Оптимизация лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST: итоги многолетней дискуссии

Долгое время врачи не видели связи между тромбозом коронарных артерий, некрозом миокарда и клиническим синдромом, сегодня обозначаемым как острый инфаркт миокарда (ОИМ). Лишь в 1912 г. В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско, а затем Дж. Б. Геррик описали клинические проявления ОИМ и его причины. Прекращение кровотока по коронарной артерии приводит к возникновению типичной для ишемии миокарда боли в грудной клетке в покое
(или ее эквивалентов), не исчезающей после применения нитроглицерина и сопровождающейся появлением на ЭКГ подъемов сегмента ST. В ранние сроки заболевания такую форму обострения ишемической болезни сердца называют «острым коронарным синдромом с элевацией (подъемом) сегмента ST»
или «инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST». Помимо особенностей патогенеза, причиной выделения такой формы является особый подход к лечению: необходимость как можно более быстро, полноценно и стойко восстановить проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта. От того, насколько успешным окажется первоначальное лечение, во многом зависят глубина и протяженность формирующегося ИМ, а также исходы заболевания. «Как оптимизировать лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST: итоги многолетней дискуссии» – под таким названием проходил сателлитный симпозиум, организованный компанией Boehringer Ingelheim в рамках недавнего конгресса Европейского кардиологического общества в Вене, который состоялся в сентябре этого года.

Открыл симпозиум профессор медицины Алан Росс (университет им. Джорджа Вашингтона, США) докладом на тему «Особые проблемы инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST: пациенты высокого риска и инфаркт высокого риска».
– Тактика кардиологов при наличии у больного инфаркта миокарда может подвергаться значительным (если не полным) изменениям под влиянием индивидуальных особенностей пациента на момент поступления. Известно, что основным предиктором смертности в результате ИМ является возраст, поскольку с течением времени у человека накапливается ряд сопутствующих заболеваний, что и объясняет высокую смертность. 
Отягощающие факторы при ИМ:
· шок или сердечная недостаточность на момент поступления;
· ИМ в анамнезе;
· мозговой инсульт в анамнезе;
· переливание и сдача крови незадолго до ИМ;
· артериальная гипотензия;
· сахарный диабет (или гипергликемия);
· женский пол;
· почечная недостаточность любой степени;
· анемия при поступлении;
· реваскуляризационные процедуры в анамнезе;
· тахикардия;
· высокий индекс массы тела;
· заболевания периферических сосудов.
Наряду с пациентами высокого риска существует и ИМ высокого риска, который характеризуется одним или несколькими признаками:
· инфаркт передней стенки;
· фибрилляция предсердий;
· желудочковая тахикардия;
· плохая динамика сегмента ST;
· блокада ножек пучка Гиса и полная атриовентрикулярная блокада;
· появление шумов в сердце;
· высокий уровень биохимических маркеров (обширный ИМ);
· реокклюзия, реинфаркт.
В настоящее время появляются новые данные о влиянии этих факторов на исходы ИМ, коррекции тактики реперфузионной терапии и необходимых дополнительных лечебных мероприятиях.

