27 березня, 2015
Пневмония у детей (разбор клинического случая)
Несмотря на успехи современной медицины, пневмония остается серьезной проблемой в мире и особенно актуальна для детей раннего возраста. По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн детей в возрасте до 5 лет.
Согласно современным подходам к определению пневмонии, у детей, как и у взрослых, выделяют два основных вида пневмонии: внебольничную и госпитальную (нозокомиальную). Эта дифференциация чрезвычайно важна для выбора стартовой антибактериальной терапии.
Успех антибактериальной терапии и исход пневмонии зависят от целого ряда факторов, поэтому педиатр при осмотре детей с симптомами острого респираторного заболевания должен ответить на целый ряд вопросов, чтобы правильно оценить как анамнестические, так и клинические, физикальные, лабораторные данные для безошибочного диагноза и проведения рациональной антибактериальной терапии.
Цель лекции
Показать на примере клинического разбора истории болезни современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению больных пневмонией.
Презентация клинического случая
• История болезни
Девочка в возрасте 1 год и 9 мес поступила в клинику на 5-й день болезни.
• Клиническая картина болезни
– Повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение 5 дней;
– сухой кашель приступообразного характера;
– беспокойство;
– рвота;
– послабление стула;
– при физикальном исследовании участковым врачем выявлены изменения в легких в виде асимметрии перкуторных и аускультативных звуков: ослабление дыхательных шумов (преимущественно слева), укорочение перкуторного звука.
• История жизни
– Девочка родилась доношенной, антенатальный и постнатальный анамнез не отягощены;
– искусственное вскармливание с 3-го месяца жизни;
– вакцинирована согласно календарю прививок;
– контакта с инфекционными больными не отмечалось.
• Лечилась на дому участковым педиатром с диагнозом ОРВИ, подозрение на левостороннюю пневмонию:
– от госпитализации мать ребенка отказалась;
– со 2-го дня болезни получала азитромицин, лазолван;
– продолжала кашлять, температура тела увеличилась до 39,5°С;
– доставлена в стационар на 5-й день болезни в связи с отсутствием эффекта от терапии.
Комментарии по ведению пациента на догоспитальном этапе
• В данном случае имеет место острое респираторное заболевание у ребенка раннего возраста с признаками поражения нижних дыхательных путей, а не элементарная острая респираторная вирусная инфекция (высокая температура в течение нескольких дней, интоксикационный синдром, кашель, асимметрия физикальных данных в легких).
• Учитывая ранний возраст ребенка, была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей – организация соответствующего обследования (рентгенологического и лабораторного) для уточнения диагноза.
• В отношении терапии: если врач предполагал наличие у ребенка ОРВИ, то не стоило назначать антибактериальную терапию, если же – пневмонию, то стартовый антибиотик с точки зрения как международных рекомендаций, так и протокола лечения пневмонии у детей МЗ Украины выбран неправильно: макролиды не являются стартовым антибиотиком для лечения пневмонии у детей раннего возраста [6, 15]. В данной ситуации наиболее целесообразным было бы назначение в качестве стартового антибиотика амоксициллина/клавуланата.
Результаты физикального обследования в стационаре
• Витальные функции
– t тела – 39,2°С;
– частота сердечных сокращений (ЧСС)– 146 уд/мин;
– частота дыхания (ЧД) – 56 в минуту;
– артериальное давление (АД) – 100/65 мм рт. ст.
• Обследование
– сухой навязчивый приступообразный кашель;
– одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры;
– аускультативно: ослабленное дыхание в нижних отделах, больше слева, там же выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы.
• Предположительный диагноз после осмотра в стационаре: внебольничная левосторонняя пневмония.
Насколько информативны клинические признаки для постановки диагноза пневмонии?
