27 березня, 2015
Сучасні підходи до лікування хворих із запальними захворюваннями урогенітального тракту
Сьогодні захворювання, що передаються статевим шляхом, є важливою медико-соціальною проблемою. Протягом останніх років спостерігається стрімке зростання кількості хворих, а також носіїв збудників цих інфекцій, особливо серед осіб молодого віку, що має негативний вплив на репродуктивне здоров’я та веде до скорочення чисельності населення.
Це привертає увагу лікарів різних спеціальностей, у тому числі й дерматовенерологів, тому діагностика
та лікування урогенітальних інфекцій були важливими темами, що обговорювалися в рамках Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інфекції, що передаються статевим шляхом, та хвороби шкіри – наукове, медичне, соціальне та суспільне значення», яка відбулася в м. Рівному 27-28 вересня.
Про сучасні підходи до діагностики та лікування мікоплазменої інфекції розповів у бесіді з нашим журналістом
завідувач кафедри дерматовенерології Ужгородського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Юрій Володимирович Андрашко.
– Ваші враження від конференції?
– Проведення науково-практичних конференцій є дуже важливим заходом, що сприяє обміну досвідом та знаннями з актуальних питань дерматовенерології. Це дозволяє науковцям наблизитися до практичних лікарів та ознайомити їх із сучасними досягненнями дерматології, що дозволить підвищити якість надання спеціалізованої дерматологічної допомоги хворим, які її потребують.
Також позитивною рисою конференцій, що організовуються Українською асоціацією лікарів-дерматовенерологів та косметологів, є їх проведення в різних містах України, а не лише в Києві, що дозволяє залучити до співпраці широке коло лікарів із різних місцевостей нашої держави. Важливим є залучення до роботи дерматологічних форумів лікарів інших спеціальностей, які у своїй практичній діяльності вимушені надавати допомогу хворим з патологією шкіри, з метою підвищення рівня їх знань із питань діагностики та лікування дерматологічної патології. Подібні наукові заходи є школою для молодих спеціалістів, що лише розпочинають свою професійну діяльність і не мають значного практичного досвіду.
– Яку роль відіграють мікоплазми в розвитку урогенітальної патології?
– Мікоплазми широко розповсюджені в популяції, їх носіями є від 10 до 50% населення. Вивчення їх ролі в розвитку патології людини було покладено у 1898 році, коли мікоплазми вперше були описані Nocard і Roux.
За останніми даними, до 40% запальних захворювань урогенітального тракту в чоловіків та жінок обумовлені генітальними мікоплазмами. Найчастіше при цьому виявляються M. hominis та U. urealyticum, які можуть бути в уретрі та прямій кишці майже у 65% здорових осіб, що не дозволяє довести достовірно їх етіологічну роль у розвитку патології. Однак, за даними низки досліджень, M. hominis виявляється у 2-2,5 раза частіше у жінок із запальними захворюваннями урогенітального тракту порівняно із здоровими жінками.
На сьогодні одні вчені вважають, що мікоплазми є самостійними етіологічними чинниками запальних захворювань, інші розглядають їх як супутню флору, що при наявності запального процесу, викликаного іншими збудниками, ускладнює перебіг інфекції.
Ще одним представником класу мікоплазм, що привертає увагу лікарів, є M. genitalium. Достовірно доведено, що він є збудником негонококових уретритів (НГУ) у чоловіків, а також уретритів, цервіцитів, сальпінгоофоритів у жінок. За даними низки досліджень, M. genitalium достовірно частіше виявляється у хворих на НГУ порівняно із здоровими особами (50% та 17,7%). На думку Dupin N. та співавт., зникнення M. genitalium з уретри супроводжується зникненням уретриту, і, навпаки, рецидив захворювання може бути пов’язаний з використанням препаратів, недостатньо активних щодо цього збудника.
– Які особливості перебігу урогенітального мікоплазмозу?
