27 березня, 2015
Неінвазивний кандидоз як ускладнення правобічної геміколектомії: можливі шляхи корекції
| тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
Правобічна геміколектомія – найпоширеніший тип оперативного втручання в хірургії ободової кишки, що становить 17-34% від загальної кількості операцій [1, 2, 16, 19]. Правобічна геміколектомія виконується при доброякісних та злоякісних пухлинах, травматичних і вогнепальних пошкодженнях, дивертикуліті, хворобі Крона та інших запально-дистрофічних захворюваннях, що не підлягають консервативній терапії [17, 20, 23, 24, 26].
За повідомленнями різних клінік світу найбільша частка оперативних втручань на ободовій кишці виконується з приводу новоутворень, що набуває особливої актуальності через постійне зростання захворюваності на злоякісні новоутворення в усьому світі внаслідок збільшення чисельності та старіння населення планети [17]. Так, за даними і прогнозами Міжнародного агентства з вивчення раку (Ліон, Франція), у 2020 р. число нових випадків раку сягне 16 млн, що на 6 млн більше порівняно з 2000 р. [30, 31].
Рак ободової кишки в Україні посідає третє місце в структурі загальної онкологічної захворюваності, а щорічний приріст становить близько 4% [21]. Розповсюдженість цієї патології становить 36 випадків на 100 тис. населення, до того ж спостерігається стала тенденція до збільшення кількості пухлин товстої кишки. Так, за останні 30 років захворюваність зросла майже в 4 рази. Щороку в нашій країні діагностується близько 15 тис. нових випадків раку товстої кишки і виконується значна кількість оперативних втручань, пов’язаних із лікуванням цього захворювання [18].
На етапі діагностичного пошуку та лікування хворих із пухлинами правої половини товстої кишки основним завданням хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів є проведення радикального лікування (хірургічне втручання, хіміо- та променева терапія), забезпечення мінімальної кількості післяопераційних ускладнень і швидке одужання хворих.
У подальшому хворі залишаються під наглядом лікарів-онкологів поліклінік для диспансерного спостереження, спрямованого на раннє виявлення можливого рецидиву захворювання. В стратегічному плані успішність проведеного лікування оцінюється за показниками 3-, 5- і 10-річного виживання.
На жаль, сьогодні хворі, у яких після радикального лікування колоректального раку виникають труднощі з перетравлюванням їжі, часто залишаються наодинці зі своїми проблемами.
З іншого боку, постановка діагнозу «рак» несе для хворого певну безнадію і приреченість, тому проблеми із порушенням травлення у таких пацієнтів відходять на другий план, що також зумовлює незначну кількість звертань цієї категорії пацієнтів до лікарів із приводу проблем шлунково-кишкового тракту.
Розглядаючи можливі механізми розвитку порушень травлення після проведення геміколектомії, слід згадати основні фізіологічні функції товстої кишки, що реалізуються у симбіозі з сапрофітною мікрофлорою кишечнику: бар’єрна, всмоктування води, мікроелементів і жовчних кислот, виділення токсичних речовин; у просвіті кишки відбувається синтез вітамінів і вітаміноподібних речовин, формування калових мас [4, 10, 13, 27, 32, 33].
Унікальність товстої кишки полягає у її бар’єрній функції між тонкою кишкою (де відбуваються основні процеси травлення та всмоктування їжі) і зовнішнім середовищем. Провідну роль у цьому процесі відіграє ілеоцекальний клапан (баугінієва заслінка) [3, 6, 12, 20, 34]. Товста кишка – один із найбільш заселених мікроорганізмами орган людини. Так, в 1 г вмісту сліпої кишки міститься 2 млрд мікробних клітин (представники 17 сімейств, 45 родів, понад 500 видів), тоді як у тонкій кишці кількість бактерій становить не більше
103 – 105 мікробних клітин в 1 мл вмісту. Отже, порушення анатомічної будови ілеоцекального клапана або його втрата внаслідок правобічної геміколектомії неминуче призводитиме до інвазії у тонку кишку мікрооорганізмів, які у звичайних умовах живуть лише у товстій кишці. Наслідком такого переселення буде порушення процесів травлення [6].
У той же час наявність пухлини, проведення хіміо- та променевої терапії призводять до пригнічення імунітету хворих, а також надмірного росту сапрофітної флори товстої кишки, що також сприятиме інвазії більш агресивної умовно-патогенної флори. Крім того, створюються умови для надмірного росту грибів роду Candida [22].
