Пищеводный рефлюкс: что необходимо знать практическому врачу

Пищеводный, или гастроэзофагеальный, рефлюкс – кратковременное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, которое может сопровождаться забросом желудочного содержимого в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, способствующее освобождению желудка от воздуха, проглоченного во время еды. Пищеводный рефлюкс наблюдается у всех здоровых людей, преимущественно в дневное время, после или между приемами пищи, иногда может появляться во время ночного сна.
В некоторых случаях функционирование нижнего пищеводного сфинктера нарушается, и развивается патологический рефлюкс – состояние, при котором количество и длительность пищеводных рефлюксов резко увеличивается и продолжительное воздействие содержимого желудка повреждает слизистую оболочку пищевода, что может привести к возникновению клинических симптомов, а также к патологическим изменениям пищевода, таким как эрозии, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома.
Что может стать причиной возникновения патологического пищеводного рефлюкса?

Причины
Патологический пищеводный рефлюкс наблюдается при различных заболеваниях внутренних органов (склеродермия, асцит, алкогольный гастрит, висцеральная полинейропатия, гастростаз, стеноз привратника и др.). К возникновению патологического рефлюкса могут привести вполне физиологические причины: переедание, употребление определенных продуктов питания (жирная пища, кофе, шоколад, газированные напитки и др.), физические упражнения, наклоны, особенно после еды, натуживание, упорный кашель. Нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера вследствие повышения внутрибрюшинного давления появляется при беременности. Неправильная осанка, сутулость также могут стать причиной патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Частый заброс желудочного содержимого в пищевод наблюдается у лиц с избыточной массой тела. Согласно некоторым исследованиям частота встречаемости патологического рефлюкса у лиц с избыточной массой тела и без таковой одинакова, однако осложнения рефлюксной болезни встречаются чаще у людей с повышенным весом. Прием некоторых лекарственных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, теофиллин, опиаты, бензодиазепины и др.) может оказывать расслабляющий эффект на нижний пищеводный сфинктер. Курение, злоупотребление алкоголем способствуют длительному контакту желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода и последующему развитию рефлюкс-эзофагита. Имеются наблюдения, что на возникновение патологического рефлюкса у детей оказывает влияние даже наличие курящих в доме. Часть авторов признает участие в развитии рефлюкс-эзофагита обсемененность слизистой желудка H. pylori, наличие лактазной недостаточности.
Как мы видим, возникновение патологического рефлюкса может наблюдаться при многих, в том числе и физиологических, состояниях. Независимо от причин возникновения патологического пищеводного рефлюкса нарушаются физиологические защитные механизмы, что приводит к функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, а в более тяжелых случаях – к развитию эрозивно-язвенного эзофагита, стриктурам, раку пищевода.
Эпизоды рефлюкса могут быть кратковременными и проходить самостоятельно, не оказывая повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода. Как определить, когда необходимо лечить больного и какой рефлюкс считать патологическим?

