27 березня, 2015
Мультидисциплинарная проблема, которая никогда не остается в тени
По итогам II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (17-20 сентября, г. Санкт-Петербург, Россия)
II Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» прошел под эгидой Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ). Конгресс собрал около 3 тыс. делегатов со всех регионов Российской Федерации, стран СНГ (Украину представляли около 30 ученых), Европы, Америки, Азии, Австралии и Африки.
Неврологи и психиатры, кардиологи и терапевты, нейрохирурги и сосудистые хирурги собрались для обсуждения разноплановых вопросов как научного, так
и научно-практического характера. В аудиториях обсуждались новые диагностические технологии, факторы риска и патогенез цереброваскулярной патологии и инсульта, ведение больных, перенесших острый инсульт, их реабилитация, постинсультные состояния – депрессия, эпилепсия, когнитивные нарушения, а также вопросы, связанные с генетическими, молекулярными и биохимическими аспектами развития цереброваскулярной патологии.
Особое внимание на конгрессе было уделено вопросам внедрения новых технологий медикаментозного, сосудисто-хирургического, в том числе эндоваскулярного и нейрохирургического, лечения инсульта, а также организационным, фармакоэкономическим и юридическим аспектам проблемы цереброваскулярных заболеваний. Участникам конгресса была представлена Программа по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, Российской Федерации, реализация которой намечена на 2008-2010 гг.
В этом обзоре мы хотим представить фрагменты некоторых выступлений ведущих российских и зарубежных ученых, прозвучавших в ходе заседаний конгресса и отражавших наиболее перспективные моменты современной неврологии и нейрохирургии, требующие дальнейшего обсуждения.
Член-корреспондент РАМН, заведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, вице-президент НАБИ, профессор Научно-исследовательского института инсульта (г. Москва) В.И. Скворцова.
О Федеральной программе
– Основные цели Федеральной программы по профилактике, диагностике и
лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями:
• снижение заболеваемости инсультом и инфарктом миокарда (ИМ) с помощью внедрения программы первичной профилактики;
• оптимизация системы оказания медицинской помощи больным сосудистой патологией мозга и сердца;
• снижение смертности, летальности и инвалидизации от инсультов и ИМ;
• увеличение продолжительности и качества жизни больных, перенесших инсульт и острую коронарную патологию.
Внедрение Программы позволит повысить доступность и качество оказания медицинской помощи всем категориям пациентов, страдающих сосудистой патологией мозга; снизить смертность от инсульта на 15-18%, летальность – на 6-7%, инвалидизацию – на 4%, заболеваемость инсультом – на 20%, в том числе наиболее тяжелыми повторными формами – на 15%; внедрить новые технологии лечения и профилактики пациентов, страдающих сосудистой патологией мозга, в том числе методы малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных интервенционных вмешательств, сосудистой хирургии, малоинвазивной нейрохирургии.
Директор Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (г. Москва), академик РАН и РАМН, профессор А.Н. Коновалов.
О роли хирургических методов в лечении сосудистых поражений мозга
– Наряду с несомненными успехами в лечении сосудистых заболеваний мозга в ряде российских нейрохирургических клиник, в целом в России хирургические вмешательства при геморрагических и ишемических инсультах разной этиологии применяются в несколько раз реже, чем требуется.
К сожалению, отсутствие четких статистических данных позволяет оперировать лишь приблизительными расчетами. Так, в настоящее время на магистральных сосудах мозга проводится порядка 4 тыс. операций при необходимых 65-70 тыс. Такая же ситуация с хирургическими вмешательствами при геморрагических инсультах и артериальных аневризмах.
В связи с этим в стране должны решаться такие задачи, как изучение статистики; организация центров по оказанию неврологической и нейрохирургической помощи; создание условий для более широкого применения эндоваскулярного метода; разработка стандартов лечения больных сосудистыми поражениями мозга, а также подготовка квалифицированного персонала.
Академик РАМН, руководитель отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва), профессор А.В. Покровский.
О возможностях профилактики ишемического инсульта с точки зрения хирурга
– В отделении хирургии сосудов нашего института с 1983 г. накоплен большой опыт реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях. На сегодня здесь проведено около 2300 подобных вмешательств, 1800 из которых выполнены у больных со стенозом сонных артерий.
Во всем мире за прошедшие десятилетия были выполнены сотни тысяч операций каротидной эндартерэктомии по поводу стеноза сонных артерий, и по своей частоте это вмешательство занимает второе место после аортокоронарного шунтирования. Многолетние наблюдения за оперированными больными показали ее стойкий эффект.