Мета роботи
Вивчення шляхом анкетування основних скарг, пов’язаних із порушенням травлення у хворих після правобічної геміколектомії, а також стану мікрофлори товстої кишки у таких пацієнтів.
Матеріали та методи
Нами проведено анкетування 107 хворих після правобічної геміколектомії, прооперованих протягом січня 1997 – грудня 2003 рр. Термін проведення опитування від моменту операції становив не менше 12 міс, щоб пацієнти могли оцінити свій стан, не пов’язуючи його можливе погіршання безпосередньо з оперативним втручанням.
Анкета складалась із двох згрупованих блоків запитань, кожен з яких містив 5 запитань.
Перший блок запитань стосувався проблем оцінки самопочуття хворих, з’ясування можливої їх працездатності, оцінки динаміки маси тіла, що є об’єктивним критерієм визначення самопочуття хворих і вивчення частоти звернень за медичною допомогою. Крім того, цей блок включав пряме запитання відносно оцінки хворими якості свого життя після операції.
Другий блок запитань мав на меті оцінити роботу шлунково-кишкового тракту після правобічної геміколектомії, а саме: перетравлювання їжі, наявність болю та метеоризму, діарейних розладів або закрепів.
До кожного запитання нами були розроблені варіанти відповідей, які полегшували завдання хворого, а також дали змогу провести статистичну обробку отриманої інформації. Пацієнти відповідали на запитання, підкреслюючи правильну, на їх думку, відповідь в анкеті.
З дослідження виключалися хворі після радикальної правобічної геміколектомії, яким додатково проводилася хіміо- або променева терапія.
Середній вік пацієнтів становив 59±1,1 року (від 31 до 79 років); 53 (49,5%) – чоловіків, 54 (50,5%) – жінок.
З метою вивчення причин порушення функції травлення у хворих після правобічної геміколектомії із 107 пацієнтів ми відібрали 46 хворих, які в цілому оцінили свій стан як незадовільний, а якість життя – як низьку. Таким пацієнтам було виконано фіброколоноскопію для виключення рецидиву захворювання та інвазивного кандидозу, а також дослідження якісного та кількісного складу мікрофлори товстої кишки шляхом виконання посіву калу на дисбактеріоз.
Середній вік хворих, яким проводилася фіброколоноскопія та посів калу на дисбактеріоз, становив 58±1,7 року (від 39 до 77 років). Чоловіків серед них було 23 (50%), жінок – 23 (50%). Таким чином, група, в якій проводився більш детальний аналіз порушень травлення, за віком, обсягом оперативного втручання та співвідношенням чоловіки/жінки була зіставна з основною групою.
Для оцінки кількісного показника бактеріального складу фекалій ми використовували визначення кількості колонієутворювальних одиниць бактерій в 1 г фекалій (КУО/г). Для визначення ступеня важкості дисбактеріозу в прооперованих хворих ми враховували результати клінічного обстеження пацієнтів і аналіз посіву калу на дисбактеріоз згідно з класифікацією І.Б. Куваєвої та К.С. Ладодо (1991), яка, за даними О.Я. Бабака, А.П. Гребенева, В.М. Бондаренко, є найзручнішою для використання, оскільки має чіткі клінічні та бактеріологічні критерії визначення ступеня тяжкості захворювання [5, 8, 9]. Стан мікрофлори товстої кишки визначали в бактеріологічній лабораторії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова.
Результати
Проаналізувавши відповіді на запитання першого блоку анкети, що стосувалися якості життя хворих, ми отримали такі дані.
Із 107 опитаних пацієнтів лише 22 (20,7%) оцінили своє самопочуття як добре, 46 (49,8%) – задовільне, 39 (36,5%) – незадовільне. Позитивну відповідь про збереження працездатності дали 45 (42,1%) хворих, тоді як 62 (64,9%) повідомили про повну або часткову її втрату. Про зменшення маси тіла повідомили 40 (37,4%) хворих. Крім того, ми звернули увагу на той факт, що після правобічної геміколектомії у 42 (39,3%) пацієнтів збільшилася частота відвідування лікарів через погіршання стану здоров’я. У цілому погіршання якості життя відзначили 49 (45,8%) хворих.
Аналізуючи відповіді на запитання другого блоку анкети, ми хотіли з’ясувати, чи існують порушення травлення після радикальної правобічної геміколектомії. Так, наявність болю в животі відзначили 22 (20,6%) хворих, на метеоризм скаржилися 38 (35,5%) пацієнтів, відчуття бурчання і переливання в кишечнику – 46 (42,9%), діарейні розлади – 45 (42,1%), домішки неперетравленої їжі в калі – 17 (15,9%), слиз у калі – 26 (24,3%).