Критерии патологического рефлюкса
В норме рН пищевода близко к нейтральным значениям и составляет 6,0-7,0, тогда как в желудке этот показатель приближается к значениям 1,5-2,0. Попадание кислого содержимого желудка в пищевод и снижение показателей рН ниже 4,0 в течение 16-22 часов на протяжении суток обуславливает повреждение слизистой оболочки пищевода. Однако проведение внутрипищеводной рН-метрии не всегда доступно в клинической практике. Кроме того, у части больных достаточно длительная экспозиция кислоты в дистальном отделе пищевода не сопровождается клиническими проявлениями. А выраженные симптомы рефлюксной болезни часто не сопровождаются воспалительными изменениями в пищеводе.
С целью более точного определения патологического рефлюкса на последнем мировом конгрессе гастроэнтерологов в Монреале были проанализированы результаты исследований и систематических обзоров. Согласительной группой из более 40 экспертов из 18 стран мира был принят новый консенсус по ГЭРБ, который представляет собой 50 постулатов. Согласно этому документу патологическими считаются симптомы рефлюкса, которые причиняют беспокойство и неблагоприятно воздействуют на жизнь человека. Другими словами, патологическим считается пищеводный рефлюкс, который вызывает клинические симптомы у пациента и ухудшает качество жизни. ГЭРБ – хроническое, как правило, рецидивирующее и постепенно прогрессирующее заболевание, обусловленное наличием патологического рефлюкса. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ существует с октября 1997 г. и была принята на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале (Бельгия). Выделяют три клинические формы ГЭРБ: эндоскопически негативную (неэрозивная рефлюксная болезнь – НЭРБ); эндоскопически позитивную (эрозивная рефлюксная болезнь/эрозивный рефлюкс-эзофагит); пищевод Барретта.
Клиническая форма ГЭРБ зависит от типа гастроэзофагеального рефлюкса. До недавнего времени различали два типа рефлюкса: кислый и щелочной. Применение современных методов диагностики, в частности импедансометрии пищевода, позволило выделить следующие виды патологических пищеводных рефлюксов: кислые; слабокислые – с диапазоном рН выше 4,0, но меньше 7,0; щелочные – с рН более 8,5, которые наблюдаются крайне редко; желчные, обусловленные повышенным содержанием билирубина в рефлюксате; газовые, или воздушные, рефлюксы. При детальном обследовании пациентов с НЭРБ оказалось, что для них наиболее характерны слабокислые и газовые рефлюксы, которые не приводят к повреждению слизистой оболочки пищевода, но вызывают патологические, иногда мучительные клинические симптомы, что резко нарушает качество жизни пациентов.

Клиника
Анализ клинических симптомов при первоначальной оценке является недорогим и рациональным методом диагностики, который позволяет идентифицировать большинство больных эзофагитом и эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.
По заключению экспертов, принятому в Монреале, типичный рефлюксный синдром можно диагностировать на основании характерных симптомов без проведения диагностических исследований.
Наиболее частыми и характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация.
Изжога является основным критерием диагностики рефлюксной болезни. При отсутствии эндоскопических признаков эзофагита изжога, скорее всего, связана с гастроэзофагальным рефлюксом. Это положение подтверждают результаты мониторирования рН пищевода, при котором большинство эпизодов рефлюкса сопровождается появлением изжоги. Не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», поэтому при опросе следует дать определение этому понятию: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею». Многие пациенты описывают изжогу как чувство жжения, горения, дискомфорта, локализованные за грудиной и распространяющиеся на шею и горло. Часть пациентов определяет изжогу как кислый или даже горький привкус в задней части горла. Симптомы изжоги могут длиться несколько часов и часто обостряются после еды. Диагноз рефлюксной болезни представляется вероятным, если изжога возникает два или более раз в неделю и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента.

Другие симптомы рефлюксной болезни
Отрыжка воздухом или кислым содержимым является вторым по частоте симптомом ГЭРБ. Она наблюдается у половины больных, усиливается после еды, особенно после приема газированных напитков, алкоголя. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных, возникает, как правило, при физическом напряжении или положении тела, способствующем регургитации.
Дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу) наблюдается у 20-25% пациентов с ГЭРБ. Как правило, дисфагия при ГЭРБ имеет периодический характер; в основе данного симптома лежит гипермоторная дискинезия пищевода. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании пептической структуры пищевода – осложнении ГЭРБ.
Одинофагию (боли по ходу пищевода при глотании) отмечают 15-20% пациентов с ГЭРБ. Часто больные ГЭРБ связывают боль, появляющуюся в эпигастральной области, за грудиной, проекции мечевидного отростка, с коронарными симптомами. Более половины случаев болей в левой половине грудной клетки не связаны с поражением сердца, и причиной их является ГЭРБ. При более детальном опросе пациента можно выявить характерные признаки поражения пищевода, такие как появление боли в груди вскоре после еды, усиление ее при наклонах, длительном сидении в согнутом положении, отсутствие четкой связи с физической нагрузкой.
К другим, более редким симптомам ГЭРБ, можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка, избыточная саливация и слизеобразование, неприятный привкус во рту.