Этот вопрос широко обсуждается мировой медицинской общественностью. По данным Американской академии семейной медицины [15] строгими предикторами пневмонии являются лихорадка и цианоз, а также более чем один из следующих признаков респираторного дистресса: тахипноэ, кашель, расширение крыльев носа, втяжение участков грудной клетки, ослабление дыхательных шумов. Пневмония должна предполагаться, если тахипноэ возникает у пациента младше 2 лет с температурой выше 38°С. В мировой практике для оценки тахипноэ наиболее широко используются критерии ВОЗ:
• у детей 2-12 мес > 50 дыханий в мин;
• у детей 1-5 лет > 40 дыханий в мин;
• у детей старше 5 лет > 30 дыханий в мин.
При отсутствии лихорадки наличие пневмонии у детей сомнительно. В протоколе МЗ Украины четко указаны критерии диагностики пневмонии с учетом возрастных особенностей.
Критерии диагностики пневмонии
Пневмонический статус у детей раннего возраста:
– одышка без признаков бронхообструкции;
– дистантные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции;
– бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или кормлении.
Объективное обследование:
– при перкуссии грудной клетки – сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-5-й дни заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком;
– при аускультации легких – бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-й день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.
Общие симптомы:
– кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто (до появления кашля) в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы (раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной);
– насморк;
– слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса;
– нарушение терморегуляции;
– проявления интоксикации разной степени выраженности.
Оценивая клинические симптомы пациента при поступлении в стационар, можно сделать следующий комментарий по трактовке диагноза в стационаре.
Ребенку справедливо был выставлен клинический диагноз внебольничной пневмонии, так как при оценке анамнеза, клинической картины и физикальных данных были правильно оценены и учтены клинические критерии постановки диагноза пневмонии. Вместе с тем следует отметить, что клинических данных для диагностики пневмонии недостаточно, обязательным компонентом диагностического процесса является рентгенологическое и лабораторно-диагностическое обследования, которые позволяют определить характер воспалительного процесса в легких и в сочетании с клиническими данными выставить более точный диагноз.
В соответствии с классификацией МЗ Украины [6] выделяются следующие формы пневмонии:
Нозологическая форма по МКБ-10: Пневмония J11-J18.
• Первичная
– Неонатальная (врожденная А500, аспирационная J620).
– Постнатальная
– Вентиляционная (при иммунодефиците)
• Вторичная
Формы:
• очаговая (очагово-сливная);
• сегментарная (моно- и полисегментарная);
• крупозная;
• интерстициальная.
Локализация:
• односторонняя;
• двусторонняя;
• сегмент легкого;
• доля легкого;
• легкое.
Течение:
• острое – до 6 нед;
• затяжное – от 6 нед до 6 мес;
• рецидивирующее.
Дыхательная недостаточность:
0 ст.; І ст;. ІІ ст., ІІІ ст.
Неосложненная/Осложненная:
• Общими нарушениями:
– токсико-септическое состояние;
– инфекционно-токсический шок;
– кардиоваскулярный синдром;
– синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
– изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС): гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз.
• Легочно-гнойным процессом:
– деструкция;
– абсцесс;
– плеврит;
– пневмоторакс.
• Воспалением разных органов:
– синусит;
– отит;
– пиелонефрит;
– менингит;
– остеомиелит.
Представляется интересной схема клинической диагностики пневмонии, предложенная Merck Manual Professional [10], в которой каждому диагностическому признаку дается соответствующая оценка (табл. 1).
Согласно указанной схеме вероятность развития пневмонии в данном случае составляет 25-50%.
Достоверность предполагаемого диагноза пневмонии может значительно увеличиться при сопоставлении клинических данных с лабораторными и рентгенологическими данными.
Краеугольный камень проблемы пневмонии у детей – это вопрос этиологии – определение наиболее вероятных возбудителей пневмонии.
По данным В.К. Таточенко, у детей в возрасте 6 мес – 4 лет при внебольничных бактериальных пневмониях наиболее частым возбудителем является пневмококк [8].
