27 березня, 2015
Дивертикулярная болезнь кишечника: современный взгляд на проблему
| тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
Дивертикулез кишечника по праву относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания,
то есть малошлаковая рафинированная пища.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) имеет широкое распространение и в общей популяции встречается в 3-5% случаев, хотя истинную частоту заболевания определить невозможно. Многие больные ДБТК за медицинской помощью не обращаются, не обследуются, поскольку клинические симптомы наблюдаются лишь у 20%.
Распространенность ДБТК среди населения не одинакова, ее частота увеличивается с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет – уже в 10%, старше 60 лет – 30%, 80 лет и старше – 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Для широкого круга врачей ДБТК остается малоизвестной патологией, поэтому различные заболевания толстой кишки, сопровождаемые нарушениями ее моторной и эвакуаторной функций, зачастую рассматриваются как проявления синдрома раздраженного кишечника или так называемого неинфекционного колита.
Осведомленность врачей в отношении данного заболевания особенно необходима в условиях старения населения страны, изменения характера питания и соответствующего увеличения распространенности дивертикулеза кишечника.
Своевременная диагностика ДБТК, грамотно проводимые профилактические мероприятия позволяют избежать развития грозных осложнений, свойственных этой патологии.
Этиология, патогенез, классификация
Под дивертикулом понимают врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа. Наиболее частой локализацией дивертикулов является толстая кишка.
По механизму развития дивертикулы толстой кишки подразделяют на пульсионные (образуются в связи с повышением давления в полости толстой кишки) и тракционные (образуются спайкой, оттягивающей стенку полого органа).
По гистологическому строению стенки дивертикула различают истинные (образованы за счет всех слоев стенки кишки) и ложные, или псевдодивертикулы (выпячивания только слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи дивертикул покрыт серозной оболочной и фиброзной тканью).
Подразделение дивертикулов на истинные и ложные достаточно условно: при длительном существовании дивертикула мышечные элементы в области его дна могут атрофироваться, присоединение воспаления усугубляет этот процесс, и стенки дивертикула могут быть представлены рубцовой тканью.
В свою очередь, ложные дивертикулы могут быть полными (выпячивание слизистого слоя происходит через всю стенку толстой кишки) и неполными (выпячивания не выходят за пределы мышечного слоя).
Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Они могут быть самой разнообразной формы (шаровидной, цилиндрической, овальной, грушевидной, мешковидной и т. п.), величины (от едва заметных выпячиваний до образований длиной 6-14 см и диаметром 2-5 см), с широким или узким входным отверстием. Малая ширина входного отверстия значительно затрудняет эвакуацию попавшего в полость дивертикула содержимого, что способствует образованию в нем каловых камней и развитию воспалительного процесса.
Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Хотя механизм их развития до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике, слабости кишечной стенки.
Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений. Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.
Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.
Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).
Увеличение распространенности ДБТК у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.
Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления:
– запоры;
– метеоризм;
– ожирение;
– аномалии мышечной оболочки толстой кишки;
– стеноз толстой кишки;
– воспалительные процессы в кишечнике;
– изменения в нервной системе кишечника;
– грыжи;
– авитаминоз;
– кишечные «спазмогены» эндогенного происхождения (желчные кислоты);
– генетические факторы и др.
Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.
Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани.
У обследованных лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.
В развитии ДБТК принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.
Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данло, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание ДБТК с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).
Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя; снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.
Осложнения
Клинически различают неосложненную и осложненную ДБТК. Неосложненная форма ДБТК встречается у 75-80% больных, при этом у 14% заболевших она протекает бессимптомно. Клинические проявления неосложненной ДБТК неспецифичны. Чаще всего такие больные испытывают схваткообразные боли, преимущественно в левой нижней части живота, отмечают вздутия живота, запоры или чередование запоров с поносами. Указанные жалобы обусловлены нарушениями моторики толстой кишки, гиперсегментацией кишки и наличием дивертикулов.
Застой в полости дивертикула содержимого, богатого микробами, способствует развитию в его стенке воспалительного процесса – дивертикулита. В таком случае речь идет об осложненной ДБТК. Дивертикулит – наиболее частое осложнение этого заболевания – встречается у 10-25% пациентов с дивертикулами толстой кишки.