Під час проведення колоноскопії у 46 хворих, які оцінили свій стан як незадовільний, нами не встановлено рецидивів пухлин та інвазивного кандидозу товстої кишки.
Провівши аналіз посівів калу на дисбактеріоз згідно з класифікацією І.Б. Куваєвої та К.С. Ладодо, було встановлено, що після правобічної геміколектомії у хворих виникають глибокі порушення стану мікрофлори товстої кишки. У всіх пацієнтів цієї групи було діагностовано дисбактеріоз: у 3 (6,5%) хворих – ІІ ступеня, у 43 (93,5%) – ІІІ ступеня.
Встановлено, що для таких хворих характерне збільшення кількості КУО/г відносно норми гемолізуючої E. coli, слабоферментуючої E. coli, збільшення кількості стафілококів, грибів роду Candida, умовно-патогенних бактерій (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter) і зменшення кількості КУО/г сапрофітної мікрофлори – лакто- і біфідобактерій.
У 9 (19,6%) хворих спостерігався надмірний ріст грибів роду Candida. Слід відзначити, що в жодному випадку гриби роду Candida не висівались у вигляді монокультури. Їх поява в посівах завжди поєднувалася з надмірним ростом слабоферментуючої та гемолізуючої E. coli і зменшенням кількості КУО/г як лакто-, так і біфідобактерій. Подібні результати було отримано в дослідженнях М.А. Шевякова, що свідчить про ураження товстої кишки грибами роду Candida на тлі глибоких патологічних змін кишкової мікрофлори [22].
Таким чином, згідно з аналізом даних проведеного анкетування хворих після правобічної геміколектомії було встановлено, що пацієнти погано адаптуються в подальшому житті, а 64,9% з них втрачають працездатність, що зумовлено порушеннями процесів травлення внаслідок втрати ілеоцекального клапана – важливої бар’єрно-регулючої ланки шлунково-кишкового тракту.
Глибокі якісні та кількісні зміни мікрофлори товстої кишки відіграють провідну роль у виникненні порушень травлення у таких пацієнтів. Виникнення змін у мікробному пейзажі кишечнику пов’язане з руйнацією баугінієвої заслінки, що виконує функцію фізіологічного бар’єра для недопущення проникнення мікрофлори товстої кишки в тонку і таким чином зберігає нормальні процеси травлення [28, 29]; ослабленням імунного захисту хворих [22]; тривалим перебуванням хворих у реанімаційному та хірургічному відділеннях через великий об’єм оперативного втручання [28]; широким використанням у післяопераційному періоді антибактеріальних фармпрепаратів [11].
У посівах калу на дисбактеріоз у хворих після правобічної геміколектомії, крім порушень бактеріальної мікрофлори, у кожному п’ятому випадку (19,6%) виявлялися гриби роду Candida. Цей факт необхідно обов’язково враховувати при плануванні проведення корекції мікрофлори товстої кишки, оскільки призначення антибактеріальних фармпрепаратів без відповідних протигрибкових засобів лише погіршуватиме стан хворих.
Особливу увагу привертає той факт, що під час колоноскопії не було діагностовано міцелярного росту грибів роду Candida. Це можна пояснити тим, що гриби роду Candida більш тропні до багатошарового плоского епітелію (ротова порожнина, стравохід, періанальна зона прямої кишки), ніж до циліндричного епітелію (шлунок, тонка і товста кишки) [22].
Виділяють три основні форми симбіозу грибів роду Candida з організмом людини:
• Кандидоносійство. Людина є носієм грибів роду Candida без будь-яких клінічних проявів. Кількість КУО/г грибів роду Candida в посівах становить <104.
• Неінвазивний мікотичний процес (неінвазивний кандидоз). Для хворих характерні клінічні прояви, пов’язані з порушенням травлення їжі (діарея, здуття живота, спастичні прояви з боку тонкої і товстої кишок тощо). Кількість КУО/г грибів роду Candida в посівах становить
>104. За такого виду ураження відсутній інтоксикаційний синдром, під час інструментальних досліджень міцелій грибів не діагностується [12].