Какие же выводы можно сделать из международного и отечественного опыта? Каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонной артерии имеет стабильный длительный эффект по профилактике ишемического инсульта (ИИ). Операция при выраженном клинически значимом стенозе сонной артерии должна стать профилактической. Подобная операция показана больным со стенозом 60-70% и более.
В настоящее время, учитывая широкие возможности ультразвуковой диагностики, дуплексное сканирование необходимо выполнять всем больным с транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, а также всем пациентам после «малого» инсульта.
Поскольку почти у 70% больных ИИ развивается внезапно, без всяких предвестников, следует как можно шире проводить всем пациентам дуплексное сканирование и при выявлении стеноза артерии более 60% направлять для оперативного лечения.
Академик РАМН, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, профессор А.А. Скоромец.
О необходимости мультидисциплинарного подхода в реабилитации постинсультных больных
– Ранняя выписка больных, перенесших инсульт, и значительная их инвалидизация диктуют необходимость поиска путей организации эффективной амбулаторной помощи. Наш собственный опыт показывает, что именно мультидисциплинарный подход в реабилитации таких пациентов более эффективен в отношении функциональных показателей восстановления, чем традиционная реабилитация с периодической госпитализацией пациентов в реабилитационные стационары. Основными принципами этого подхода являются тщательная оценка состояния пациента, совместное обсуждение пациента всеми наблюдающими его специалистами, постановка реабилитационных целей, стандартизированная оценка эффективности реабилитации в процессе работы. С этой целью в Санкт-Петербурге созданы мультидисциплинарные бригады, состоящие не менее чем из 5 специалистов (медицинская сестра, физический терапевт, эрготерапевт, логопед-афазиолог, врач; желательны психолог и социальный работник для улучшения качества жизни больного).
Мультидисциплинарный подход, на который ориентированы такие бригады, более эффективен и с точки зрения уменьшения количества осложнений инсульта, а также снижения потребности в повторной госпитализации больных. Ведь, как известно, функциональное восстановление не всегда зависит от тяжести неврологической симптоматики.
Кроме того, показано, что стандартный курс стационарной реабилитации и прием трех и более нейропротекторных препаратов не улучшают функциональные исходы, а врачи поликлиник, в свою очередь, не уделяют достаточного внимания вторичной профилактике инсульта.
Член-корреспондент РАМН, директор клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, заведующий кафедрой нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, профессор Н.Н. Яхно.
О сосудистых когнитивных расстройствах
– Когнитивные расстройства – наиболее распространенная форма нервно-психических нарушений в пожилом и старческом возрасте. Среди них сосудистые когнитивные расстройства (СКР) занимают второе место после болезни Альцгеймера.
Диагноз СКР должен основываться на наличии собственно когнитивных расстройств, клинических и инструментальных признаков цереброваскулярного заболевания, соответствии характера когнитивных нарушений и локализации поражения мозга, временной связи развития цереброваскулярных и когнитивных расстройств. При этом необходимо учитывать наличие сопутствующих или фоновых инволютивных, нейродегенеративных и дисметаболических нарушений.
Ведение больных СКР, помимо воздействия на этиологию и факторы риска цереброваскулярных нарушений, должно включать терапию, воздействующую на патогенез повреждения мозга вследствие сосудистых и нейродегенеративных процессов, дифференцированную лекарственную и нелекарственную коррекцию отдельных когнитивных функций и сопутствующих неврологических и нервно-психических расстройств.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (г. Москва) А.Б. Гехт.
Об эпилептических приступах и эпилепсии после инсульта
– Инсульт является одной из основных причин эпилептических приступов и эпилепсии, особенно у лиц пожилого возраста. Мнения о влиянии приступов на исход инсульта противоречивы. В целом эпилепсия после инсульта не относится к фармакорезистентным эпилепсиям. Вместе с тем в этой области необходимы дальнейшие исследования. Следует учитывать все факторы «за» и «против» начала лечения после первого приступа. Терапевтическая стратегия после постинсультной эпилепсии должна разрабатываться с учетом коморбидности, параллельно принимаемых препаратов и их взаимодействия.
Профессор неврологической клиники Медицинского центра Массачусетского университета (США) М. Фишер.
О трансляционных исследованиях и развитии терапии острого инсульта
– Развитие методов лечения, которые обеспечат основательный положительный эффект для пациентов с инсультом, все еще находится в зародышевой стадии своего развития. Дополнительные возможности эффективной терапии и максимальное уменьшение функционального дефицита в период терапевтического окна можно ожидать при условии широкого внедрения методов визуализации ишемической пенумбры и реализации мультимодальных терапевтических схем. Будущее лечения острого ИИ представляется светлым, но требует постоянной переоценки возможностей трансляции теоретических знаний к постели пациента.