Пневмококк лидирует и у детей старшего возраста, но выделение данной возрастной группы оправдано тем, что именно в ней наблюдаются пневмонии, вызванные Haemophilus influenzae группы В. Рост заболеваемости пневмококковыми пневмониями начинается к концу первого года жизни, что совпадает с падением титров противопневмококковых антител, получаемых детьми трансплацентарно, до самых низких уровней. Согласно данным А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова [2], при внебольничных пневмониях у детей первого года жизни преобладают E. coli, вирусы, S. аureus, S. epidermidis., S. pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 1-6 лет – Streptococcus pneumoniae, вирусы, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 7-15 лет – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. При этом следует различать типичные внебольничные пневмонии, вызванные классическими патогенами, и атипичные внебольничные формы, обусловленные Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
Таким образом, большинство пульмонологических центров констатируют наличие определенной зависимости между возрастом ребенка и восприимчивостью к тем или иным возбудителям пневмонии (табл. 2).
В начале лечения возбудитель пневмонии почти всегда не известен! Решение о назначении антибиотика определяется:
• известной распространенностью патогенов у детей различных возрастных категорий;
• определенными клиническими признаками, характерными для специфических патогенов.
Современные эпидемиологические тенденции и проблема резистентности к антимикробным препаратам
Во всех развитых странах отмечается тенденция к росту резистентности основных патогенов пневмонии к антибиотикам. В частности, регистрируется увеличение распространенности метициллинрезистентных штаммов S. aureus [16], пенициллин- и макролидрезистентных штаммов S. рneumoniae. Увеличивается количество штаммов гемофильной палочки и моракселлы, принципиальным механизмом резистентности которых является продукция
β-лактамаз.
В мониторинговом многоцентровом международном исследовании Alexander project (1992-2001) был продемонстрирован повсеместный рост резистентности пневмококка. Распространенность пенициллинрезистентных штаммов составила 18,2%, макролидрезистентных штаммов – 24,6%. Причем частота резистентности к макролидам превышала таковую к пенициллинам в 19 из 26 стран. Кроме того, анализ данных показал четкую взаимосвязь между применением макролидов длительного действия и растущей резистентностью пневмококка. Среди 24 изученных антибактериальных препаратов все три ведущих респираторных патогенов (пневмококк, гемофильная палочка и моракселла) продемонстрировали высокую чувствительность и низкую резистентность к амоксициллину/клавуланату. В связи с этим в качестве препарата первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта был рекомендован Аугментин [13].
Проведенный Л.С. Страчунским [1] мониторинг показал следующую картину в России:
S. pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничной пневмонии аминопенициллины и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S. руоgеnеs, стрептококк группы B (S. agalactiae) были чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
Н. influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам, цефалоспоринам II-IV поколений. Резистентность к незащищенным аминопенициллинам обусловлена продукцией
β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II-IV поколений.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, линкозамидам, цефалоспоринам.
Грам-отрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E. coli и др.): чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на наличие этих возбудителей следует отдавать предпочтение ингибиторзащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринам III поколения.
Атипичные возбудители – хламидии (С. trachomatis, С. pneumoniae) и микоплазмы (M. pneumoniae) – чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Диагностические тесты и их информативность
Для большинства детей с внебольничной пневмонией идентификация возбудителя не является основной задачей [15], однако пациенты с тяжелыми проявлениями пневмонии и наличием осложнений нуждаются в дополнительном лабораторном обследовании. У взрослых и детей старшего возраста, способных без затруднений собрать для анализа мокроту, проводится ее микроскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое исследование. Для выявления респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа (1, 2, 3), гриппа А и B и аденовирусов используют так называемые «быстрые тесты», определяющие вирусные антигены в назофарингеальном материале. Вместе с тем широко распространенное в стационарах бактериологическое исследование назофарингеального материала малоинформативно, поскольку многие бактерии – возбудители пневмонии – являются условными патогенами и даже в норме колонизируют слизистые носа и ротоглотки [16]. Серологическое тестирование на специфические IgM-антитела и выявление нарастания титров IgG-антител могут быть полезными для диагностики внутриклеточных возбудителей пневмонии – микоплазм и хламидий. ПЦР-исследование пока не может использоваться в рутинной практике, так как его диагностическая ценность до сих пор дискутируется.
Клинический анализ крови, определение С-реактивного протеина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) неспецифичны, однако эти данные используются в оценке выраженности патологического процесса. Взятие культуры крови для бактериологического исследования может быть полезным и информативным, но следует учитывать, что после неонатального периода частота выявления бактериемии не высока.
