Опыт диагностики и лечения аллергических ринитов в амбулаторной практике

По данным ВОЗ, около 5% взрослого населения планеты страдает аллергическими заболеваниями. В настоящее время наблюдается интенсивный рост случаев аллергических заболеваний органов дыхания у лиц, проживающих в крупных городах, по причине загрязнения окружающей среды, повсеместном применении продуктов и товаров, содержащих аллергены. Последнее десятилетие особое внимание уделяется аллергическому риниту (АР) в связи с высокой его распространенностью, влиянием на качество жизни пациента, трансформацией в бронхиальную астму. Особенно важным является выявление этой болезни на ранних стадиях, когда она в большинстве случаев бывает первым клиническим проявлением атопии, протекает без осложнений, полисенсибилизации и неспецифической гиперреактивности.
Учитывая патогенез развития АР, Международным консенсусом рекомендовано применять ступенчатый подход в лечении с использованием антигистаминных препаратов, топических назальных глюкокортикостероидов (ГКС) и системных ГКС.

Антигистаминные препараты второго и третьего поколений вошли в протоколы лечения заболеваний верхних дыхательных путей в «Стандартах качества оказания медицинской помощи населению» МЗ Украины.
Согласно распространенной рабочей классификации антигистаминные препараты разделяют на три поколения (табл. 1).
Следует отметить, что антигистаминной активностью большинства представителей второго поколения обладают не сами препараты, а их метаболиты (за исключением акривастина). При нарушении метаболизма у пациентов с заболеванием печени и почек элиминация препарата замедляется, что может приводить к повышению концентрации лекарственного вещества выше терапевтической дозы с дальнейшим развитием токсического эффекта. Это обстоятельство необходимо учитывать в клинической практике при совместном назначении с противогрибковыми препаратами и некоторыми антибиотиками.
Одним из наиболее изученных и эффективных антигистаминных препаратов третьего поколения является цетиризин – производное пиперазина, который из-за выраженной полярности, сильного связывания с белками плазмы крови и низкой липофильности значительно хуже проникает через гематоэнцефалический барьер по сравнению с гидроксизином. При приеме внутрь препарат начинает свое действие через 30 мин с максимальной концентрацией в плазме крови через 40-60 мин. Максимальный терапевтический эффект развивается через 4-8 ч и длится до 24 ч. В печени цетиризин метаболизируется минимально, 70% введенного препарата выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч. Длительный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме и привыканию.
Целью исследования было изучение эффективности интенсивного комбинированного лечения АР на ранних стадиях заболевания.

Материалы и методы
Моноцентровое рандомизированное открытое исследование проводили на базе поликлиники №26 г. Харькова в период с 1 марта по 1 сентября 2007 года.
Пациентам, которые отвечали критериям включения, назначали стандартное лечение: элиминация аллергенов (увлажняющие средства), антигистаминные препараты (Аналергин, компания Teva), назальные топические ГКС.
Специфическую иммунотерапию проводили только у восьми пациентов в силу ряда причин:
– нежелание пациентов часто и длительно посещать лечебное учреждение;
– большинство пациентов обращались за помощью в период обострений, когда допустимо применение только лекарственной терапии.
Длительность лечения составляла 1 мес. Пациентов рандомизировали на три группы (табл. 2).
В исследовании участвовали пациенты в возрасте от 18 до 60 лет (32 мужчин, 58 женщин) с круглогодичным АР (интермиттирующее течение и длительно протекающее заболевание). При отборе пациентов с АР использовался классический подход.
• Анамнез: наличие факторов, с которыми связано заболевание, характер выделений из носа и их зависимость от времени суток, наличие аллергологических заболеваний у членов семьи и т. д.
• ЛОР-исследование: застойный (цианотичный) отек слизистой оболочки носа, наличие светлого слизистого секрета, синдром постназального затекания.
• Лабораторные исследования: повышение количества эозинофилов крови, мазок из носа на эозинофилию, повышение IgE сыворотки крови.
• Рентгенологическое (КТ) исследование носа и околоносовых пазух.
Клиническую оценку состояния пациента проводили на 1-й день (анамнез, осмотр врача, лабораторные исследования), 3, 7, 13-15-й и 25-30-й дни. Контроль за своим состоянием проводили сами пациенты.
Оценка эффективности лечения осуществлялась пациентами субъективно по четырем основным симптомам (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в носу) и по выраженности и скорости наступления положительного эффекта (дни). Оценка проводилась по 3-балльной шкале.
Объективную оценку проводил врач при осмотре полости носа по трем признакам (застойная гиперемия слизистой оболочки носа, отек носовых раковин, наличие слизисто-водянистого отделяемого в носовых ходах).
Клинический эффект лечения оценивали таким образом:
• «выздоровление» – отсутствие всех объективных и субъективных признаков АР;
• «улучшение» – наличие 2-3 объективных и/или субъективных признаков;
• «отсутствие эффекта» – наличие 4 объективных и/или субъективных признаков АР.
Фиксировали изменения в схемах лечения пациентов, побочные эффекты, при присоединении вирусных или бактериальных инфекций проводили адекватную терапию с последующим исключением пациентов из групп наблюдения.