Внепищеводные проявления
В настоящее время самое пристальное внимание уделяется внепищеводным симптомам ГЭРБ, которые встречаются достаточно часто и требуют самой тщательной интерпретации врача. Весьма характерны внепищеводные проявления для неэрозивных форм ГЭРБ.
Диагностика атипичных проявлений ГЭРБ трудна, что обусловлено неспецифичностью клинических проявлений. Всем пациентам с затяжными заболеваниями бронхолегочной системы и ЛОР-органов и отсутствием эффекта от традиционного лечения с целью исключения патологии пищевода рекомендуется проводить эзофагоскопию и внутрипищеводную рН-метрию.
Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР-проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, приступы удушья, синуситы, ларингит, фарингит, осиплость голоса, дисфония.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать приступы бронхиальной астмы. Последние исследования показывают, что у большого числа астматиков наблюдается патологический пищеводный рефлюкс. Сопутствующий патологический рефлюкс утяжеляет течение бронхиальной астмы. ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет ваго-вагального рефлекса, так и за счет прямой микроаспирации рефлюксата: попадание рефлюксата в просвет бронхов провоцирует бронхоспазм. Высокие рефлюксы могут вызывать рецидивирующий аспирационный синдром. Участие кислотного рефлюкса в поддержании патогенеза бронхиальной астмы можно предполагать, если впервые приступ астмы возник у взрослого. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса позволяет сократить потребность в бронхолитических препаратах.
Патологическое воздействие соляной кислоты и пепсина, содержащегося в рефлюксате, при попадании в ротовую полость может приводить к повреждению зубной эмали, кариесу, периодонтиту.
По данным некоторых авторов, гастроэзофагеальный рефлюкс может приводить к появлению аритмий.

Обследование
Приблизительно в 60% случаев ГЭРБ диагностируется поздно. Это связано с недостаточной настороженностью врачей к этой патологии и разнообразием ее клинических проявлений.
Наблюдая больного, длительно страдающего рефлюкс-эзофагитом, необходим тщательный контроль симптомов с целью своевременного выявления осложнений ГЭРБ – стриктур пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы.

Диагностика
Рентгенологическое обследование
Этот наиболее старый методом инструментальной диагностики в настоящее время имеет ограниченное применение в диагностике ГЭРБ. Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта с барием позволяет выявить анатомические нарушения пищевода и желудка, которые могут способствовать формированию ГЭРБ, в частности грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника. Данное исследование показано при наличии дисфагии и позволяет обнаружить органические изменения, например стриктуру пищевода, язву пищевода, в единичных случаях – проявления эзофагита, ранними рентгенологическими признаками которого являются утолщение складок слизистой оболочки пищевода, неровность его контуров, нарушение моторики. Рентгенологически гастроэзофагеальный рефлюкс определяется у 10-50% больных ГЭРБ. Обычно в вертикальном положении больного рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод не обнаруживается. Недостаточность кардии и, следовательно, рефлюкс выявляют в положении больного лежа на спине, либо в вертикальном положении, но при сильном наклоне вперед.

Эндоскопия
Верхняя эндоскопия является более точным методом диагностики, чем рентгенография с барием.
Пациентам, у которых имеются атипичные или тревожные симптомы (дисфагия, снижение массы тела, признаки кровотечения), показана ранняя диагностическая эндоскопия, которая позволяет выявить различные повреждения слизистой оболочки пищевода. Следует обратить внимание на необходимость четкого описания эрозивных изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода и их оценку в соответствии с современными классификациями (Лос-анджелесской или по Савари -Миллеру). Эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода выявляются у трети жалующихся на изжогу. У большинства пациентов с ГЭРБ при эндоскопическом исследовании обнаруживается неизмененная слизистая оболочка пищевода. Однако не следует исключать рефлюксную болезнь на основании отрицательных результатов эндоскопии. При наличии эритемы, отека, контактной ранимости следует диагностировать эндоскопически негативную форму рефлюксной болезни.
Помимо язв и эрозий пищевода, при эндоскопическом исследовании может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, что косвенно свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.
Говоря об эндоскопической диагностике, следует сказать, что это оптимальный метод для выявления пищевода Барретта.
Эндоскопическое исследование также позволяет при необходимости произвести забор биоптатов для морфологического исследования.
Широкое внедрение хромоэндоскопии (окрашивание слизистой оболочки пищевода во время эндоскопии специальными красителями) позволяет выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода, а также повысить точность взятия биопсийного материала.