Рентгенологическое исследование легких также не позволяет дифференцировать этиологию пневмонии. Вместе с тем лобарное поражение легких классически ассоциируется с пневмококковой инфекцией. Другие находки (очаговые, сегментарные, интерстициальные инфильтративные поражения), хотя и имеют особенности, зависящие от этиологии, не столь бесспорны, как при пневмококковой лобарной пневмонии. Рентгенограмма легких должна быть проведена во всех случаях подозрения на пневмонию, при затяжном течении, недостаточном ответе на антибиотикотерапию, а также развитии таких осложнений, как плеврит и др.
Сатурация кислорода должна определяться методом пульсоксиметрии у детей с симптомами респираторного дистресса, тахипноэ, тахикардии, признаками гипоксии (бледность, цианоз) [15].
Продолжение клинического разбора. Рентгенологические и лабораторные данные
Лабораторные данные:
Общий клинический анализ крови:
• лейкоциты -11,4·109/л
• палочкоядерные нейтрофилы – 24%
• сегментоядерные нейтрофилы – 55%
• лимфоциты – 17%
• тромбоциты – 252·109/л
• СОЭ – 55 мм/ч
Возвращаясь к разбору данного клинического случая в отношении предполагаемой этиологии пневмонии, можно сделать следующий комментарий.
Комментарий
Анализируя ситуацию данного случая (ребенок был здоров до начала болезни, заболел в домашних условиях), можно полагать, что возбудителями пневмонии могут быть как вирусы, так и бактерии, среди которых наиболее распространенными в этой возрастной группе являются группа респираторных вирусов и бактерий (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.) (табл. 2).
Однако, поскольку ребенок входит в возрастную группу 1-5 лет и не имел серьезных отягощающих преморбидных факторов риска, пневмония возникла в домашних условиях, в анализе крови наблюдается выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ можно предположить, что у ребенка внебольничная пневмония, вызванная бактериальной группой возбудителей, среди которых лидируют пневмококк и гемофильная палочка.
Рентгенограмма легких
• первое исследование (при поступлении в стационар): сливная инфильтрация легочной ткани с более интенсивной тенью слева в нижнем медиальном отделе;
• второе исследование (через 2 дня) затемнение усилилось – тотальная левосторонняя пневмония, плащевидный плеврит (рис. 1, 2).
Другие лабораторные показатели:
• С-реактивный протеин – 256 мг/л
• креатинин сыворотки крови – 56 мкмоль/л
• бакпосев культуры крови – результат отрицательный
• сатурация кислорода – 85%.
Что касается подтверждения этиологии пневмонии бактериологическими исследованиями, то проведение их в раннем детском возрасте имеет свои особенности и не результативно при легких пневмониях в 90% случаев, а в стационарах – от 30 до 50%. Можно согласиться с мнением большинства авторов [4], что микробиологическую диагностику пневмонии у детей затрудняют такие факторы:
• трудности получения мокроты и зачастую ее отсутствие;
• возможность контаминации материала;
• довольно высокая частота носительства в ротоглотке пневмококка и гемофильной палочки;
• редкость выделения возбудителя из культуры крови;
• влияние предшествующей антибактериальной терапии;
• нарушения техники забора материала, его транспортировки и др.
Комментарий
Таким образом, рентгенологические и лабораторные данные не только подтвердили клинический диагноз пневмонии, но и указали на ее форму, локализацию и характер. Заболевание трактовалось как крупозная левосторонняя лобарная пневмония, осложненная левосторонним плащевидным плевритом.
Поскольку лобарное поражение легких чаще всего ассоциируется с пневмококковой инфекцией, то, даже несмотря на отрицательный результат бакпосева крови, можно с большой степенью уверенности предполагать, что данная пневмония имеет пневмококковую этиологию. Вместе с тем, принимая во внимание ранний возраст ребенка, нельзя игнорировать возможность гемофильной инфекции, хотя для нее менее характерно развитие лобарной пневмонии. Кроме того, пневмония осложнилась плащевидным плевритом, что свидетельствует о ее тяжелом течении, но не противоречит пневмококковой природе пневмонии.