• Інвазивний кандидоз. Для хворих характерний загальний інтоксикаційний синдром з ураженням того чи іншого органа, з яким і будуть пов’язані клінічні прояви. При інструментальному обстеженні візуально простежуються міцелярні ураження органів. Міцелій грибів виявляється в зішкрябах, біопсійному матеріалі, змивах зі стінок стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. В посівах калу на дисбактеріоз гриби роду Candida в цьому випадку, як правило, не висіваються [11, 22].
Таким чином, у пацієнтів після правобічної геміколектомії діагностується кандидоз товстої кишки у вигляді неінвазивного мікотичного процесу.
Висновки
У хворих після правобічної геміколектомії з приводу пухлин правої половини товстої кишки в 42,1% випадків спостерігається діарейний синдром, а в 39,3% – втрата маси тіла, що призводить до повної або часткової втрати працездатності у 64,9% таких пацієнтів.
У цієї категорії хворих спостерігаються глибокі порушення мікрофлори товстої кишки: 93,5% пацієнтів мають дисбактеріоз ІІІ ступеня, 6,5% – ІІ ступеня згідно з класифікацією І.Б. Куваєвої та К.С. Ладодо.
При виконанні посіву калу на дисбактеріоз у кожного п’ятого пацієнта після правобічної геміколектомії діагностується неінвазивний мікотичний процес, зумовлений грибами роду Candida, що поєднується зі змінами якісного і кількісного складу бактеріальної флори товстої кишки.
Вимоги до проведення протигрибкової фармакотерапії у хворих
з неінвазивним мікотичним процесом після правобічної геміколектомії
з приводу злоякісних пухлин товстої кишки
Вибраний фармпрепарат має бути максимально активним практично до всіх різновидів грибів роду Candida створювати фунгіцидну концентрацію у просвіті кишки; не всмоктуватися в тонкій і товстій кишках; добре переноситись пацієнтами.
Усі антимікотичні фармпрепарати можна умовно поділити на дві групи. До першої групи належать протигрибкові препарати, що всмоктуються переважно у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (флуконазол, кетоконазол, інтраконазол), а їх протигрибковий ефект проявляється системною дією. Їх концентрація у відділах товстої кишки вкрай мала, що зумовлює дуже низьку ефективність цих препаратів під час лікування неінвазивного мікотичного процесу.
До другої групи належать протигрибкові препарати, що практично не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті (натаміцин, ністатин, клотримазол). Зазначеним вимогам щодо найефективнішого протигрибкового фармпрепарату в лікуванні неінвазивного мікотичного процесу, пов’язаного із грибами роду Candida, відповідає натаміцин (Пімафуцин).
Пімафуцин – полієновий протимікотичний препарат з групи макролідів. Він має широкий спектр протигрибкової активності, особливо грибів роду Candida, зокрема, C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, що найчастіше викликають патологічні зміни в організмі людини.
Пімафуцин на відміну від ністатину та клотримазолу виявляє як фунгістатичну, так і фунгіцидну дію. Не встановлено резистентних до Пімафуцину штамів грибів роду Candida.
Важливою особливістю фармакокінетики Пімафуцину є його вкрай низька біодоступність, що дає змогу створити велику концентрацію цього препарату в просвіті тонкої і товстої кишок. Така особливість фармакокінетики дає змогу ефективно лікувати саме неінвазивний мікотичний процес, спричинений грибами роду Candida, використовувати препарат за певними показаннями у вагітних без загрози для плода, під час пологів і грудного вигодовування, а також у дітей практично з перших днів життя. Заслуговує на увагу і відсутність впливу їжі на фармакокінетику та фармакодинаміку Пімафуцину, що зумовлює більшу прихильність хворих до лікування і краще виконання ними протоколу терапії.
Схема застосування Пімафуцину при лікуванні неінвазивного мікотичного процесу товстої кишки: 0,1 г 4 рази на добу протягом 10-14 днів.
Література
1. Алєксєєв В.О., Ковальчук А.П., Ґудзь О.С. Досвід хірургічного лікування раку ободової кишки: Матеріали Х з’їзду онкологів України: Зб. наук. праць. – К., 2001. – С. 93.
2. Алиев С.А. Альтерантивные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки // Хирургия им. Н.И. Пирогова. – 1998. – № 8. – С. 58-66.
3. Анохина Г.А., Харченко Н.В. Роль микрофлоры кишечника в норме и патологии // Здоров’я України XXI сторіччя. – 2007. – № 7 (1). – С. 12-14.
4. Ардатская М.Д. Диагностическое значение содержания короткоцепочечных жирных кислот при синдроме раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2000. – № 3. – С. 36-41.