Осложнения ДБТК чаще возникают у пожилых пациентов, у лиц со сниженным иммунитетом, а также принимающих иммуносупрессивную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды.
Осложнения ДБТК проявляются:
– дивертикулитами;
– перидивертикулитами;
– периколитическими абсцессами;
– перфорацией дивертикула;
– перитонитом;
– свищами;
– кишечной непроходимостью;
– стриктурами толстой кишки;
– кровотечениями.
Дивертикулит проявляется внезапными приступами болей в животе и нарушением стула. Начало острого дивертикулита характеризуется четко локализованными болями и болезненностью при пальпации живота, обычно в левом нижнем его квадранте. Кроме острых болей в животе, диспепсических явлений, нарушений функций кишечника, у больных повышается температура, отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Однако поскольку дивертикулы, а соответственно и дивертикулит, могут возникать в любом отделе толстой кишки, клинические проявления могут симулировать различные заболевания органов брюшной полости (язвенную болезнь, острый холецистит, острый аппендицит и др.).
У больных дивертикулитом сигмовидной кишки могут отмечаться многократная дефекация, тенезмы, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после стула. Возможна патологическая примесь к калу (слизь, кровь, реже гной). Если воспаление с толстой кишки распространяется на мочевой пузырь или образуются спайки с ним, то у больных наблюдаются дизурические явления.
Довольно часто дивертикулит протекает без заметного нарушения трудоспособности. Больные отмечают лишь эпизодические боли в животе, нарушение стула, вздутие кишечника. В ряде случаев обострение хронического дивертикулита может сопровождаться общей слабостью, тошнотой и рвотой, снижением аппетита и массы тела.
У части пациентов дивертикулит протекает с довольно выраженными и постоянными болями в животе, нарушениями стула (упорные запоры или поносы), в кале появляется примесь слизи и крови. Временами повышается температура до субфебрильных цифр. Выражена болезненность при пальпации пораженного участка толстой кишки.
Более частым клиническим вариантом является описанный выше дивертикулит, протекающий по типу абдоминального криза, для которого характерно внезапное начало заболевания, нарастание симптомов, повышение температуры, возможен озноб. Локальная боль становится распространенной, могут появиться симптомы раздражения брюшины, при пальпации живота может определяться инфильтрат. При обратном развитии воспалительного процесса клинические проявления постепенно стихают, но в последующем могут рецидивировать.
Тяжелые осложнения воспалительного характера часто развиваются у лиц пожилого возраста, страдающих ожирением и артериальной гипертензией.
В гастроэнтерологическое отделение, как правило, госпитализируют пациентов с клинически манифестной неосложненной ДБТК и легким течением острого или хронического рецидивирующего дивертикулита. В остальных случаях осложненной ДБТК больных направляют в хирургическое отделение.
Под легким течением острого или хронического рецидивирующего дивертикулита понимают отсутствие у больных признаков интоксикации. Пациенты в состоянии принимать пищу и жидкость естественным путем, нет рвоты, боли в животе четко локализованы, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
Отдельные формы ДБТК
Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует выделять особые формы ДБТК:
– дивертикулез правых отделов толстой кишки;
– ДБТК у лиц со сниженным иммунитетом;
– подострый дивертикулит;
– «тлеющий» дивертикулит;
– дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки.
Дивертикулы правых отделов толстой кишки у европейцев встречаются редко, они более характерны для жителей азиатских стран и, как правило, обнаруживаются у пациентов в возрасте 25-50 лет. Эти дивертикулы чаще бывают истинными, отличаются большей склонностью к кровотечениям, хотя дивертикулы слепой кишки чаще осложняются дивертикулитом, что может вызывать значительные дифференциально-диагностические сложности.
ДБТК у больных со сниженным иммунитетом (у лиц, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями, сахарных диабетом, почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические препараты и иммуносупрессивную терапию, в том числе кортикостероиды) характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, склонностью к осложненному течению заболевания (прежде всего перфорациям).
Возникающие у таких пациентов осложнения определяют частую необходимость хирургического лечения и высокую послеоперационную летальность. Следует отметить, что кортикостероидные гормоны и НПВП могут вызывать обострения дивертикулита. Полагают, что эти препараты маскируют обычные симптомы дивертикулита на ранних стадиях, поэтому правильный диагноз устанавливают довольно поздно – уже при развитии осложнений.
