27 березня, 2015
Гастродайджест
Ишемическая болезнь сердца связана с колоректальными опухолями
У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в два раза чаще встречаются колоректальные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, по сравнению с популяцией без ИБС. Ведущий автор Энни Он Он Чан (Университет Гонконга, Китай) считает, что эти две патологии имеют общие факторы риска и их сочетание связано с лежащим в основе хроническим воспалением.
Связь между ИБС и колоректальной неоплазией была больше выражена у пациентов с метаболическим синдромом и анамнезом курения. Курение сегодня рассматривают как ведущий фактор риска ИБС и колоректального рака.
В своем предыдущем ретроспективном исследовании Чан и соавторы указали на мощную связь между колоректальным раком/аденомой и ИБС, возможно, из-за наличия общих факторов риска, таких как сахарный диабет, курение, гиперлипидемия, малоподвижный образ жизни, диета с высоким содержанием жира и низким – клетчатки, артериальная гипертензия. Однако из-за ретроспективного дизайна исследования авторы не смогли идентифицировать вклад каждого из факторов риска.
В настоящем исследовании китайские ученые в течение 2004-2006 гг. для проведения скрининговой колоноскопии отбирали пациентов с подозрением на ИБС по данным анамнеза (жалобы на стенокардию) или стресс-теста. Диагноз ИБС верифицировали с помощью коронарной ангиографии. Всего было включено 206 больных с ИБС, определенной как 50%-е и более сужение диаметра одной из крупных коронарных артерий, и 208 пациентов без ИБС. 207 добровольцев из общей популяции, сопоставимых по возрасту и полу, составили контрольную группу. Не включали в исследование пациентов, принимающих аспирин и/или статины, а также больных с анамнезом колоректальной патологии за последние 10 лет. Средний возраст пациентов был 63 года, 70% мужчин.
Предраковые изменения определяли как наличие аденом с ворсинчатым компонентом с тяжелой дисплазией диаметром 1 см и больше.
Результаты показали, что доброкачественные новообразования, предраковые изменения и рак достоверно чаще встречались в ИБС-положительной группе по сравнению с ИБС-отрицательной и общей популяцией. 50% рака в ИБС-положительной группе диагностировано на ранней стадии, когда возможно проведение радикальной операции. По распространенности эндоскопических и гиперпластических полипов и аденокарцином группы не различались.
Новообразования у ИБС-положительных, ИБС-отрицательных пациентов и в общей популяции
После стандартизации по возрасту и полу связь между ИБС и колоректальной неоплазией сохранялась: для доброкачественных опухолей относительный риск составил 1,88, для предраковых изменений – 2,51. Метаболический синдром (ОР 5,99) и курение (ОР 4,74) были независимыми факторами ассоциации ИБС и предраковых изменений прямой и толстой кишок.
Авторы считают, что за развитие ИБС и колоректальной неоплазии может отвечать хроническое воспаление. Так, статины оказывают положительный эффект при обоих состояниях предположительно благодаря противовоспалительному действию; то же относится и к длительному приему низких доз аспирина.
Chan A.O.O., Jim M.H., Lam K.F. et al. Prevalence of colorectal neoplasm among patients with newly diagnosed coronary artery disease.
JAMA. 2007; 298: 1412-1419.
Рекомендации по лечению пептической язвенной болезни
В октябрьском номере журнала American Family Physician представлен обзор рекомендаций по лечению пептической язвенной болезни.
Пептическая язвенная болезнь (ПЯБ) – патология желудочно-кишечного тракта, характеризующаяся повреждением слизистой оболочки под действием пепсина и соляной кислоты. Чаще всего ПЯБ поражает желудок и проксимальную часть двенадцатиперстной кишки (ДПК), реже – нижний сегмент пищевода, дистальную часть ДПК и тощую кишку.
В Соединенных Штатах Америки ведущими причинами ПЯБ являются инфекция H. pylori и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (в 48 и 25% случаев соответственно). Эрадикация H. pylori значительно снижает частоту рецидивирования ПЯБ: с 67 до 6% для язвы желудка и с 59 до 4% для язвы ДПК.
Безотлагательное эндоскопическое обследование показано пожилым больным и пациентам с «тревожными» симптомами, указывающими на осложнения или злокачественное новообразование. Стратегия test-and-treat (обследование с последующим назначением лечения) на основе теста на H. pylori показана взрослым пациентам без «тревожных» симптомов.
При подтверждении инфекции H. pylori необходима ее эрадикация, которую проводят на фоне антисекреторной терапии (предпочтительно ингибитором протонной помпы – ИПП) продолжительностью 4 нед. У пациентов с персистирующими симптомами выполняют эндоскопию. При развитии осложнений и в случае язвы, рефрактерной к фармакотерапии, рекомендовано хирургическое лечение.
