27 березня, 2015
Рациональная терапия воспалительных заболеваний кишечника – основа профилактики рака толстого кишечника
Актуальность проблемы диагностики и лечения хронических заболеваний кишечника на сегодня не вызывает сомнений. Основной причиной этого является значительный рост заболеваемости населения планеты, в первую очередь индустриально развитых стран, воспалительными и онкологическими заболеваниями кишечника, а также «омоложение» данной патологии, что ведет к увеличению показателей инвалидности и смертности среди лиц трудоспособного возраста.
Большое внимание этой проблеме было уделено в рамках научно-практической конференции «Современная гастроэнтерология и гепатология: фундаментальные и прикладные аспекты», которая проходила 24-25 мая в г. Полтаве.
Заведующая отделением заболеваний кишечника Института гастроэнтерологии АМН Украины (г. Днепропетровск), кандидат медицинских наук Т.И. Бойко свой доклад посвятила вопросам диагностики и лечения неспецифического язвенного колита.
– Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии с поражением слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся чередованием обострений и ремиссий.
В настоящее время частота встречаемости этой патологии в мире составляет 5-11 случаев на 100 тыс. населения. Возрастной пик развития заболевания приходится на 15-30 и 60-80 лет. Несколько чаще патология развивается у лиц мужского пола – соотношение мужчины/женщины – 1,39:1. Наиболее часто при данном заболевании отмечается проктит, левосторонний колит или панколит.
Основными клиническими симптомами НЯК являются кровавый понос, боль в животе, тенезмы, потеря веса, повышение температуры тела, системные проявления.
Тяжесть клинического течения НЯК определяется согласно рекомендациям ACG. Характерными признаками легкого течения НЯК являются частота стула меньше четырех раз в день, отсутствие признаков интоксикации, при лабораторном обследовании СОЭ в пределах нормы. При средней степени тяжести НЯК частота стула более четырех раз в сутки, отмечаются минимальные признаки интоксикации. Тяжелое течение заболевания характеризуется частотой стула более четырех раз в день, отмечается лихорадка, тахикардия, анемия, повышение СОЭ (Kornbluth A. et al., 2004).
Для оценки активности процесса используется индекс Мауо. При этом оцениваются в баллах такие параметры, как частота стула (0 – нормальная; 1 – на 1-2 дефекации больше, чем в норме; 2 – на 3-4 дефекации больше; 3 – на 5 и более дефекаций больше; данные эндоскопии (0 – нормальная слизистая (ремиссия), 1 – минимальное воспаление (эритема, уменьшение сосудистого рисунка, незначительная рыхлость слизистой), 2 – умеренное воспаление (выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, рыхлость, эрозирование слизистой), 3 – выраженное воспаление (спонтанная кровоточивость, изьязвление слизистой), ректальное кровотечение (0 – отсутствие крови в кале, 1 – прожилки крови менее чем в половине дефекаций, 2 – видимая кровь в кале в большинстве случаев, 3 – выделение одной крови), общая терапевтическая оценка (0 – неактивное заболевание (ремиссия), 1 – минимальная активность заболевания, 2 – умеренная активность заболевания, 3 – выраженная активность заболевания).
Определение тяжести течения заболевания и активности патологического процесса лежит в основе назначения рациональной терапии НЯК.
Основными задачами лечения больных являются снижение активности заболевания, уменьшение выраженности клинических симптомов, предупреждение рецидивов заболевания и повышение качества жизни больных.
Перед началом лечения необходимо оценить возможности терапии с учетом протяженности поражения толстой кишки, активности, тяжести заболевания, наличия осложнений, эффективности предшествующей терапии; составить индивидуальную схему лечения пациента, включив в нее препараты 1-й, а при необходимости и 2-й линии терапии; оценить перспективу проводимого лечения.
В настоящее время препаратами 1-й линии для лечения больных НЯК являются аминосалицилаты и кортикостероиды; 2-й линии – иммуносупрессоры (AZA/MTX), биологическая терапия, оперативное вмешательство.
Наиболее часто в клинической практике применяются препараты производные
5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), из которых наиболее изученным и эффективным является месалазин (Салофальк).
Механизм действия препарата заключается в торможении образования простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы; угнетении липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты (месалазин ингибирует активность липоксигеназы активированных нейтрофильных клеток); торможении миграции, дегрануляции, фагоцитоза нейтрофилов; связывании свободных токсичных кислородных радикалов; угнетении синтеза фактора, активирующего тромбоциты; торможении образования цитокинов: интерлейкина-1 и 6 в слизистой оболочке кишечника, а также подавлении образования рецепторов ИЛ-2. Все перечисленные выше механизмы способствуют быстрому купированию воспалительного процесса в кишечнике при НЯК, регрессу клинической симптоматики заболевания и обеспечению стойкой ремиссии при применении месалазина.