Термином «подострый дивертикулит» рекомендуют обозначать формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибактериальная терапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов. У больных сохраняются боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.
«Тлеющим» дивертикулитом предложено обозначать такие формы заболевания, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, на протяжении 6-12 мес отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника.
Дивертикулит, рецидивирующий после резекции толстой кишки по поводу ДБТК, встречается у 1-10% больных, перенесших данную операцию.
Специалисты, занимающиеся проблемой ДБТК, настаивают на необходимости динамического наблюдения за всеми больными, перенесшими первый эпизод острого дивертикулита.
Сделана попытка разработать прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления. Установлено, что риск рецидива дивертикулита высокий, если:
– первый эпизод острого дивертикулита возник в возрасте до 60 лет;
– имеются интенсивные боли в левой подвздошной области при возникновении первого эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки;
– при первом осмотре пациента определяются воспалительные изменения кишки;
– температура тела выше 38,0 °С;
– обнаруживаемые при ирригоскопии дивертикулы ограничены левыми отделами ободочной кишки;
– имеются рентгенологические признаки стойкого повышения тонуса в левых отделах кишки, которые сохраняются даже в условиях медикаментозной гипотонии;
– обнаруживаются признаки ранее перенесенного воспалительного процесса (фиксация дивертикулов между собой, а также сигмовидной ободочной кишки в окружающих тканях в сочетании с деформацией ее контура).
Диагностика
Диагностика ДБТК включает анализ клинических проявлений заболевания, анамнеза, данных объективного обследования больного.
Обращают внимание на возраст пациента, европейское (поражаются чаще левые отделы ободочной кишки) или азиатское (преимущественно поражаются правые отделы) происхождение, отмечают наличие лихорадки и лейкоцитоза, выясняют, получал ли больной кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию.
Диагностику необходимо начинать с обзорной рентгенографии органов брюшной полости для исключения перфорации дивертикула. Методом выбора при неосложненной ДБТК является ирригоскопия: дивертикулы выявляются в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки. При дивертикулите барий длительно задерживается в просвете дивертикула, отмечается его деформация и неровность контура, стенозирование перешейка, стойкий мышечный спазм с гиперсегментацией соответствующего участка толстой кишки и сужение просвета. Задержка контрастной массы в дивертикулах от 2 до 10-15 дней и более – характерный признак дивертикулита.
Эндоскопическая картина при остром дивертикулите представлена гиперемией и отеком слизистой оболочки кишки в области дивертикула, в кишке может обнаруживаться гной. Исследование следует проводить осторожно, с минимальной инсуфляцией воздуха во избежание повреждения стенки дивертикула.
В диагностике дивертикулита особенно эффективна контрастная компьютерная томография. Диагностические критерии дивертикулита:
– локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм);
– воспаление околокишечной жировой клетчатки;
– наличие околокишечного абсцесса.
Ультразвуковое сканирование (при достаточной квалификации исследователя) позволяет установить при дивертикулите:
– утолщение стенки кишки;
– воспаление околокишечной жировой клетчатки;
– внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования;
– внутристеночные свищи.
При осложненных формах ДБТК дифференциальный диагноз представляет трудности.
У пожилых пациентов следует предусмотреть исключение ишемического колита, рака толстой кишки, кишечной непроходимости, пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нефролитиаза/уросепсиса, острого холецистита.
У пациентов молодого и среднего возраста исключают острый сальпингит (у женщин), острый аппендицит, уросепсис, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), пенетрирующую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, ангиодисплазию (при кровотечении).
При наличии свищей (коловезикальных, коловагинальных) необходимо исключить болезнь Крона, предшествующую лучевую терапию органов малого таза, предшествующие гинекологические операции, абсцессы малого таза.
При выявлении стриктур толстой кишки прежде всего проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Отличие стриктур, развившихся вследствие дивертикулита:
– наличие дивертикулов в области толстой кишки;
– стриктуры при дивертикулите длиннее (3-6 см в длину), отличаются более плавными контурами (при раковой стриктуре резкие границы с обеих сторон, протяженность до 3 см; при болезни Крона протяженность стриктуры – 6-10 см; стриктура в области селезеночного изгиба чаще обусловлена ишемическим колитом).
