27 березня, 2015
Ведение больных с негоспитальной пневмонией в соответствии с новым украинским консенсусом: роль макролидных антибиотиков
Согласно данным мировой статистики, ежегодно пневмонию переносят 1-4% жителей планеты. В масштабах Украины эта абстрактная цифра превращается во вполне осязаемое количество наших сограждан – около 1 млн человек. Скольким из них устанавливается правильный диагноз? Сколько больных получают эффективное лечение? Трудно ответить на эти вопросы, однако популяризацию адекватной диагностики и терапии пневмонии среди врачей всех специальностей стоит продолжать.
Основным и наиболее авторитетным источником информации о диагностике и лечении респираторных инфекций в нашей стране остаются национальные рекомендации, подготовленные ведущими пульмонологами на основе аналогичных европейских
и международных документов. Приказом МЗ Украины № 128 от 19 марта 2007 г. утвержден новый согласительный документ, регламентирующий тактику ведения больных с негоспитальной пневмонией (НП) в нашей стране. Прокомментировать основные положения новой редакции национального консенсуса, в частности нюансы применения современных групп антибактериальных препаратов, мы попросили члена-корреспондента АМН Украины, заведующую кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Татьяну Алексеевну Перцеву.
– Чем руководствовалась рабочая группа при пересмотре предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению пневмонии?
– Приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г., которым мы руководствовались до недавнего времени, основывался на аналогичных документах Европейского респираторного общества, а также Британского и Американского торакальных обществ. Это наиболее авторитетные в медицинском мире консенсусы, разработанные и регулярно дополняемые новыми данными о патогенезе и эпидемиологии пневмонии, безопасности и эффективности средств медикаментозной терапии. Группа ведущих украинских пульмонологов, которая работала над обновлением отечественного консенсуса в 2007 г., не отошла от многолетней традиции. Фундаментальные подходы к диагностике пневмонии и алгоритмы антибактериальной терапии этого заболевания, изложенные в новом приказе № 128, обогащены новейшими данными, отражающими все нюансы лечебно-диагностического процесса.
– Что в переизданном консенсусе осталось без изменений, и что нового врачи могут почерпнуть для себя из приказа № 128?
– Неизменным остается определение пневмонии. Это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Не претерпела изменений и классификация пневмонии, согласно которой эта нозологическая форма делится на госпитальную (развившуюся в условиях стационара), негоспитальную, аспирационную и пневмонию у лиц с иммунодефицитом.
Учитывая известное ограничение этиологической диагностики при респираторных инфекциях, сохраняет свою актуальность дифференциация всех пациентов с НП на клинические группы по простым и доступным для определения врачом любой специальности признакам. Этот принцип в новом приказе МЗ Украины остается основополагающим для определения дальнейшей тактики ведения больных. Он позволяет не только специалисту-пульмонологу, но и врачу общей практики определиться со степенью тяжести пневмонии у конкретного больного, а также с местом, где он должен получать лечение. Напомню, что до 80% больных НП могут лечиться амбулаторно, и лишь 20% нуждается в госпитализации.
В соответствии с новым национальным консенсусом всех взрослых пациентов после клинико-рентгенологического подтверждения диагноза НП следует распределять в четыре группы. К первой группе относят больных с легким течением пневмонии, без сопутствующей патологии и дополнительных факторов риска. Они не нуждаются в госпитализации, а наиболее частой этиологической причиной пневмонии у таких пациентов являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila), а также респираторные вирусы. Следует отметить, что легионелла еще ни разу не была выделена в Украине, но частота встречаемости микоплазменной пневмонии постепенно возрастает, особенно среди лиц молодого возраста и в организованных коллективах.
Ко второй группе относят больных НП с легким течением заболевания, но с наличием сопутствующей патологии и/или других факторов, влияющих на течение пневмонии. Наиболее частые возбудители у данной категории пациентов: S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis. Следует учитывать и возможность этиологической роли грамотрицательной инфекции (Escherichia coli, Klebsiella spp.), особенно у лиц пожилого возраста. У 20% больных ІІ клинической группы может возникать необходимость в госпитализации вследствие неэффективности амбулаторного лечения и/или обострения сопутствующих заболеваний.