Гистологическое исследование
Целью гистологического исследования является обнаружение метаплазии плоского эпителия пищевода. Наличие цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка не увеличивает риск развития аденокарциномы. Если выявляется специализированный тонкокишечный цилиндрический эпителий, риск злокачественного новообразования становится очень высоким.
Биопсия слизистой оболочки пищевода не играет роли в рутинной диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни. Однако, по данным исследований последних лет, с помощью электронной микроскопии выявлены характерные гистологические изменения при НЭРБ. Оказалось, что длительное воздействие кислотно-пептического рефлюксата на слизистую оболочку пищевода приводит к разрушению межклеточных контактов в эпителии пищевода. Агрессивное желудочное содержимое, проникая к рецепторам, находящимся под многослойным плоским эпителием, может возбуждать их, что проявляется изжогой или другой клинической симптоматикой.

Многочасовая рН-метрия пищевода
При эндоскопически негативной ГЭРБ основным инструментальным методом, позволяющим подтвердить диагноз, является суточное мониторирование внутрипищеводного рН.
Метод позволяет установить количество и продолжительность рефлюксов, оценить их характер (кислый, щелочной), установить их связь с различными факторами и субъективными ощущениями, индивидуально подобрать препарат и его дозу, а главное – контролировать эффективность медикаментозной терапии.
О наличии патологического рефлюкса говорят в тех случаях, когда общая продолжительность снижения пищеводного рН менее 4,0 превышает 1 час в сутки или общее число гастроэзофагеальных рефлюксов превышает 50. Увеличение числа рефлюксов более 5/мин позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Оценка связи симптомов с эпизодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН (больной нажимает специальную кнопку на аппарате при появлении изжоги), повышает чувствительность этого исследования. Информативность метода увеличивается, если во время процедуры пациент ведет тщательные записи субъективных ощущений. Однако не следует забывать, что у части больных с типичными признаками рефлюкс-эзофагита и пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью величина внутрипищеводного рН остается нормальной.

Тест с ингибиторами протонной помпы
С диагностической целью может быть проведен пробный курс лечения блокаторами протонного насоса, которые по симптоматической эффективности превосходят другие антисекреторные средства. Для проведения теста рекомендуется использовать оригинальные препараты, так как от качества медикамента зависит интерпретация результатов теста. Наиболее информативными считают результаты применения ингибиторов протонного насоса в высокой дозе (например, рабепразол 20 мг, омепразол 40 мг два раза в сутки). Для оценки результатов теста достаточно 4-5 дней. Однако примерно у половины пациентов с функциональной изжогой тест с ИПП дает негативный результат; в таких случаях возможно увеличение суточной дозы ИПП вдвое.
Тест с ИПП обладает высокой чувствительностью, хотя его специфичность в диагностике ГЭРБ невысока.

Манометрия пищевода
Эзофагоманометрия – измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов. Внутрипищеводная манометрия позволяет оценить показатели двигательной активности пищевода и функции его сфинктеров, может дать ценные сведения о понижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода, увеличения количества транзиторных расслаблений кардиального сфинктера.
Использование манометрии пищевода в клинической практике ограничено. Это связано с вариабельностью давления в нижнем пищеводном сфинктере при ГЭРБ. По данным В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина, давление в НПС в 43% случаев остается нормальным, в 35% – повышено, в 22% – понижено. То же самое касается моторики пищевода. При ГЭРБ она может быть нормальной, может выявляться как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезия пищевода.

Импедансометрия пищевода
Применение технологии мультиканальной внутриполостной импедансметрии пищевода позволяет фиксировать любые рефлюксы из желудка в пищевод независимо от рН.

Лечение
На сегодняшний день основным документом, регламентирующим ведение пациентов с ГЭРБ, в большинстве стран остаются Генвальские рекомендации, принятые группой экспертов в 1997 г. и опубликованные в журнале Gut в1999 г.
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, требующее длительной, а иногда и пожизненной терапии для достижения высокого качества жизни пациентов и профилактики осложнений. Своевременное лечение ГЭРБ необходимо проводить в связи с возможным прогрессированием болезни, появлением таких осложнений, как стриктуры, кровотечения, и риском развития аденокарциномы.

