27 березня, 2015
Зуд при псориазе: диагностическое и прогностическое значение, методы устранения
Зуд – это сигнал об опасности, нежелательном воздействии на организм, выработавшийся в процессе филогенеза как защитная реакция и механизм адаптации к среде.
Субъективные ощущения в виде зуда при псориазе не являются обязательным клиническим признаком. Вместе с тем зуд часто сопровождает рецидив заболевания, а после перехода в стационарную стадию обычно прекращается. В редких случаях зуд беспокоит больных в области какой-либо длительно существующей бляшки с выраженной инфильтрацией.
При развитии псориатической эритродермии пациенты отмечают зуд различной интенсивности, иногда жжение, покалывание.
Частыми причинами зуда у больных псориазом являются самостоятельное использование топических раздражающих средств, присоединение вторичной инфекции, различные эндокринные нарушения. В некоторых случаях зуд у больных псориазом имеет нейрогенное, психогенное происхождение. За последние годы общее количество случаев псориаза, сопровождающегося зудом, увеличилось и достигает 15-17%. Данная проблема заставляет нас задуматься над механизмами возникновения зуда при псориазе и возможностями его устранения.
Главными патологическими изменениями у больных псориазом являются гиперпролиферация эпидермиса с нарушенной дифференциацией клеток и воспалительная инфильтрация эпидермиса и дермы. Эти процессы преимущественно опосредуются активацией Т-клеток и антигенпрезентирующих клеток, которые выделяют различные хемокины и цитокины, регулируют деятельность тучных клеток, эозинофилов, базофилов. Древовидная сеть свободных нервных окончаний окутывает кровеносные сосуды пораженной дермы, даже незначительное количество пруритогенов (гистамин, протеазы, субстанция Р, простагландины и др.) способно активировать периферический рецептор, воспринимающий зуд.
Концентрация свободных радикалов в коже больных псориазом превышает их содержание в коже здорового человека в среднем в 3 раза. Наблюдаются колебания концентрации микроэлементов и витаминов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Результаты исследования тканевого дыхания при псориазе свидетельствуют о развитии гипоксии, которая неблагоприятно влияет на состояние клеточных мембран и сосудистой стенки. Усиливается отек сосочкового слоя дермы, выход в зону поражения медиаторов воспаления, в том числе и гистамина.
В коже, особенно в псориатических элементах, повышается синтез гликогена, что подтверждается увеличением энергетического обмена с усилением ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, цитохромоксидазы. При прогрессировании псориаза происходит трансформация арахидоновой кислоты, входящей в состав клеточных мембран и некоторых метаболитов. К ним относятся простагландины, некоторые моноокисленные жирные кислоты, выполняющие функцию хемоаттрактантов полиморфноядерных лейкоцитов, и лейкотриены. Простагландин Е1, образующийся при многих воспалительных дерматозах, сам по себе не вызывает зуда, но снижает порог его восприятия при аппликации гистамина. Указанные изменения приводят к нарушению процессов дифференцирования и созревания клеток эпидермиса, изменению липидного обмена, что стимулирует процессы ороговения, высушивания кожи, вызывает субъективные ощущения в виде зуда, жжения, покалывания.
Кроме того, при длительно существующих формах псориаза наблюдается формирование антиядерных антител, фиксирующихся на мембранах циркулирующих нейтрофилов и лимфоцитов и обладающих цитофильной функцией. Это способствует формированию реакции замедленной сверхчувствительности в результате сенсибилизации микробными, вирусными, химическими и травматическими агентами. Освобожденные антиядерные антитела из мембран лимфоцитов и нейтрофилов могут реагировать с ядерными антигенами клеток рогового слоя, вызывая иммуноаллергически обусловленный десквамативный процесс. Воспалительная реакция в очаге поражения может длительно поддерживаться медиаторами воспаления, которые продуцируются тучными клетками.
В ряде исследований установлено, что содержание гистамина и серотонина в коже больных псориазом достоверно увеличено. Этому могут способствовать нарушения процессов инактивации гистамина под воздействием бактериальных токсинов, механических травм, ультрафиолетовых лучей. Напряженность гуморального звена иммунитета приводит к образованию свободных иммунных комплексов, стимулирующих выработку свободного гистамина, патогенетическая роль которого в формировании субъективных ощущений при псориазе доказана.
Очевидно, что при активации псориатического процесса (после сложных биохимических реакций) происходит образование целого ряда эндогенных пруритогенов, некоторые из которых сегодня рассматриваются как пусковые медиаторы гиперпролиферации кератиноцитов (субстанция Р, гистамин). Появление зуда у пациентов, страдающих псориазом, свидетельствует о морфофункциональных изменениях в дерме и заставляет задуматься над правильностью проводимой терапии. Использование при лечении псориаза средств, снижающих либо полностью блокирующих активность пруритогенов, является патогенетически обоснованным.
Цель исследования
Выявление возможных причин зуда при псориазе, изучение биохимических и иммунологических изменений в периферической крови, а также поиск эффективных методов лечения распространенных и ограниченных форм псориаза, сопровождающихся зудом.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в течение 8 месяцев в 2007 г. находились 45 больных псориазом (19 мужчин, 26 женщин) в возрасте от 21 года до 65 лет с периодическим или постоянным зудом в очагах поражения. Пациенты были произвольно разделены на основную (25 больных) и контрольную (20) группы. Проведен подробный сбор анамнеза и обследование больных с целью установления возможных причин зуда. По интенсивности выделяли зуд средней силы и сильный. Под сильным зудом понимали состояние, при котором нарушался нормальный жизненный ритм больного (сон, бодрствование), жалоба на зуд доминировала над остальными жалобами.