– На розвиток, подальший перебіг патологічного процесу та якість лікування значний вплив мають біологічні особливості мікоплазм, такі як відсутність клітинної стінки (тришарова мембрана), що обумовлює їх пластичність; поліморфізм; висока осмотична чутливість; резистентність до різноманітних хімічних антигенів, що пригнічують синтез компонентів клітинної стінки, у тому числі бета-лактамних антибіотиків; унікальна здатність до мембранного паразитизму й тривалої персистенції внаслідок уникнення фагоцитозу та здатність до поліклональної активації лімфоцитів та індукції імунопатологічних реакцій (аутоімунних, імунокомплексних, алергічних).
Найчастіше зустрічається носійство мікоплазм, що за умови дії несприятливих чинників (інфекційні захворювання різноманітної етіології, зміни гормонального статусу тощо) призводить до розвитку запального процесу.
Перебіг урогенітальних мікоплазмозів може бути гострим та хронічним. При цьому гострий зустрічається не частіше ніж у 5% хворих. У клініці переважають малосимптомні форми, що мають тривалий перебіг, з частими рецидивами та розвитком ускладнень.
Як моноінфекція мікоплазмоз діагностується приблизно в 12-18% випадків, частіше зустрічається мікст-інфекція (асоціація з іншими патогенними мікроорганізмами – 82-88%, у тому числі з хламідіями – 18-20%).
– Як діагностувати у хворого мікоплазменну інфекцію?
– При постановці діагнозу слід враховувати клінічну картину захворювання, що вказує на наявність запального процесу в органах урогенітального тракту.
З метою ідентифікації збудників урогенітальних мікоплазмозів застосовуються різні методи: мікробіологічний, серологічний, метод прямої та непрямої імунофлюоресценції, імуноферментний аналіз, метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Найбільш розповсюдженим та інформативним є ПЛР, що є методом ДНК-діагностики та базується на визначенні послідовності нуклеотидів у генах досліджуваних мікроорганізмів. Для даного дослідження використовуються мазок з уретри, стінок піхви, цервікального каналу тощо. Чутливість цього методу в діагностиці урогенітального мікоплазмозу сягає 96%, специфічність – 98%.
– Які підходи до лікування хворих із урогенітальними інфекціями? Які проблеми при цьому виникають?
– Лікування хворих має бути комплексним, з використанням антибактеріальних препаратів широкого спектра дії та інших препаратів патогенетичної та симптоматичної дії. Для розробки індивідуального плану лікування слід враховувати такі фактори, як вид збудника, тривалість інфікування, попереднє лікування та його результати, наявність супутніх захворювань у пацієнта.
Однак не завжди лікування хворого є ефективним. Серед факторів, що ведуть до зниження ефективності терапії та утруднюють вибір антибактеріального препарату, є зростання з часом резистентності мікроорганізмів до антибіотиків, наростання частоти інфекцій, що викликаються внутрішньоклітинними паразитами, наявність супутньої патології тощо. Неефективність терапії лежить в основі хронічності патологічного процесу та розвитку ускладнень.
Слід зазначити, що останнім часом відмічені невдачі лікування пацієнтів з НГУ, який викликаний M. genitalium, U. urealyticum чи M. hominis, що пов’язано з відсутністю чутливості цих збудників до значної кількості антибіотиків.
– Які вимоги до препаратів, що використовуються при лікуванні хворих із запальними захворюваннями урогенітального тракту?
– Препарати, що використовуються для лікування пацієнтів із запальними захворюваннями урогенітального тракту, мають відповідати основним вимогам ВООЗ до лікарських засобів. У першу чергу, ефективність препарату має бути не нижче 95%. Лікування цим засобом повинно добре переноситися хворими та не викликати побічних реакцій, бути безпечним для вагітних. Препарат має характеризуватися повільним розвитком резистентності до нього патогенних мікроорганізмів, а також бути доступним за ціною.
При лікуванні урогенітальних інфекцій, у тому числі й генітального мікоплазмозу, обов’язковим є призначення антибіотиків. При цьому не завжди існує можливість попереднього визначення чутливості мікроорганізмів до певного препарату. Тому спочатку вибір засобу є емпіричним та враховує спектр активності антибіотика, що має відповідати збуднику; фармакокінетику препарату (можливість проникнення в ділянку запалення, кратність уведення та тривалість курсу терапії); ефективність при урогенітальних інфекціях, що доведена в рандомізованих контрольованих експериментальних та клінічних дослідженнях; наявність протипоказань і можливість розвитку побічних реакцій та зручність для пацієнта.