Каковы цели терапии ГЭРБ?
Прежде всего – устранение симптомов и улучшение качества жизни пациентов; достижение эпителизации эрозий способствует профилактике рецидивов и осложнений.
Лечение ГЭРБ направлено на сокращение длительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода, что достигается снижением агрессивности рефлюксата и повышением замыкательной способности нижнего пищеводного сфинктера.

Изменение образа жизни
Снижения вероятности заброса желудочного содержимого в пищевод и тем самым уменьшения частоты и продолжительности рефлюкса можно достигнуть соблюдением некоторых простых принципов. Рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати. Лицам, склонным к возникновению патологического рефлюкса, необходимо избегать горизонтального положения в течение двух часов после еды. Рекомендуется ужинать, по крайней мере, за два часа до сна. Целесообразно снизить свой вес, не носить тесную одежду, тугие пояса, корсеты.
Больным с патологическим рефлюксом желательно соблюдение диеты с ограничением жирной пищи, продуктов, раздражающих слизистую оболочку пищевода (сок цитрусовых, томатов, перец, уксус, пряности), кофе, шоколада, газированных напитков, алкоголя.
Следует отказаться от курения. Не употреблять лекарственные средства, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер (нитраты, антагонисты кальция и др. ).
Справедливо отметить, что выполнение этих рекомендаций имеет весьма ограниченный эффект в контроле над симптомами ГЭРБ и может быть расценено, как дополнительные к медикаментозной терапии мероприятия.

Медикаментозное лечение
В настоящее время для лечения ГЭРБ применяется «поэтапно снижающееся» лечение (step down treatment). В качестве инициальной терапии любой формы ГЭРБ рекомендуется использовать ИПП сначала в двойной дозе, затем в стандартной и наконец – в половинной дозе. Это положение – один из выводов итогового доклада конференции экспертов в Генвале. Такая тактика позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики, положительной динамики эндоскопических изменений пищевода, способствует сокращению времени и затрат на лечебный курс.
Почему в терапии ГЭРБ неообходимы антисекреторные препараты? Целый ряд метаанализов показал взаимосвязь между значениями внутрипищеводного рН и заживлением эрозий. Для эпителизации эрозий пищевода целевым значением является рН больше 4,0. На основании обобщенных данных сделан вывод о том, что заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддерживать показатели интрагастрального рН выше 4,0 не менее 16- 22 часов в сутки, (так называемое «правило Белла»). Ингибиторы протонного насоса оказывают наиболее мощный подавляющий эффект на желудочную секрецию, что препятствует закислению пищевода.
По современным представлениям блокаторы протонного насоса играют ведущую роль в лечении ГЭРБ, а схема их назначения стала определяться формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Барретта).
При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах. Основной курс лечения составляет 4 недели. На лечение отвечают 50% пациентов, это на 10-30% меньше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом. Низкая эффективность лечения в данной группе больных обусловлена особенностями патофизиологии НЭРБ.
Сейчас проводятся многоцентровые контролируемые исследования по изучению эффективности более высоких доз ингибиторов протонного насоса для терапии пациентов с НЭРБ.
При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных или стандартных дозах. Основной курс лечения продолжается 8 недель, при наличии единичных небольших эрозий длительность терапии может быть уменьшена до 4 недель. После достижения заживления эрозий больные также переводятся на поддерживающий режим лечения, лучше всего – ежедневный прием стандартных доз омепразола 20 мг или половинных доз рабепразола 10 мг в сутки или терапию по требованию. ИПП следует принимать за 30 мин до еды, более эффективным оказался двукратный прием препарата в сутки.

Лечение по требованию
У большинства пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, наблюдается ее хроническое рецидивирующее течение. Больные, у которых симптоматика не сопровождается развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов по мере необходимости или терапии по требованию при возникновении симптоматики. Для лиц с наличием эрозивных изменений в пищеводе после успешной их эпителизации риск развития рецидива в течение года составляет 80-90%. Поэтому для такой категории больных более целесообразна постоянная терапия ингибиторами протонного насоса в половинных дозах. На сегодняшний день эффективность такого лечения продолжает изучаться, идет поиск оптимальных режимов терапии. Решение о длительном поддерживающем лечении должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, безопасности терапии и ее стоимости. Ежедневный прием препаратов группы ИПП обеспечивает наилучший долгосрочный контроль симптомов эзофагита.