Где должен лечиться ребенок с такой пневмонией?
Показания к госпитализации [6]:
– осложненное течение заболевания,
– наличие дыхательной недостаточности II-III ст. и нестабильной гемодинамики;
– дети с гипотрофией;
– дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких;
– с неблагоприятным преморбидным фоном;
– с наличием сопутствующих хронических заболеваний;
– при неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Критерии госпитализации Британского торакального общества показаны в таблице 3.
Дети с деструктивной пневмонией и плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.
Комментарий
В данном случае ребенок был госпитализирован по причине осложненного течения пневмонии (развитие плащевидного плеврита) вследст3вие неадекватной стартовой антибиотикотерапии.
Плащевидный плеврит – чаще встречается у детей раннего возраста при неспецифических тяжелых формах пневмонии. Рентгенологически определяется как лентовидная полоса на фоне снижения прозрачности легочной ткани (рис. 2). Плащевидные плевриты протекают тяжело с нарушениями внешнего дыхания за счет фибринозных наложений. Возможно развитие перикардита при распространении воспалительного процесса. При благоприятном исходе болезни фибринозные массы полностью рассасываются, прозрачность легочного поля восстанавливается, однако при обострениях воспалительного процесса возможны рецидивы плеврита.
Лечение внебольничной пневмонии
Целью назначения антибиотиков является эрадикация (уничтожение) возбудителей инфекционного процесса. Лечение, которое не ведет к эрадикации возбудителя, приводит к развитию осложнений, хронизации процесса, селекции и распространению резистентных штаммов.
Антибиотики – одна из немногих групп препаратов, которые воздействуют на причину заболевания. В связи с этим крайне важно выбрать препарат, с помощью которого можно добиться не только клинического улучшения состояния пациента, но и эрадикации возбудителя. Центральную роль в лечении пневмонии играет рациональная антибиотикотерапия. Рациональная антибактериальная терапия определяется целым рядом факторов: нозологической формой инфекционно-воспалительного процесса; степенью чувствительности возбудителя к антимикробным средствам; степенью активности антимикробного средства против конкретного возбудителя; возможностью достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в поврежденных органах и тканях; знанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и учетом возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей разного возраста; возрастом ребенка, его фоновой патологией, а также сопутствующей терапией.
По мнению Л.П. Страчунского [1] наиболее типичные ошибки антибактериальной терапии допускаются именно из-за незнания вышеприведенных правил (табл. 4).
Согласно протоколу лечения внебольничной пневмонии стартовая терапия внебольничной неосложненной пневмонии должна начинаться с золотого стандарта – полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
Протокол лечения детей с пневмонией [6]
Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности):
– полусинтетические пенициллины;
– полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат);
– цефалоспорины;
– макролиды;
– аминогликозиды (I-III поколений, однако применение гентамицина нежелательно в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику пневмококка);
– производные метронидазола;
– в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни – фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).
Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:
β-лактамные антибиотики (пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины) в сочетании с макролидами при подозрении на атипичные возбудители.
Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, что позволяет снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия. Аналогичные рекомендации дают Российские ученые (табл. 5).
Немаловажным вопросом является способ введения антибиотика. При тяжелых формах целесообразно использовать парентеральный способ введения, в то время как при легких и среднетяжелых – пероральный.
В соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (2006) антибиотики, назначаемые перорально, безопасны и эффективны для лечения детей с внегоспитальной пневмонией (уровень доказательности А) [9]. При наличии современных антибиотиков с высокой биодоступностью пероральных форм нет необходимости подвергать ребенка стрессу и риску осложнений, связанных с инъекциями на амбулаторном этапе.
Например, пероральные формы Аугментина имеют высокую биодоступность – до 90% [14] и создают высокие минимальные подавляющие концентрации для ведущих респираторных патогенов (пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы) [3]. На сегодня амоксициллин/клавуланат является наиболее широко применяемой комбинацией в педиатрической практике [11].