5. Бабак О.Я., Кушнір І.Е. Сучасна фармакотерапія дисбактеріозу кишечнику: Метод. рекоменд. – Харків: Інститут терапії АМН України, 2000. – 28 с.
6. Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. и др. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – № 6. – С. 76-82.
7. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Кишечная микрофлора и антибактериальная терапия // Consilium Medicum. – 2005. – № 1, т. 7. – С. 78-81.
8. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. – М.: КМК, 2003. – 224 с.
9. Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина. – 1994. – 397 с.
10. Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. и др. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии // Практикующий врач. – 1999. – № 16 (3). – С. 14-19.
11. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Главный оппортунист нормальной кишечной флоры – Candida albicans (кандидоз органов пищеварения) // Сучасна гастоентерологія. – 2005. – № 4 (24). – С. 99-106.
12. Иванов В.В. Особенности артериального кровоснабжения илеоцекального угла и резекция терминального отдела подвздошной кишки // Вестник хирургии. – 1969. – № 7. – С. 116-118.
13. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. – М.: Медицина, 1991. – 240 c.
14. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Кандидоз ротовой полости // Проблемы мед. микологии. – 2003. – Т. 5, № 1. – С. 21-26.
15. Напалков Н.П. Демографический процесс и злокачественные новообразований: Материалы III съезд онкологов СНГ, ч. 1. – Минск, 2004. – С. 15-30.
16. Олійніченко Г.П., Гордійчук П.І., Кошель К.В. та ін. Вибір способу формування міжкишкового анастомозу при ускладненому колоректальному раку Матеріали ХІ з’їзду онкологів України, 29 травня – 2 червня 2006 р. – Судак. – С. 152.
17. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И. и др. Определение границ резекции толстой кишки при дивертикулезе // Хирургия им. Н.И. Пирогова. – 2001. – № 1. – С. 80-85.
18. Соломенцева Т.А. Предопухолевая патология пищеварительной системы // Здоров’я України XXI сторіччя. – 2007. – № 7 (1). – С. 68-75.
19. Стариков В.И., Айман Дарак, Вонзицин Б.Б. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом лечении рака ободочной кишки // Международный медицинский журнал. – 2003. – № 1. – С. 93-95.
20. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Мехдиев Д.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. – М.: Триада-Х, 2000. – 192 с.
21. Шалимов С.А., Федоренко З.П., Гулак Л.О. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями // Онкологія. –2001. – Т. 3, № 2-3. – С. 91-96.
22. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза пищевода // Фарматека. – 2005. – № 7 (102). – С. 60-63.
23. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при повреждениях ободочной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2000. – Т. 159, № 5. – C. 28-34.
24. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Российский медицинский журнал. – 2000. – № 2. – C. 22-26.
25. Alberti G. Noncommunicable diseases: tomorrow’s pandemics // Bull. WHO. – 2001. – Vol. 79, № 10. – P. 907.
26. Anthony Т., Hynan L.S., Rosen D. et al. The association of pretreatment health-related quality of life with surgical complications for patients undergoing open surgical resection for colorectal cancer // Ann. Surg. – 2003. – Vol. 238, № 5. – P. 690-696.
27. Cherbut C., Aube A.C., Blottiere H.M., Galmiche J.P. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility // Scand. J. Gastroenterology. – 1997. – Vol. 32, Suppl. 222. – Р. 58-61.
28. Kankel J.M., Rosenthal D; Managment of the ileo-cecal syndrome neutropenic enterocolitis // Dis. Colon-Rectum. – 1986. – Vol. 29 (3). – Р. 196-199.
29. Layer P., Groger G. Regulation of gastrointestinal function by the ileocecal area // J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 30 (12). – Р. 873-877.
30. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 // The Lancet. Oncology. – 2001. – Vol. 2, № 9. – P. 533-543.
31. Parkin D.M. et al. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VIII. IARC Sci. Publ. No. 155. – Lyon: IARC. – 2002. – 781 p.
32. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection // Scand. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 32, Suppl. 222. – Р. 45-48.
33. Short Chain Fatty Acids // Congress Short Report Falk Symposium. – Strasbourg, 1993. – 50 p.
34. Uros Tristan J., Alonso Jimenez L, Arteaga Garcia R. et al. Surgical options valve. Intestinal valve, intestinal duplication // Cir. Pediatr. – 1995. – Vol. 8 (2). – Р. 76-80.