Прокинетики
Прокинетики – группа препаратов, повышающих давление в нижнем пищеводном сфинктере. Они улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.
Ранее прокинетики назначались в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ), оказываясь эффективными у 70-80% больных. Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонного насоса. По-видимому, роль прокинетиков в лечении ГЭРБ еще будет определена в плацебо конролируемых исследованиях.
В настоящее время усиленно изучается эффективность в лечении ГЭРБ нового прокинетика – селективного агониста 5-НТ4-рецепторов тегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника.

Место Н₂-блокаторов
Сегодня применение Н₂-блокаторов в лечение ГЭРБ ограничено. Есть данные об эффективности совместного использования ИПП с блокаторами Н₂-рецепторов у больных с ночным кислотным «прорывом». Феномен ночного кислотного «прорыва» наблюдается у лиц с тяжелыми повреждениями пищевода – эзофагитом, стриктурой и аденокарциномой. Для данной группы пациентов крайне важно подавление желудочной секреции на протяжении всего периода лечения. Данные большинства исследований, посвященных лечению пациентов с ночным кислотным «прорывом», свидетельствуют об адекватном контроле симптомов и улучшении качества жизни пациентов при добавлении Н₂-блокатора к вечернему приему ИПП. Всем пациентам с ночной симптоматикой ГЭРБ следует рекомендовать прием Н₂-блокаторов за 30 минут до ужина, что обеспечивает максимальный ингибирующий эффект на желудочную секрецию.

Желчный рефлюкс
При наличии у пациента желчного рефлюкса стандартная терапия ГЭРБ малоэффективна. Хотя изолированный желчный рефлюкс при ГЭРБ наблюдается достаточно редко, его наличие резко утяжеляет течение ГЭРБ и снижает эффективность антисекреторной терапии. Какова тактика ведения пациентов с наличием щелочного рефлюкса? По данным немногочисленных неконтролируемых исследований, применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует уменьшению клинических симптомов ГЭРБ у пациентов с наличием билиарного рефлюкса, снижает суточную потребность антацидных препаратов. Такому клиническому эффекту есть патогенетическое обоснование. Урсодезоксихолевая кислота снижает агрессивность желчного рефлюксата и тем самым уменьшает его повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода.

Хирургия ГЭРБ
Хирургические методы лечения с целью предотвращения патологического рефлюкса могут рассматриваться в случае низкой эффективности лекарственной терапии. Основной целью антирефлюксной хирургии является восстановление структуры и функции нижнего пищеводного сфинктера. Совершенствование техники лапароскопической хирургии позволило сократить травматичность операций и расширить возможности хирургического лечения. Существуют различные методики оперативного лечения ГЭРБ, но сущность их заключается в восстановлении природного барьера между желудком и пищеводом.
Показанием к хирургическому лечению также являются осложнения ГЭРБ: повторные кровотечения из язв пищевода, пептические стриктуры пищевода, пищевод Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Хирургический метод лечения является целесообразным при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой, частых аспирационных пневмониях. Оперативное лечение считается оптимальным у молодых пациентов с ГЭРБ.
Отдаленные результаты хирургического лечения сопоставимы с таковыми при терапии блокаторами протонного насоса. Хирургия может быть разумной альтернативой лекарственной терапии ГЭРБ.

Заключение
Таким образом, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется неспецифическими клиническими проявлениями, диагностируется плохо или недостаточно своевременно. Ранняя диагностика и эффективное лечение ГЭРБ необходимо для предупреждения осложнений и профилактики рака пищевода. Основным патогенетическим механизмом в развитии патологического рефлюкса считается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода. С учетом роли кислотного фактора в возникновении симтомов ГЭРБ основным напрвлением в лечении является подавление желудочной секреции, что позволяет добиться адекватного контроля симптомов у большинства больных и предотвратить осложнения ГЭРБ.