Лечение
Лечение больных ДБТК требует дифференцированного подхода.
Пациенты с неосложненным дивертикулезом толстой кишки, протекающим бессимптомно, не нуждаются в медикаментозном лечении. Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки. Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы). Не следует рекомендовать пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах.
Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.). С симптоматической целью назначают спазмолитики (мебеверин), средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты), устраняющие метеоризм (пеногасители, симетикон), нормализующие микрофлору толстой кишки (пре- и пробиотики). При упорных запорах рекомендуют лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулозу; при поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах – лоперамид (осторожно у пожилых лиц).
Больным острым или рецидивирующим дивертикулитом в легкой форме рекомендуют жидкую пищу (компоты из сухофруктов, кисели, чай, отвары лечебных трав, протертые супы). Для снятия воспаления назначают перорально сульфаниламидные препараты и антибиотики (триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с метронидазолом, клиндамицин, цефалексин в общепринятой дозировке на протяжении 7-10 дней), оказывающие воздействие на аэробные и анаэробные грамотрицательные микроорганизмы.
В последнее время в литературе появились единичные сообщения о целесообразности использования месалазина в лечении неосложненного дивертикулита в виде монотерапии или в комбинации с антибиотиками. Положительный терапевтический эффект месалазина при данной патологии объясняют не только присущим этому препарату противовоспалительным действием, но и способностью сдерживать реактивные кислородные метаболиты, с которыми взаимодействуют кишечные бактерии, что приводит к изменению их жизнедеятельности и обеспечивает восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки.
Собственное исследование
Известно, что аминосалицилаты подавляют ключевые ферменты синтеза простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана, а также различных провоспалительных цитокинов, что способствует устранению воспалительных изменений в области дивертикулов.
Указанные свойства аминосалицилатов послужили основанием для использования нами месалазина в комплексном лечении больных ДБТК, клинически манифестной и осложненной дивертикулитом легкой степени тяжести.
Из 52 больных, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом «хронический колит, стадия обострения», у 19 (36%) при проведении ирригоскопии и колоноскопии была выявлена ДБТК (множественные дивертикулы определялись в сигмовидной и нисходящий толстой кишке). У 9 больных она осложнилась дивертикулитом легкого течения, что подтверждалось характерными рентгенологическими и эндоскопическими признаками, изменениями клинических анализов крови. У 5 больных отмечался непостоянный субфебрилитет.
ДБТК у наших пациентов проявлялась болевым синдромом с преимущественной локализацией болей в левой подвздошной области, возле пупка, выраженным метеоризмом, упорными запорами, больные длительное время пользовались слабительными средствами, очистительными клизмами.
Назначенное при дивертикулите лечение включало месалазин в дозе 1,0 г 2 раза в сутки, бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день, мебеверин по 1 капсуле 2 раза в день, фестал – 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды (при отсутствии противопоказаний).
Больные манифестной формой ДБТК без признаков дивертикулита получали те же препараты, но доза месалазина составляла 0,5 г 2 раза в сутки.
Продолжительность курсового лечения у больных дивертикулитом составила 4 нед, у пациентов с неосложненной манифестной ДБТК – 2-3 нед.
Проводимая терапия оказалась эффективной практически у всех пациентов, лишь у двух больных сохранялись запоры.
В течение последующего годичного наблюдения за больными, получившими комплексное лечение с включением месализина, 88% пациентов жалоб не предъявляли. По-видимому, препарат способствует устранению симптомов и помогает предотвращению рецидивов заболевания.
Известно, что у больных, получающих антибактериальные препараты по поводу острого дивертикулита, в 22-30% случаев возникают рецидивы. По мнению некоторых исследователей, месалазин в сочетании с пробиотиками в будущем может стать терапией первого выбора при неосложненных атаках острого дивертикулита легкой и средней тяжести, а также может быть использован для предупреждения его симптоматических осложнений. Полученные результаты требуют дальнейшего подтверждения на большем клиническом материале.
ДБТК в последнее десятилетие стали диагностировать значительно чаще, поэтому врачам всех специальностей следует помнить о возможности развития данного заболевания во всех возрастных группах.