37 пациентов оценивали интенсивность зуда как среднюю и лишь 8 – как сильную (табл. 1).
В ходе разбора данных анамнеза и лабораторных исследований выделены основные причины зуда. Чаще зуд возникал в период активации псориатического процесса: у 11 (24,4%) пациентов из группы наблюдения субъективные ощущения в виде зуда появились именно в период прогрессирования псориаза. Наиболее интенсивный зуд (сильный) был отмечен у женщины в возрасте 39 лет с впервые возникшим каплевидным псориазом (заболевание, со слов больной, развилось без каких-либо причин на фоне полного благополучия).
В ряде случаев причиной зуда являлось нерациональное бесконтрольное использование различных раздражающих мазей (салициловой, серной, бензилбензоата). Иногда больные псориазом поступали в стационар с тяжелыми формами контактного дерматита после применения мазей, изготовленных в домашних условиях (8 больных, 17,7%).
У 6 (13,3%) больных псориазом зуд возникал на фоне острых и хронических алкогольных интоксикаций, а также после пищевых и производственных отравлений. У одного пациента, находившегося под нашим наблюдением с явлениями псориаза и алкогольного цирроза печени, зуд носил невыносимый характер и был оценен как сильный.
Следует отметить, что в ряде случаев псориаз протекал на фоне хронических аллергических процессов (4 пациента, 8,9%). При этом обострение зуда совпадало с активацией аллергических заболеваний – хронической крапивницей, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой.
У 4 пациентов (8,9%) зуд был ассоциирован с чесоткой, возникшей на фоне псориаза. Наибольшую сложность в отношении дифференциальной диагностики чесоточного процесса представляла больная псориатической эритродермией. В данном случае не представлялось возможным выявить характерные клинические проявления скабиозного процесса (чесоточные ходы, парные папулы, интертригинозные везикулы, экскориации). Окончательный диагноз был поставлен на основании микроскопического выявления чесоточного клеща.
Частыми причинами зуда при псориазе являются эндокринные нарушения, особенно сахарный диабет (СД). В группе больных, находившихся под нашим наблюдением, эндокринопатии были выявлены у 7 (15,5%) пациентов (СД – 6 случаев, тиреотоксический зоб – 1 случай). Длительно протекающие формы СД сопровождаются тяжелыми метаболическими нарушениями, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем. Это вынуждает таких больных принимать большое количество медикаментозных средств, что усиливает общую сенсибилизацию организма и уменьшает эффективность противопсориатической терапии.
Появление зуда при псориазе может также свидетельствовать об изменении рН кожи и активации сапрофитных грибково-микробных ассоциаций на фоне иммунодефицитных состояний, в том числе и ВИЧ-инфекции. У 3 (6,7%) больных псориазом, находившихся под нашим наблюдением, зуд усиливался по мере прогрессирования СПИДа.
Таким образом, причин зуда при псориазе много, важно выделить основную, влияющую не только на психоэмоциональную сферу больного, но и на ход псориатического процесса в целом. Появление зуда при псориазе, его характер, интенсивность могут помочь в выявлении сопутствующей патологии и определении дальнейшей тактики терапии.
Пациенты, находившиеся под нашим наблюдением по поводу псориаза, ассоциированного с зудом, помимо стандартного лечения (витаминотерапия, дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, седативные средства, энтеросорбенты, индифферентные мази), получали терапию, направленную на полное либо частичное устранение причин зуда. При этом при выявлении сопутствующих патологий в виде СД, депрессивных состояний, ВИЧ-инфекции пациенты проходили параллельное лечение у профильных специалистов.
Пациенты основной группы (25 больных) получали в дополнение к базовой терапии псориаза антигистаминное средство Аналергин (цетиризин) по 1 таблетке 1 раз в сутки на протяжении 20 дней. В отличие от других блокаторов Н1-рецепторов второго поколения Аналергин (цетиризин) является активным метаболитом, что позволяет использовать его в комбинации с другими медикаментозными средствами. Для цетиризина характерна высокая способность проникновения в кожу: уже через 24 ч после приема его концентрация в коже соответствует концентрации в крови.
Пациенты контрольной группы (20 больных) получали стандартное лечение без применения антигистаминных средств.
Всем пациентам, находившимся под нашим наблюдением, до начала лечения и после его окончания (через 20 дней) были проведены клинические, биохимические и иммунологические исследования периферической крови (табл. 2).
Использование антигистаминных средств при лечении псориаза, ассоциированного с зудом, позволило улучшить клиническое течение заболевания. Более того, скорость исчезновения зуда прямо пропорционально зависела от сроков улучшения клинического течения псориаза (табл. 3).
Таким образом, применение Аналергина при лечении псориаза, ассоциированного с зудом, является патогенетически обоснованным. Благоприятный профиль безопасности препарата позволяет широко использовать его в дерматологической практике, в том числе у пациентов с сопутствующими патологиями.
Список литературы находится в редакции.