В протоколе МЗ Украины указано: «При тяжелом течении острой пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введения антибиотика, тем не менее следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия)».
Преимущества ступенчатой антибиотикотерапии на госпитальном этапе:
• уменьшение длительности парентерального введения антибиотика, что существенно снижает стоимость лечения;
• снижение количества осложнений, обусловленных парентеральным введением антибиотика;
• сокращение сроков госпитализации;
• возможность проведения реабилитации в более благоприятных для пациента условиях;
• возможность избежать присоединения нозокомиальной инфекции.
Дозы введения препаратов должны соответствовать возрасту ребенка и тяжести патологического процесса.
Продолжение разбора
Лечение ребенка в стационаре:
• амоксициллин+ клавулановая кислота внутривенно 25/5 мг/кг каждые 6 ч;
• кларитромицин;
• иммуноглобулин внутривенно;
• оксигенотерапия;
• инфузионная дезинтоксикационная терапия;
• муколитическая, отхаркивающая терапия;
• симптоматическая терапия.
Результаты проведенной терапии
В состоянии ребенка отмечалась положительная динамика, сопровождавшаяся процессом рассасывания пневмонического очага и плеврита (рис. 3). Через 18 дней ребенок был выписан из стационара в реабилитационное отделение.
Длительность антибиотикотерапии [5]:
• У пациентов с нетяжелым течением пневмонии антибактериальная терапия завершается на 3-5-й дни после стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения таких пациентов, как правило, составляет 7-10 дней.
• У пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии и неустановленной этиологией длительность антибактериальной терапии составляет 10 дней.
• При подтверждении микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 10-14 дней.
• Лечение больных, у которых установлена стафилококковая этиология пневмонии, должно быть более длительным и составлять 14-21 день.
Выводы
• Внебольничная пневмония остается серьезным заболеванием, которое может протекать не только в виде легких форм, но и как тяжелое, угрожающее жизни заболевание, особенно в раннем детском возрасте.
• Этиология современной пневмонии чаще всего имеет бактериальный характер и вызывается широким спектром возбудителей, среди которых лидируют пневмококк и гемофильная палочка.
• Исход пневмонии зависит от ранней диагностики и стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
• Стандартизация современных протоколов по диагностике и лечению внебольничной пневмонии позволяет минимизировать ошибки на поликлиническом и стационарном этапах ведения больных, добиться сокращения сроков лечения, уменьшения летальных исходов и тяжелых осложнений.
Литература
1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Мистецтво лікування. – 2006 (Інтернет-видання).
3. Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием фармакокинетических/фармакодинамических параметров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т. 6, № 1. – С. 22-31.
4. Зубков М.Н. // РМЖ. – 2007.
5. Наказ МОЗ Украины № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія».
6. Протокол диагностики и лечения пневмонии у детей (приказ МЗ Украины от 13.01.2005, № 18).
7. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П. Антибактериальная пневмония внебольничных пневмоний у детей http//www.antibiotic.ru/rus/all/articals/pneumo.shtml.
8. Таточенко В.К. // РМЖ. – 1999. – Т. 7, № 4; Лечащий врач. – 2002. – № 10.
9. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. British Thoracic Society 2006, http://www.library.nhs.uk/childhealth, www. thoraxinl.com.
10. Heckerling P.S., Tape T.G., Wigton R.S. et al. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates // Annals of Internal Medicine. – 1990; 113:664-670.
11. Karen L. et al. Antibacterial agents in pediatrics // Infect. Dis. Clin. N. Am. – 2004; 18:513-531.
12. McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346, № 6. – Р. 429-437.
13. Jacobs M.R. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2003; 52:229-246.
14. Nelson L.S. et al. β-Lactam antibiotic and β-lactamase inhibitor combinations // JAMA. – 2001. – Vol. 285, № 4.
15. Ostapchuk M., Rjberts D.M., Haddy R. Journals American Family Physician. – 2004. – Vol. 70, № 5.
16. Schults K.D. // Pediatrics. – 2004; 113:1713-1740.