Николас Данчин (отделение заболеваний сосудов сердца и кардиореанимации больницы им. Жоржа Помпиду, Париж, Франция) поделился опытом французских кардиологов в лечении пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. 
– Основной задачей лечения пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST является выигрыш времени при проведении реперфузионной терапии. Из двух возможных методов достижения реперфузии наиболее применимым является тромболизис. FAST-MI – французский регистр (French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI), проведенный в конце 2005 г. в 60% отделений интенсивной терапии Франции, стал продолжением предыдущих регистров USIK, выполненных в 1995 и 2000 годах. FAST-MI позволяет установить исход заболевания в зависимости от одного из двух выбранных методов реперфузии с учетом фактора времени.
Из 3059 пациентов, включенных в течение месяца в регистр, который проводился в 223 центрах, у 1714 был диагностирован ИМ с элевацией сегмента ST или впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Из методов реперфузионной терапии наиболее часто применялась первичная чрескожная коронарная ангиопластика (ПЧКА) – 32%. Тромболизис на догоспитальном этапе был проведен 18% пациентов, в стационаре – еще 10%. 40% больных реперфузионная терапия не проводилась. 
Не было установлено существенных различий во времени от начала приступа до первого звонка в службу скорой помощи как в группе пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии (60-76 мин), так и во времени задержки в вызове бригады скорой помощи в группе пациентов без реперфузионных мероприятий (180 мин). 
Однако время от первого вызова бригады до начала реперфузионной терапии было меньшим у пациентов, подвергшихся тромболизису на догоспитальном этапе (медиана 45 мин), по сравнению с теми, кому тромболизис был проведен в стационаре (медиана 90 мин) или кому была произведена ПЧКА (медиана 170 мин).
Установлено, что 30-дневная смертность была наименьшей в группе пациентов, подвергшихся тромболизису на догоспитальном этапе (3,3%), по сравнению с больными, получившими тромболитическую терапию в стационаре (7,3%) или после ПЧКА (5,0%), а также теми, кому реперфузионная терапия не проводилась (11,5%). 
Также был проведен анализ смертности по критерию времени от начала приступа до вызова врачебной бригады. У пациентов, сделавших первый звонок в период ≤ 2 ч, 30-дневная смертность составила 3,4% (догоспитальный тромболизис), 5,8% (тромболизис в стационаре) и 5,5% (ПЧКА). Следует отметить, что при проведении ПЧКА в период до 3 ч от начала приступа 30-дневная смертность составила 3,2%.
В условиях реального времени догоспитальный тромболизис является методом ранней реперфузионной терапии с благоприятными клиническими исходами, сравнимыми с ранним проведением ПЧКА.

О Венской модели лечения пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST и его результатах рассказал Курт Губер (отделение терапии, кардиологии и неотложной медицины Вильгельминской больницы, Австрия).
– Венская сеть медицинских учреждений по лечению неотложных кардиологических больных, разработанная с целью оптимизации терапии ИМ с элевацией сегмента ST, позволяет изучать влияние внедрения современных руководств на догоспитальную смертность от ИМ с элевацией сегмента ST в городских условиях.
Венская сеть скорой медицинской помощи (рис.) представлена службой скорой помощи, ответственной за диагностику и сортировку больных, и лечебными учреждениями, в которых могут проводить ПЧКА и применять один из методов реперфузионной терапии в самый короткий период (2-3 ч от начала приступа). Результаты лечения (госпитальная смертность), полученные в Венской сети в 2003-2004 гг., сравнивались с данными официальной статистики за 2002 г.
Внедрение модели способствовало повышению числа пациентов, которым проводили одну из двух реперфузионных стратегий (с 66 до 86,6%). Соответственно, количество пациентов, не получающих реперфузионную терапию, уменьшилось с 34 до 13,4%. Число ПЧКА увеличилось с 16 до почти 60%, в то время как число проведенных тромболизисов сократилось с 50,5 до 26,7%. Как следствие, госпитальная смертность снизилась с 16 (до создания сети) до 8% пациентов, подвергшихся одной из реперфузионных процедур. ПЧКА более эффективна у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST в период >3 (до 12 ч), в то же время при проведении в период до 3 ч от начала приступа она не отличается по частоте госпитальной смертности от тромболитической терапии.
Таким образом, внедрение современных руководств по лечению пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST путем организации сети в крупном городе (Венская модель) способствует значительному улучшению клинических исходов.