– Які препарати застосовуються при лікуванні хворих на урогенітальний мікоплазмоз?
– На сьогодні основними засобами для лікування хворих з урогенітальними мікоплазмозами є антибіотики, що належать до класу макролідів, до яких належить і джозаміцин (Вільпрафен).
Після прийому джозаміцин швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Препарат має високу біодоступність, що не залежить від прийому їжі. Завдяки високій ліпофільності та низькій здатності до зв’язування з білками плазми крові (15%) Вільпрафен легко проникає у тканини, що веде до швидкого й тривалого підтримання високої та стійкої концентрації речовини в патологічному вогнищі, що дозволяє зменшити кратність прийому препарату. Джозаміцин також проникає в клітини фагоцитарної системи (макрофаги, фібробласти, поліморфно-ядерні нейтрофіли), якими переноситься до вогнища запалення, тому концентрація препарату в ділянках розвитку запального процесу вища порівняно із здоровими органами. Висока концентрація препарату досягається не лише в тканинах, а й у плазмі крові, що дозволяє використовувати джозаміцин при інфекціях, які супроводжуються бактеріємією.
Серед переваг препарату є незначний вплив на систему цитохрому Р450, відсутність стимулюючого впливу на моторику кишечнику.
– Який механізм дії препарату?
– Джозаміцин має бактеріостатичну активність, яка пов’язана з блокуванням 50S субодиниці рибосоми клітин, що через каскад реакцій веде до пригнічення синтезу білка та розмноження патогенних мікроорганізмів. При досягненні високих концентрацій у вогнищі запалення препарат здійснює бактерицидний вплив.
Джозаміцин має і протизапальні та імуногенні властивості, пов’язані з впливом на перебіг реакцій фагоцитозу, гальмуванням «окисного вибуху» й утворенням NO, пригніченням синтезу прозапальних (ІЛ-1, 6, 8,
TNF2) та підсиленням продукції протизапальних (ІЛ-2, 4,10) цитокінів, що дозволяє при застосуванні Вільпрафену впливати не лише на етіологію, а й на патогенез запальних захворювань.
– На сьогодні застосування будь-якого препарату в клінічній практиці має базуватися на результатах експериментальних та клінічних досліджень. Яку доказову базу має Вільпрафен?
– Висока ефективність джозаміцину при лікуванні хворих на хламідіоз, змішані урогенітальні інфекції підтверджена у багатьох дослідженнях.
Зокрема показана висока активність Вільпрафену in vitro щодо C. trachomatis та всіх урогенітальних мікоплазм.
Доведена й ефективність та безпечність використання Вільпрафену під час вагітності. Зокрема він перевершує еритроміцин за безпечністю, а під час тривалого використання не виявлено жодного ембріотоксичного й тератогенного впливу.
Слід зазначити, що на сьогодні також доведена активність Вільпрафену не лише щодо різних представників мікоплазм, хламідій, а й щодо Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae і Treponema spp., що дозволяє використовувати цей препарат для лікування мікст-інфекцій, у розвитку яких беруть участь ці мікроорганізми.
Вільпрафен є безпечним препаратом. Згідно з результатами пост-маркетингового моніторингу, в 27 090 випадках використання препарату загальна частота побічних реакцій не перевищувала 5%, при цьому з боку органів шлунково-кишкового тракту (зниження апетиту, нудота, діарея тощо) – у 4,3% випадків, алергічні реакції – 0,36%, головний біль, запаморочення – 0,4%, інші – 0,2%.
Таким чином, Вільпрафен є ефективним та безпечним антибактеріальним препаратом для лікування хворих з запальними захворюваннями урогенітального тракту, у тому числі мікоплазменої етіології. Він зручний у використанні пацієнтами різних вікових груп, оскільки випускається в різних лікарських формах (таблетки, сироп).
Підготувала Наталія Овсієнко