Хотя самым частым показанием к операции является кровотечение, назначение ИПП и эндоскопическое лечение позволяют его контролировать в большинстве случаев. Перфорация и стеноз привратника встречаются редко, но относятся к тяжелым осложнениям. Неотложного хирургического лечения требует перитонит.
Ниже представлены клинические рекомендации, основанные на доказательствах.
· Пациентам с пептической язвой, которые старше 55 лет, имеют «тревожные» симптомы или язву, не отвечающую на лекарственную терапию, необходимо безотлагательное проведение верхней эндоскопии (уровень доказательности А).
· Для облегчения заживления и снижения риска рецидива желудочных и дуоденальных язв у пациентов с ПЯБ необходима эрадикация H. pylori (A).
· ИПП подавляют секрецию соляной кислоты, ускоряют заживление и устраняют симптомы у пациентов с ПЯБ более эффективно, чем другие виды антисекреторной терапии (А).
· Пациенты с кровоточащей пептической язвой должны получать ИПП для уменьшения потребности в гемотрансфузии и сокращения сроков госпитализации. При сочетании кровоточащей пептической язвы и положительном тесте на H. pylori должна быть назначена эрадикационная терапия (А).
· У пациентов с перфорацией язвы проводят эрадикацию сопутствующей инфекции H. pylori. Успешная эрадикация уменьшает потребность в длительной антисекреторной терапии и дополнительных хирургических вмешательствах (С).
Эрадикационная терапия продолжается обычно от 10 до 14 дней, однако курсы длительностью 1-7 дней показали сравнимую эффективность. Целью лечения должно быть достижение показателя эрадикации на уровне не менее 80-90%. Ниже представлены приемлемые режимы лечения.
· Омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день.
· Висмута цитрат 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день (метронидазол 500 мг 2 раза в день) + тетрациклин 500 мг 2 раза в день (амоксициллин 1 г 2 раза в день).
· Левофлоксацин 500 мг в день + амоксициллин 1 г 2 раза в день + пантопразол 40 мг 2 раза в день.
· Висмута субсалицилат 525 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Н2-блокатор в течение 28 дней или ИПП в течение 14 дней.
Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин, циметидин) приводят к заживлению дуоденальных язв после 4 и 8 нед приема в 87 и 94% случаев соответственно. ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол) назначают на 4 нед при дуоденальной язве и на 8 нед при язве желудка; показатели излечения составляют 80-100%. Поддерживающая терапия Н2-блокатором или ИПП предотвращает рецидивы у пациентов с высоким риском (с осложнениями в анамнезе, частыми рецидивами, при H. pylori-отрицательных язвах, рефрактерных гигантских язвах, а также язвах с выраженным фиброзированием), но обычно не рекомендована пациентам, у которых успешно проведена эрадикация H. pylori и которые не принимают длительно НПВП.
Ramakrishnan K., Salinas R.C. American Family Physician. 2007; 76:1005-10012.
Рекомендации по ведению детей до года с аллергией на коровье молоко
Обзор в октябрьском номере журнала Archives of Disease in Childhood предлагает рекомендации, предназначенные помочь педиатрам и семейным врачам диагностировать и вести аллергию на белок коровьего молока (АБКМ) у младенцев, находящихся на грудном или искусственном вскармливании.
От 2 до 7,5% детей в возрасте до 1 года имеют аллергию на коровье молоко. АБКМ, в отличие от других негативных реакций на коровье молоко (например, непереносимость лактозы), опосредуется иммунологическими механизмами с возможным участием IgE.
С возрастом АБКМ разрешается у большинства детей. При положительной иммунологической пробе на IgE к белку коровьего молока отмечается более позднее разрешение симптомов; кроме того, у таких детей выше риск развития других атопических заболеваний.
Ниже приведены ключевые практические рекомендации по диагностике и ведению АБКМ у детей до года.
· АБКМ чаще всего вызывает симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (регургитация, рвота, изменение характера перистальтики) и дерматологические симптомы (атопический дерматит, ангионевротический отек, крапивница). Реже встречаются симптомы со стороны дыхательных путей.
· По возможности ребенок в первые 4 мес жизни не должен получать другого молока, кроме грудного. Грудное вскармливание значительно снижает риск развития АБКМ. Если у ребенка на грудном вскармливании появились симптомы АБКМ, следует исключить из его рациона коровье молоко, арахис и куриные яйца. Решение об эффективности такой элиминационной диеты принимают через 2 нед (4 нед в случае атопического дерматита или аллергического колита).