«Является ли догоспитальный тромболизис реальным вызовом первичной чрескожной коронарной ангиопластике?» – ответ на этот вопрос попытался дать в своем докладе Ганс-Ричард Арнтц (отделение кардиопневмологии медицинского центра Бенджамина Франклина Свободного университета Берлина, Германия).
– Безусловно, эффект любого реперфузионного лечения зависит от времени. В связи с этим огромное значение имеет сокращение всяческих временных задержек, особенно у пациентов с небольшой длительностью приступа. В метаанализах большинства плацебо контролируемых исследований, в которых в качестве реперфузионной стратегии применялся тромболизис, было показано, что в течение первых 3-4 ч после начала приступа каждые 60 мин задержки уменьшают потенциальное преимущество лечения наполовину.
Наиболее раннее время для проведения тромболизиса – догоспитальный этап. Тромболизис может быть безопасно проведен в догоспитальных условиях после снятия ЭКГ в 12 отведениях. Такая диагностика высокодостоверна даже при отсутствии врача в бригаде скорой помощи. Неоднократно показано, что вызов бригады скорой помощи вскоре после появления симптомов ИМ в 2/3 случаев позволяет начать тромболизис в течение первых 2 ч. 
При этом установлено, что начало тромболизиса на догоспитальном этапе имеет преимущество перед стационарным (сравнению догоспитального тромболизиса с ПЧКА было посвящено всего лишь одно крупное исследование). Исследование CAPTIM, преждевременно завершенное в связи с организационными вопросами, не выявило разницы по влиянию на комбинированную первичную конечную точку (смерть, реинфаркт, инсульт). У 25% пациентов, подвергшихся тромболитической терапии, потребовалось дополнительное проведение чрескожной коронарной ангиопластики по жизненным показаниям. В то же время среди пациентов, которых начали лечить в течение первых 2 ч от появления симптомов, меньшая смертность отмечалась в группе, получавшей тканевой активатор плазминогена, по сравнению с той, где применялась ПЧКА. По-видимому, это обусловлено меньшим количеством пациентов с кардиогенным шоком при поступлении. При этом в нескольких исследованиях показано, что добавление клопидогреля к тромболитической терапии так же, как и альтернативных антитромбинов, а не гепарина улучшает исход заболевания. Это делает тромболитическую терапию еще более привлекательной.
При недостатке результатов крупных рандомизированных исследований огромное значение приобретают данные регистров. Так, в Шведском регистре сравниваются исходы реперфузионного лечения пациентов: тромболизиса на догоспитальном этапе, в стационаре и ПЧКА. В то время как тромболизис на догоспитальном этапе превосходит по результатам тромболизис в стационаре, он все же уступает ПЧКА. Однако в исследовании отсутствует точная информация об отборе пациентов для применения различных стратегий. Кроме того, были отличия в лечении после первичной реперфузионной терапии, например необъяснимая разница в частоте коронарной ангиографии после тромболизиса, рутинное применение клопидогреля только в группе, подвергшихся чрескожной коронарной ангиопластике, и др. 
В отличие от описанных результатов, анализ масштабного Национального регистра ИМ (NRMI, National Registry of Myocardial Infarction) обнаружил явную связь между стратегиями лечения и исходами с учетом таких факторов, как возраст пациента, локализация инфаркта, длительность приступа и неустранимая задержка перед началом лечения. Как показали результаты лечения, задержка перед проведением чрескожной коронарной ангиопластики на 40 мин приемлема у пациентов моложе 65 лет с ИМ передней стенки, однако тромболизис предпочтительней. Другими словами, у пожилых пациентов с ИМ не передней стенки задержка перед проведением чрескожной коронарной ангиопластики в 3 и более часа приемлема. Таким образом, подход к выбору стратегии реперфузионной терапии должен быть более индивидуализированным.