Результаты
В исследовании приняли участие 90 пациентов, которые отвечали критериям включения. Группы участников были сопоставимы по половому и возрастному составу. Семь участников завершили исследование досрочно из-за присоединения вирусного и бактериального фактора, вследствие чего была изменена (расширена) тактика лечения с последующим исключением из групп наблюдения.
Оценка скорости наступления и выраженности положительного эффекта была следующей:
I группа – на 7-й день: 64% – «хорошо», 26% – «удовлетворительно», 10% – нет эффекта. По окончанию лечения «выздоровление» – 77%, «улучшение» – 23%.
II группа – на 7-й день: 77% – «хорошо», 20% – «удовлетворительно», 3% – нет эффекта. По окончанию лечения «выздоровление» – 92%, «улучшение» – 7%.
III группа – на 7-й день: 84% – «хорошо», 16% – «удовлетворительно». По окончанию лечения «выздоровление» – 97%, «улучшение» – 3%.
Cимптом «заложенность носа»: улучшение во всех группах, наиболее выраженное на 7-й день лечения; максимальный эффект наблюдали в третьей группе.
Симптом: «ринорея»: постепенное исчезновение во всех группах, более выраженное в третьей.
Симптом «чихание»: во второй группе на 3-и сутки отмечался относительно высокий (56%) показатель, что обусловлено пересушиванием слизистой оболочки вследствие применения максимальных терапевтических доз препарата, несмотря на прием увлажняющих средств. На 7-е сутки данный симптом резко снижался, что, вероятно, является результатом адаптации слизистой оболочки носа к топическому ГКС.
Симптом «щекотание и зуд в носу»: быстрое снижение в течение первых суток с максимальной эффективностью в третьей группе.
Субъективная оценка симптомов пациентами показана в таблице 3.
При анализе объективных симптомов (табл. 4) в первый день существенного различия между группами не наблюдалось. Уже на 3-й день отмечены изменения во всех группах. На 7-е сутки они выражались максимально. Наибольшая динамика наблюдалась в третьей группе.

Выводы
Использование Аналергина (цетиризина) как представителя антигистаминных препаратов третьего поколения у пациентов с АР целесообразно и оправдано в связи с его влиянием на все симптомы АР.
Сочетание Аналергина с топическим назальным ГКС на ранних стадиях лечения легких форм АР позволило достичь положительного эффекта уже на 3-7-е сутки.
Одновременное применение Аналергина и назального ГКС является наиболее эффективным по сравнению с последовательным подключением этих препаратов, за счет стероид-спарингового эффекта, так как позволяет в кратчайшие сроки добиться максимального результата и снизить дозу назального ГКС до поддерживающей.

Список литературы находится в редакции.