Другим классом препаратов 1-й линии для лечения пациентов с НЯК являются кортикостероиды, одним из представителей которого, доказавшим свою эффективность в терапии больных с данной патологией, является будесонид (Буденофальк).
Основными преимуществами будесонида являются начало терапевтического эффекта в терминальном отделе подвздошной кишки и низкий уровень побочных эффектов. Данный препарат успешно заменяет системные глюкокортикостероиды; благодаря высокой эффективности и безопасности является препаратом выбора для длительной терапии с целью поддержания стойкой ремиссии у больных НЯК.
На сегодня разработан алгоритм терапии больных НЯК, который учитывает тяжесть течения заболевания и эффективность ранее проводимой терапии.
У пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания препаратами выбора являются аминосалицилаты в стандартных дозах. При достижении ремиссии происходит переход на поддерживающую терапию. При отсутствии эффекта от проводимого лечения больному назначаются кортикостероиды, а при их неэффективности, как правило, у больных со средней тяжести и тяжелым течением заболевания, осуществляется переход к комплексной терапии. При неэффективности консервативной терапии и развитии осложнений больному показано оперативное лечение (Kornbluth A. et al., 2004; Xu C.-T. et al., 2004; Becker J., 1999).
Таким образом, для эффективного лечения больного НЯК необходимо использование различных медикаментозных средств, а при их неэффективности – выполнение оперативного вмешательства.
В своем докладе кандидат медицинских наук Института гастроэнтерологии АМН Украины А.Е. Крылова остановилась на проблемах диагностики и лечения рака толстого кишечника.
– Заболеваемость раком толстого кишечника на Украине составляет 33 случая на 100 тыс. населения в год, при этом поражение ободочной кишки отмечается у 17 на 100 тыс., прямой – 16 на 100 тыс. На сегодня ежегодный прирост заболеваемости составляет 1,5-2%. Распространенность рака в зависимости от стадии заболевания составляет: 1 и 2 ст. – 30%, 3 ст. – 40%, 4 ст. – 30%.
Следует отметить, что у большинства больных развитие заболевания происходит постепенно путем трансформации из различных форм предраковых заболеваний, наиболее частыми из которых являются полипы. Полипы подразделяются на псевдополипы (гиперплазии, скопления лимфоидной ткани); истинные (аденоматозные, которые являются факультативным предраком и у 5-15% больных через 15-20 лет трансформируются в рак, ворсинчастые – облигатный предрак, 100% озлокачествление через 5-10 лет), ювенильные, гамартомы.
Одним из факторов риска развития рака толстого кишечника является наличие у пациента воспалительных заболеваний кишечника – НЯК и БК. Частота развития колоректального рака при БК 0,45-0,8%, НЯК – 9,5-16,5%.
Основными клиническими проявлениями колоректального рака являются изменение эвакуаторной функции толстой кишки, кровотечение, анемия, тенезмы, боль в животе, снижение массы тела.
На сегодня важной является проблема поздней диагностики рака, что связано с несвоевременным обращением больных в клиники (50% – в сроки, превышающие 6 мес, 22% – через 1 год), обусловленным недостаточной осведомленностью о симптомах заболевания, самолечением, недоверием к врачам поликлиник, а также недостаточной онкологической настороженностью врачей (5,2% для постановки диагноза рака необходимо 14 дней, 28,3% – 6-12 мес, 32,5% – больше года).
Диагностика рака тостого кишечника базируется на применении пальцевого исследования, ректороманоскопии, рентгенодиагностики (ирригоскопия, двойное контрастирование), фиброскопии с биопсией, ультразвуковых исследований, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, а также определения онкомаркеров.
Следует отметить, что для выполнения как диагностических (эндоскопические, рентгенологические) мероприятий, так и оперативных вмешательств необходима тщательная подготовка кишечника, которая заключается в его очистке. На сегодня наиболее эффективным и безопасным способом является лаваж с применением препарата Эндофальк, который представляет собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля. Благодаря полиэтиленгликолю, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, достигается эффективный его лаваж при пероральном приеме без развития электролитных нарушений и других побочных явлений. При применении Эндофалька на протяжении 2-6 ч достигается полная очистка кишечника без развития каких-либо побочных реакций.
Таким образом, воспалительные заболевания кишечника являются часто диагностируемой патологией, требующей назначения адекватной терапии, что способствует профилактике развития онкологических заболеваний кишечника и улучшает качество жизни пациентов.
Подготовила Наталия Овсиенко