27 березня, 2015

Головокружение – научное обоснование практических возможностей фармакотерапии

Автори:

Н.С. Алексеева, д.м.н.; М. Лакура, профессор медицины

Известно, что головокружение, шум и звон в ушах, а также снижение слуха возникают при более чем 80 заболеваниях и патологических состояниях. Головокружение характеризуется выраженной клинической гетерогенностью, поскольку клинические проявления головокружения при различных заболеваниях (болезнь Меньера и транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базиллярной системе) одинаковы, но различны при одном виде патологии (артериальная гипертония, атеросклероз).
Проблеме восстановления вестибулярной функции была посвящена Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Восстановление вестибулярной функции: достижения и практические рекомендации», которая состоялась 9 октября в Киеве.

Передовой опыт российских коллег по изучению головокружения представила ведущий сотрудник ГУ НИИ неврологии РАМН, доктор медицинских наук Н.С. Алексеева в докладе «Современные представления о гемодинамических механизмах головокружения».
– Головокружение возникает при кохлеовестибулярных нарушениях и свидетельствует о патологии гемодинамической системы. Ишемические кохлеовестибулярные синдромы (острые и хронические) развиваются при недостаточности кровообращения в артериях, которые питают внутреннее ухо, корешок VIII пары черепно-мозговых нервов, а также вестибулярные ядра и проводящие пути. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базиллярной системе (ВБС) является следствием деформаций позвоночных артерий, аномалий артерий вертебрально-базилярной системы, нарушений в системе гемореологии и гемостаза, артериальной гипертонии, артерио-артериальной и кардиальной эмболий, тромбоза венозных синусов, нарушения параметров центральной гемодинамики, атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга, приводящего к стенозу и окклюзии.
На базе ГУ НИИ неврологии РАМН было проведено исследование по изучению частоты патологии сосудистой системы у пациентов с центральным (ЦКВС) и периферическим (ПКВС) кохлеовестибулярным синдромом, в котором приняли участие 500 пациентов. В ходе исследования у 57% пациентов выявили артериальную гипертонию, у 22% – атеросклероз и у 21% – аномалии и деформации сосудов ВБС.
Как уже говорилось, множество заболеваний вызывают головокружение и шум в ушах, поэтому для успешной терапии этих симптомов необходимо правильно диагностировать первопричину патологии. Для реализации этой задачи Н.С. Алексеева предложила алгоритм обследования пациентов с головокружением, шумом и звоном в ушах. Алгоритм включает стандартное неврологическое обследование, классический и расширенный отоневрологический метод с использованием данных компьютерной электронистагмографии (КЭНГ), аудиометрии, слуховых вызванных потенциалов (СВП), исследования центральной гемодинамики, определения гемореологических показателей, ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока, КТ и МРТ головного мозга, МР-ангиографии и радиоизотопной ангиосцинтиграфии головного мозга.
Кохлеовестибулярные нарушения в зависимости от уровня поражения разделяют на периферические и центральные. Лабиринтное и корешковое поражения относятся к периферическому уровню, а субтенториальное и супратенториальное – к центральному. Среди особенностей клинических проявлений периферических вестибулярных и слуховых синдромов можно выделить:
· приступы рецидивирующих системных вращательных головокружений, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и сопровождаются слуховыми и вегетативными нарушениями;
· шум и одностороннее снижение слуха по типу гидропса лабиринта или сенсоневральной тугоухости, связь слуховых нарушений с вестибулярными;
· вегетативные расстройства в виде тошноты, рвоты, тахикардии, колебания артериального давления;
· отсутствие неврологической симптоматики.
Центральный кохлеовестибулярный синдром возникает при сосудистых нарушениях в ВБС, рассеянном склерозе, опухоли ствола и мозжечка, дегенеративных заболеваниях мозжечка, артериовенозных мальформациях и в виде вестибулярной ауры при височной эпилепсии. Характер различных слуховых нарушений у пациентов с ЦКВС следующий: сенсоневральная двусторонняя тугоухость определяется у 65% пациентов, кондуктивная тугоухость справа – у 10%, кондуктивная тугоухость слева – у 6%, глухота справа – у 13% и слева – у 6%. Согласно данным МРТ, у пациентов с ЦКВС в 55% случаев визуализируется расширение субарахноидального пространства, 41% – очаговые изменения в полушариях, 28% – очаговые изменения в стволе и 23% – очаговые изменения в мозжечке.
Относительно проведения дифференциальной диагностики ПКВС с другими заболеваниями, то наиболее часто следует исключать билатеральную вестибулопатию, болезнь Меньера, перилимфатическую фистулу, психогенное головокружение и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Основные принципы лечения кохлеовестибулярных нарушений:
· лечение основного заболевания;
· лечение вестибулярных нарушений периферического уровня;
· лечение вестибулярных нарушений центрального уровня.
Фармакотерапия недостаточности кровообращения в ВБС состоит из препаратов, оптимизирующих мозговое кровообращение, антиоксидантов, нейропротекторов, гемоангиокорректоров, ноотропных препаратов и блокаторов кальциевых каналов.
С целью обоснования этиопатогенетического лечения кохлеовестибулярных нарушений необходимо остановиться на тонких деталях нейрохимической организации вестибулярного анализатора. Передача информации от рецепторов полукружных каналов обеспечивается активацией гистаминовых Н₁- и Н₃-рецепторов. Наряду с гистамином одним из основных нейротрансмиттеров, обеспечивающих передачу вестибулярной информации, является ацетилхолин, который также оказывает модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию. Благодаря взаимодействию холин- и гистаминергической систем реализуются вестибуловегетативные рефлексы. Кроме вышеописанных механизмов, в этом сложном взаимосвязанном процессе принимают участие глутамат, ГАМК, дофамин и каннабиноиды. Распределение Н₃-рецепторов в головном мозге неоднородно, преимущественно они сконцентрированы в лабиринте, гипоталамической области, мозжечке и стволе (Тиммерман, 1999). С целью медикаментозной терапии вестибулярных нарушений возможно повлиять на эту систему с помощью препарата бетагистина Бетасерк, который является синтетическим аналогом гистамина. Бетасерк имеет выраженный дозозависимый эффект, рекомендованная оптимальная суточная доза составляет 48 мг, курс лечения 2-3 месяца, возможно и более длительное применение препарата при соответствующих рекомендациях врача.
Преимуществами Бетасерка являются отсутствие седативного эффекта и экстрапирамидных симптомов, а также побочных эффектов со стороны желудка. Среди относительных противопоказаний – бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, феохромоцитома.
Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что углубленное изучение периферических и центральных кохлеовестибулярных синдромов с применением расширенного отоневрологического метода, включающего КЭНГ, СВП, тахоосциллографию плечевой артерии и сопоставление полученных результатов с состоянием кровотока в ВБС по данным УЗ-методик, КТ, МРТ, позволяет точно диагностировать эти синдромы и выделять основные патогенетические механизмы их развития, что является залогом успешной патогенетической терапии.