Профессор кардиоваскулярной медицины Роберт Джордж Уилкокс (университетская больница Ноттингема, Великобритания) в докладе «Обоснование и концепция предстоящих исследований» рассказал о доказательной базе реперфузионной терапии на догоспитальном этапе.
– В 1912 г. американский терапевт Джеймс Брайан Геррик сформулировал положение, согласно которому клиническая картина сердечного приступа обусловлена тромботической окклюзией коронарной артерии. Еще десятки лет после этого тромбоз коронарной артерии рассматривался как осложнение или посмертный артефакт. В итоге только обнаружение свежих окклюзионных тромбов на вскрытии и во время ангиографии при подготовке к неотложной операции коронарного шунтирования помогло принять предложение Геррика.
На экспериментальных моделях показано, что длительность окклюзии связана с распространенностью ишемического некроза, а жизнеспособность периинфарктного миокарда можно восстановить при возобновлении кровотока. Была произведена оценка химических (тромболизис, ацетилсалициловая кислота) и физических (ангиопластика) методов восстановления проходимости коронарной артерии (в надежде на реперфузию миокарда). Они были признаны как терапия выбора у пациентов с ОИМ. Огромное влияние на успех этих мероприятий оказывает время от начала приступа до восстановления кровотока. Это было наглядно показано в отношении тромболитической терапии, когда в прагматичных целях реперфузия может начинаться на догоспитальном этапе. В то же время проведение ПЧКА может улучшить исход заболевания.
На сегодня отсутствуют соизмеримые исследования, в которых бы изучалась эффективность тромболизиса на догоспитальном этапе в комбинации с антитромбоцитарной и антитромботической вспомогательной терапией по сравнению с неотложной ПЧКА. Ретроспективный анализ исследования CAPTIM и различных регистров ИМ дал надежду в отношении тромболизиса на догоспитальном этапе, который более удобен и менее затратен, а по эффективности не уступает ПЧКА. Кроме того, в последнее время находит одобрение проведение ангиопластики по жизненным показаниям после неудачного тромболизиса и возможность отсрочки ранней ангиографии у остальных пациентов. Это предполагает, что не всем больным, подходящим для проведения тромболизиса, необходимо проводить ПЧКА.
Принимая во внимание все приведенные аргументы, был разработан дизайн исследования STREAM (STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction). Пациенты в течение первых 3 ч после начала приступа ИМ с элевацией сегмента ST, подходящие для проведения тромболитической терапии (проведение ПЧКА в ближайший час у них не оправдано), будут рандомизированы на две группы: для проведения неотложной ПЧКА в центре интервенционной кардиологии и для болюсного введения тенектеплазы на месте. В обеих группах также будет назначаться ацетилсалициловая кислота и вспомогательная терапия.
Пациенты, которым планируется проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, будут доставлены в ближайшую районную больницу, имеющую связь с центром интервенционной кардиологии, или же в ближайший центр интервенционной кардиологии. Если в течение ближайших 90 мин после введения тенектеплазы не будет отмечено позитивной динамики (50% снижение сегмента ST), пациентам будет проведена ангиопластика по жизненным показаниям. Больным, у которых будет сохраняться симптоматика, или в других клинически сложных случаях будет рекомендовано проведение ранней ангиографии. 
Цель исследования STREAM – установление необходимости проведения первичной ПЧКА в течение первых 3 ч после начала приступа тем пациентам, которым возможно проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, частоты ангиопластики по жизненным показаниям или отсроченной ранней коронарной ангиографии после тромболизиса. Критерии эффективности будут включать смертность от всех причин, шок и сердечную недостаточность, рецидив ИМ и повторную госпитализацию вследствие специфических причин. Критерии безопасности будут учитывать возникновение мозгового инсульта, внутричерепного кровотечения и таких серьезных осложнений, как постперфузионная фибрилляция желудочков и др.
Вскоре будет представлен окончательный протокол испытаний, а в первом квартале 2008 г. начнется набор пациентов в исследование.

На стенде компании Boehringer Ingelheim любой желающий мог пройти экспресс-тренинг по реперфузионной терапии. Отвечая на вопросы, с которыми сталкиваются кардиологи в реальной практике, специалисты оценивали свои знания и могли систематизировать их в соответствии с современными руководствами, а также отработать практические навыки. На таком экспресс-тренинге побывали и кардиологи из Украины, приняв участие в обсуждении насущных вопросов: какой метод реперфузионной терапии предпочесть в зависимости от времени от начала приступа, какие диагностические процедуры необходимы и достаточны для определения метода реперфузионной терапии, каков алгоритм действий с поминутной разбивкой? Затем кардиологам было предложено отработать свои действия на симуляторе (фантоме пациента с реальной симптоматикой ИМ вплоть до соответствующей мимики). 
Подводя итоги, можно отметить, что за минувшее десятилетие представления врачей об эффективном лечении ИМ претерпели кардинальные изменения. В связи с этим появилась надежда, что новые стратегии и тактики лечения ИМ – реперфузионная терапия и тромболизис в частности – позволят добиться дальнейшего снижения смертности. 

Подготовил Олег Мазуренко