· У детей на искусственном вскармливании с подозрением на легкую или среднетяжелую АБКМ диагноз можно установить путем перевода ребенка на питательную смесь, содержащую глубоко гидролизованные белки или только аминокислоты. Хотя смеси с аминокислотами дороже, при их использовании не наблюдаются IgE-опосредованные иммунные реакции (в отличие от смесей с высокой степенью гидролиза белков). Во время данной элиминационной диеты следует максимально ограничить употребление других продуктов.
· Кожный прик-тест и радиоаллергосорбентное исследование не позволяют ни подтвердить, ни исключить диагноз АБКМ, поэтому основными методами диагностики остаются элиминационная диета и пищевые пробы. Серологические маркеры (IgE) позволяют прогнозировать течение аллергии.
· Если симптомы значительно улучшились после пробной элиминационной диеты у детей на искусственном вскармливании с симптомами легкой или среднетяжелой АБКМ, следует провести провокационную пробу с питательной смесью на основе белка коровьего молока. Пробу проводят только под наблюдением врача; начинают с нанесения одной капли смеси на губы ребенка, затем каждые 30 мин постепенно увеличивают ее количество. У детей с тяжелыми симптомами провокационную пробу можно проводить только после улучшения кожного прик-теста или радиоаллергосорбентного исследования против белка коровьего молока.
· Если у ребенка на искусственном вскармливании провокационная проба подтвердила АБКМ, в течение не менее 6 мес следует придерживаться элиминационной диеты (смеси с высокой степенью гидролиза белков или с аминокислотами).
· Дети на грудном вскармливании с подозрением на тяжелую АБКМ должны быть обследованы педиатром и получать смеси, содержащие только аминокислоты.
· Использование немодифицированного белка молока любого животного не рекомендуется в период младенчества (от рождения до года), так как такое молоко не обеспечивает адекватного питания растущему ребенку. Смеси на основе соевого белка не обязательно гипоаллергенны; для питания детей с АБКМ предпочтительны смеси с высокой степенью гидролиза белков или с аминокислотами.
Полное руководство по диагностике и ведению аллергии на коровье молоко у младенцев доступно на
www.adc.bmj.com/cgi/content/full/ 92/10/902 (на английском языке).
Vandenplas Y. et al. Archives of Disease in Childhood. 2007; 92:902-908.doi:10.1136/adc. 2006.110999
Низкие дозы аспирина плюс статин защищают от колоректального рака
Результаты исследования, опубликованного в International Journal of Cancer за 15 сентября, показали, что комбинированное лечение низкими дозами аспирина и статином снижает риск колоректального рака (КРР) в большей степени, чем монотерапия указанными препаратами, при приеме не менее 5 лет.
Недавние исследования обратили внимание на снижение риска КРР на фоне терапии статинами; подобный эффект для нестероидных противовоспалительных препаратов установлен в ряде эпидемиологических исследований. Тем не менее, доказательная база на сегодня ограничена, особенно для низких доз аспирина, и не подтверждена в рандомизированных контролированных исследованиях.
Доктор Герман Бреннер и коллеги из Немецкого исследовательского центра рака (Хайдельберг, Германия) в популяционном исследовании «случай-контроль» изучали индивидуальные и комбинированный эффекты статинов и низкой дозы аспирина на риск КРР. Всего было включено 540 больных с гистологически подтвержденным первичным колоректальным раком и 614 контрольных лиц.
В целом 23% пациентов основной группы и 30% контрольной сообщили о регулярном приеме НПВП (в т. ч. аспирина). Аспирин в низких дозах регулярно принимали 18% больных КРР и 21% участников контрольной группы, статины – 12 и 18% соответственно.
У принимавших регулярно аспирин в низких дозах отмечено умеренное снижение риска КРР (относительный риск, ОР, 0,77); более выраженная связь отмечена для регулярного приема статинов (ОР 0,65). Наибольшее снижение риска отмечено у лиц, которые длительно принимали статины и низкие дозы аспирина (ОР 0,63), особенно если оба препарата использовались на протяжении не менее 5 лет (ОР 0,38).
На основании полученных результатов исследователи сделали вывод, что «комбинированный химиопрофилактический эффект статинов и низких доз аспирина обеспечивает более выраженное снижение риска, чем монотерапия одним из препаратов».
Hoffmeister M., Chang-Claude J., Brenner H. International Journal of Cancer. 2007; 121:1325-1330.