Во время доклада Н.С. Алексеева провела с аудиторией разбор нескольких клинических случаев и привела результаты ряда научных исследований, в том числе и своей диссертационной работы, посвященных кохлеовестибулярным нарушениям различной локализации. При работе над докторской диссертацией Н.С. Алексеевой с 2000 по 2003 год было обследовано 200 пациентов с ПКВС, среди них 62% страдали артериальной гипертонией, 53% имели атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и 36% – вегетативно-сосудистую дисфункцию. В этой же работе была исследована частота аномалий развития позвоночных артерий у пациентов с ПКВС: 36% имели асимметрию диаметра, 25% – аномалии развития в виде гипоплазий, у 22% присутствовали деформации и у 9% отсутствовали задние соединительные артерии. Анализ слуховых нарушений у пациентов с правым ПКВС выявил, что 73% исследуемых страдали сенсоневральной тугоухостью, 16% – кондуктивной тугоухостью и 20% имели практическую глухоту. В свою очередь, при левом ПКВС распределение было несколько иное – у 51% выявили сенсоневральную тугоухость, у 11% – кондуктивную тугоухость и у 18% – практическую глухоту. Результаты МРТ при ПКВС продемонстрировали следующие изменения в стволе, мозжечке и полушариях: у 56% пациентов было расширение субарахноидального пространства, у 36% – очаговые изменения в полушариях, у 18% – очаговые изменения в стволе и у 21% – очаговые изменения в мозжечке.

Частота патологий сосудистой системы у больных с ЦКВС и ПКВС (N=500)

Частота аномалий развития позвоночных артерий у больных с ПКВС (N=200)