Руководитель неврологического отделения Центральной университетской больницы Хельсинки (Финляндия), профессор М. Касте.
О правильно организованной службе медицинской помощи
– По мере общего старения населения проблема инсульта приобретает все большее значение. В течение жизни инсульт, деменция или сочетание этих двух заболеваний развивается у каждого третьего человека. Инсульт – это острое заболевание, лечение которого требует быстродействующей и хорошо организованной системы медицинской помощи. Ответственность за улучшение качества помощи пациентам с ИИ лежит на всех заинтересованных сторонах, прямо или косвенно вовлеченных в этот процесс: пациентах, членах их семьи, врачах, медицинских сестрах, больницах, органах власти и страховых компаниях. В организации правильной, всеохватывающей и мультидисциплинарной медицинской помощи в остром и восстановительном периодах инсульта необходимо участие центра неотложной помощи, системы распределения пациентов, службы скорой медицинской помощи, палат интенсивной терапии, отделений инсульта, реабилитационных клиник и местных служб здравоохранения.
Последним достижением в области лечения острого ИИ является тромболизис. Официальный регистр тромболизиса при инсульте SITS-MOST подтверждает, что тромболизис в повседневной клинической практике также эффективен и безопасен, как и в рандомизированных клинических испытаниях. Согласно регистру SITS-MOST отделение неврологии Центральной университетской больницы Хельсинки осуществляет больше процедур тромболизиса при инсульте, чем любая другая европейская клиника. Также показано, что в Финляндии число пациентов с инсультом на 1 млн жителей, которым проводился тромболизис, превышает таковое в любой стране Европейского сообщества, а общий результат лечения в целом является благоприятным. Если проведение тромболизиса показано лишь отдельным больным, то лечение в специализированном сосудистом отделении – всем пациентам с инсультом. Лечение в таком отделении позволяет снизить смертность ИИ как в остром, так и отдаленном периоде, сократить процент инвалидизации и потребность в долговременной медицинской и социальной помощи.
Инсульт бросает нам вызов, и с ним необходимо бороться, чтобы потом не пришлось объяснять детям и внукам, почему мы не сделали этого, когда была такая возможность. Применение доказательных технологий и методов лечения на местном и общегосударственном уровнях, развитие результативной службы помощи пациентам с инсультом – все это в конечном итоге позволит улучшить качество медицинской помощи.
По окончании работы конгресса нам удалось побеседовать с одним из членов научного организационного комитета,
академиком РАМН, профессором Александром Анисимовичем Скоромцом, который любезно согласился прокомментировать работу конгресса.
– Конгресс, безусловно, содержательный и востребованный. За четыре года, прошедших с момента проведения первого конгресса в Москве, в диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний наметился целый ряд серьезных положительных изменений. Нам удалось собрать на конгрессе около 3 тыс. наших соотечественников и около 250 зарубежных ученых – ведущих специалистов по сосудистым заболеваниям в мире. Их доклады наиболее обоснованны. Это позволяет надеяться на то, что все участники конгресса получат максимальный объем полезной информации, которая даст качественный толчок в их практической деятельности. Приятно, что на этом конгрессе все вопросы неврологи обсуждают совместно с нейрохирургами, поскольку нейрохирургия – это хирургический метод лечения неврологических больных. И здесь не может быть разногласий в трактовках и методах лечения: болезнь одна, она имеет собственные механизмы развития и требует как медикаментозных, так и хирургических вмешательств в зависимости от конкретной ситуации.
Очень насыщена и разнообразна научная программа. Спикеров, желающих высказать свое мнение, так много, что обсуждения происходят одновременно в нескольких аудиториях. Понятно, что специалистам, которые желают вникнуть в разные аспекты сосудистых заболеваний нервной системы, сложно сделать выбор в пользу определенной темы секционного заседания.
Конечно, на конгрессе очень много говорилось о Федеральной программе. Наконец нашим неврологам удалось достучаться до правительства. В частности, из местного бюджета Санкт-Петербурга на оказание медицинской помощи больным ИИ и ИМ выделено более 1 млн рублей. Со своей стороны мы очень надеемся, что финансирование позволит неврологической службе реализовывать программы, включающие обучение врачей, оснащение аппаратурой для ранней диагностики поликлиник, организацию специализированных бригад для оказания высокотехнологичной неотложной помощи больным (стентирование, тромболизис и т. д.).
Подготовила Эльвира Сабадаш