Лапароскопическое лигирование помогает подросткам с ожирением терять вес
Согласно предварительным результатам нового исследования, представленным на 93-м ежегодном конгрессе Американского общества хирургов, лапароскопическое контролированное лигирование желудка (ГКЛЖ) у подростков с ожирением приводит к снижению жировой массы и разрешению большинства сопутствующих заболеваний.
Ранее было установлено, что ГКЛЖ у подростков с ожирением в ближайшее время после операции приводит к выраженному снижению массы тела. По данным статистики, за последние 20 лет число подростков с ожирением в США удвоилось, при этом у большинства оно сохраняется и во взрослом возрасте.
Американские исследователи во главе в доктором Шивани Редди (Провиденс, США) оценивали физикальное распределение потери веса и разрешение сопутствующих заболеваний как показатель отдаленной эффективности ГКЛЖ.
Популяция исследования состояла из подростков в возрасте от 14 до 17 лет, которым ГКЛЖ было выполнено в период с 2005 по 2007 год в Медицинском университете Нью-Йорка. Подростки должны были иметь ожирение на протяжении последних 5 лет, рефрактерное к медицинскому вмешательству в течение не менее 6 мес.
Бариатрическая операция показана взрослым с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг/м2 без сопутствующих заболеваний или с ИМТ 35 кг/м2 и по крайней мере 1 сопутствующим заболеванием, что определяют как патологическое ожирение, или ожирение 3 класса.
Всего в исследование было включено 25 подростков – 10 мужского и 15 женского пола со средним ИМТ 48 кг/м2.
Исследователи сравнили характеристики пациентов перед операцией и через один год. Средний возраст на момент вмешательства был 16,1±1,1 года; жировая масса примерно соответствовала мышечной. Для оценки состава тела использовали двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Потеря веса варьировала от 36 до 46 кг, в среднем 48%. Через год после операции ИМТ, жировая масса, мышечная масса и андроидное ожирение (андроидный/висцеральный жир больше всего связан с сопутствующей ожирению патологией и ранней смертью) значительно уменьшились. Потеря гиноидного жира была незначительной.
Перед операцией у пациентов были диагностированы 77 сопутствующих патологических состояний, в среднем 3 у каждого больного. Чаще всего отмечали дислипидемию и стеатогепатит; также наблюдали боль в спине, депрессию, сахарный диабет, артериальную гипертензию, остеоартрит, апноэ во сне, бронхиальную астму и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Из 77 сопутствующих патологий 66 оценили после операции; при этом 40 из 60 полностью разрешились, а 10 улучшились – в целом показатель улучшения составил более 80%. Наиболее выраженное улучшение отмечено для дислипидемии, гипертензии и костно-мышечных расстройств.
В исследовании также установлено необъяснимое снижение мышечной массы вместе с жировой, хотя и без отрицательных последствий.
Авторы сделали вывод, что ГКЛЖ у подростков с патологическим ожирением приводит к потере андроидного жира и разрешению большинства сопутствующих заболеваний. Данное проспективное исследование будет продолжаться в течение 5 лет с ежегодным обследованием.
American College of Surgeons 93rd Annual Clinical Congress: Surgical Forum S49. Presented October 8, 2007
Внутрипеченочное шунтирование улучшает выживаемость пациентов с циррозом и асцитом
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) – один из методов лечения рефрактерного асцита у пациентов с циррозом, который может улучшать выживаемость и качество жизни таких больных. Тем не менее TIPS нельзя использовать у всех пациентов с цирротическим асцитом.
Доктор Франческо Салерно и коллеги (Университет Милана, Италия) провели метаанализ данных 4 недавних исследований, куда вошли 149 пациентов после TIPS и 156 больных, которым выполняли повторный парацентез. Полученные результаты представлены в сентябрьском номере журнала Gastroenterology.
Напряженный асцит рецидивировал у 42% пациентов группы TIPS и у 89% больных группы парацентеза (р<0,0001). 65 пациентов после TIPS и 78 получавших парацентез умерли. Актуарная вероятность выживания без трансплантации была достоверно выше в группе TIPS.
Среднее число эпизодов печеночной энцефалопатии было значительно больше в группе TIPS (1,93 vs. 0,63). Однако кумулятивная вероятность развития этого осложнения между группами не различалась.
Анализ по подгруппам показал, что возраст, билирубин сыворотки, натрий плазмы и вид лечения независимо ассоциировались с выживанием без трансплантации.
По мнению доктора Салерно, для воспроизведения полученных результатов очень важен тщательный отбор пациентов для выполнения TIPS, а успешная имплантация шунта в большой мере зависит от опыта интервенционного радиолога.
Gastroenterology. 2007; 133:825-834
Подготовил Алексей Гладкий