Частота структурных изменений внутренних сонных артерий при ПКВС

Частота структурных изменений мозга, выявляемых при КТ и МРТ у больных с ЦКВС

Параметры центральной гемодинамики у больных с ПКВС

Доклад всемирно известного французского ученого, профессора медицины М. Лакура «Компенсация вестибулярного дефицита: факты, теории их клиническая значимость» аудитория прослушала с большим интересом. Профессор уже не первый раз посещает Украину с докладом, посвященным проблемам вестибулярных нарушений, представляя украинским специалистам новейшие научные разработки в этой сфере.
– Можно выделить три основные требования к терапии пациентов с вестибулярными нарушениями. Первое – уменьшить асимметрическую активность, вызванную односторонним вестибулярным поражением, второе – использовать препараты, которые усиливают процессы восстановления и не угнетают вестибулярную компенсацию, и третье – исключить препараты и методики, обладающие выраженными побочными эффектами.
Неотложной медицинской помощи требуют головокружение и ротатационная чувствительность, отягощенные тошнотой и выраженными нейровегетативными симптомами. Лечение в таких случаях может состоять из антиэметических препаратов (домперидон), вестибулосупрессивных средств (диазепам, сульпирид, фенотиазин, цинаризин) и антигистаминных препаратов с вестибулоседативным эффектом (меклизин). Препараты, обладающие седативным эффектом, имеют ряд осложнений – они подавляют процессы восстановления, приводят к компенсаторной гиперактивности интактной стороны и гипоактивности пораженной, поэтому их можно применять по требованию короткими курсами 3-4 дня. Медикаментозное лечение при переходе острой фазы вестибулярных нарушений в хроническую направлено на улучшение конкретных показателей вестибулярной патологии, что зависит от характера поражения и личных требований пациентов. Показаны в этом случае диуретики (ацетазоламин), короткие курсы глюкокортикоидов, которые уменьшают воспаление и влияют на динамику жидкости при ряде заболеваний, например болезни Меньера, а также короткие курсы бензодиазепинов при беспокойстве и стрессе. Отмечено, что длительное применение этих средств также негативно влияет на процессы восстановления поврежденных участков.
Терапия хронических нарушений вестибулокохлеарной функции включает длительное применение препаратов с целью предупредить приступы головокружения и способствовать процессам компенсации вестибулярной недостаточности путем ускорения восстановления и активизации процессов мозговой пластики.
Хотелось бы напомнить, что первым препаратом, который использовался при головокружении, был гистамин. Благодаря стремительному развитию фармакотерапии было разработано более эффективное и избирательное средство – структурный аналог гистамина под фармакологическим названием Бетасерк. Данное вещество является слабым агонистом Н₁-рецепторов и сильным антагонистом Н₃-рецепторов. Бетасерк обладает свойством уменьшать выраженность головокружения и способствовать вестибулярной компенсации. Ряд исследований, проведенных под руководством профессора Лакура, подтвердил, что Бетасерк восстанавливает основные процессы поведенческих реакций. В этих же научных работах были впервые продемонстрированы механизмы его воздействия на центральную нервную систему.
Ранее было известно, что фармакологический эффект Бетасерка вызван его влиянием на Н₁-рецепторы, но работы Lacour и Sterkers (CNS Drugs, 2001), показали, что Бетасерку свойственно более выраженное воздействие на Н₃-рецепторы как гистаминергического, так и негистаминергического нервного окончания.
Влияние Бетасерка на вестибулярную компенсацию было подтверждено в исследованиях на животных моделях. У животных с вестибулярной дисфункцией на фоне приема Бетасерка регистрировалось снижение выраженности окуломоторного, постурального и постуро-локомоторного синдромов.
Эффекты Бетасерка в лечении головокружения и улучшении вестибулярной компенсации объясняются его воздействием на метаболизм гистамина и его высвобождение из вестибулярных ядер через блокаду Н₃-рецепторов. Эти данные подтверждены лабораторными тестами, проведенными методом клеточного маркирования Tighilet и Lacour. Кроме этого, гистамин деполяризирует клетки вестибулярных ядер и перенастраивает их активность и, наконец, непосредственно ускоряет процессы вестибулярной компенсации. Можно коротко представить механизмы воздействия Бетасерка следующим образом.
Бетасерк влияет на Н₃-ауторецепторы, расположенные в ЦНС:
· Н₃-антагонизм;
· ребаланс активности вестибулярных ядер;
· деполяризация клеток вестибулярных ядер, что индуцирует высвобождение гистамина;
· усиление вестибулярной компенсации.
Бетасерк влияет на Н₁-рецепторы, расположенные в ЦНС:
· Н₁-агонизм;
· не имеет седативного эффекта.
Бетасерк влияет на Н₃-гетерорецепторы (периферический уровень):
· повышает кровоснабжение вестибулокохлеарного нерва;
· улучшает микроциркуляцию.

Подводя итоги своего выступления, профессор отметил, что многочисленные исследования продемонстрировали положительное влияние Бетасерка на процессы восстановления вестибулярных нарушений. Этот препарат значительно улучшает вестибулярную компенсацию и пластические процессы в мозге. Применение Бетасерка на фоне активных упражнений и тренировочных программ приводит к лучшим показателям выздоровления пациентов с вестибулярными нарушениями.

Подготовила Елена Семиног

Номер: № 20 Жовтень - Медична газета "Здоров’я України"