В третью клиническую группу включают больных с нетяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации по медицинским или социальным показаниям. У пациентов этой группы развитие НП с наибольшей вероятностью может быть обусловлено S. pneumoniae, H. influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными энтеробактериями. У 10-40% больных выявляют смешанную инфекцию.
К четвертой группе относят больных НП с тяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии. В этом случае спектр микробной флоры крайне широк: от S. pneumoniae до Legionella pneumophila, H. influenzae, грамотрицательных энтеробактерий и микоплазм.
– Насколько изменились принципы диагностики и антибиотикотерапии НП?
– Микробиологическая диагностика пневмонии по-прежнему малоинформативна. В нашем исследовании у больных, отнесенных к ІІІ клинической группе и лечившихся в стационаре, возбудитель пневмонии при тщательно проведенном бактериологическом посеве удалось выделить менее чем в 60% случаев. Для выделения внутриклеточных возбудителей требуются еще более специфические лабораторные условия, которые невозможно воспроизвести в рутинной клинической практике. В связи с этим в новом консенсусе отражена мысль о нецелесообразности массовой микробиологической диагностики, особенно у пациентов І и ІІ клинических групп. К тому же в нашей стране для этого нет достаточного количества сертифицированных лабораторий.
Во всех международных и национальных согласительных документах по лечению НП, в том числе и в новом украинском консенсусе, четко отражен принцип раннего назначения эмпирической этиотропной терапии. Антибактериальное лечение следует начинать сразу после верификации диагноза, особенно у пациентов с тяжелым течением пневмонии, которые нуждаются в госпитализации, поскольку задержка приема первой дозы антибиотика на 4 ч и более значительно и достоверно повышает летальность у данной категории пациентов. Во избежание полипрагмазии и нежелательных эффектов антибиотикотерапии для лечения НП необходимо использовать препараты с направленным антимикробным действием и высокой активностью по отношению к наиболее вероятным возбудителям. Следует помнить о том, что приверженность пациента к назначенному лечению в значительной мере зависит от частоты приема лекарственного средства на протяжении суток, а также длительности курса терапии, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам с однократным приемом.
Варианты антибиотикотерапии НП, изложенные в приказе № 128, делятся на три уровня: препараты первой линии, альтернативные антибиотики и средства второй линии. Из принципиальных изменений, внесенных в схемы антибактериального лечения НП, следует отметить значительное расширение спектра применения респираторных фторхинолонов. Теперь их рекомендуют назначать в качестве альтернативных препаратов даже пациентам І клинической группы. Таким образом, позиция данного класса антибиотиков упрочилась по сравнению с приказом № 499, согласно которому применение фторхинолонов у больных І клинической группы считалось нецелесообразным.
По результатам исследований, проведенных в Днепропетровской области, процент резистентности основных возбудителей пневмонии к современным антибиотикам остается небольшим, но к таким популярным у врачей препаратам, как гентамицин и ко-тримоксазол, за десятилетия их широкого применения у микроорганизмов выработалась достаточно выраженная устойчивость, поэтому они исключены из схем лечения пневмонии как заведомо неэффективные. В то же время современные макролидные антибиотики заслуживают пристального внимания клиницистов как одни из наиболее перспективных средств этиотропной терапии респираторных инфекций.
В современной клинической практике наиболее широко применяются 14-, 15- и 16-членные макролиды. К 14-членным относятся молекулы рокситромицина, олеандомицина, кларитромицина; 15-членным – азитромицина; 16-членным – спирамицина, джозамицина и мидекамицина.
Все макролиды обладают одинаковым механизмом антимикробного действия в отношении грамположительных, грамотрицательных, внутриклеточных микроорганизмов и анаэробов. Он заключается в ингибиции синтеза белка на этапе трансляции вследствие связывания молекулы макролидов с 50S-субъединицей рибосом. Избирательно накапливаясь в инфицированных тканях, макролиды не оказывают на них токсического влияния, не угнетают иммунную систему и реже, чем другие противомикробные средства, вызывают аллергические реакции. Макролидам присущ высокий постантибиотический эффект, который заключается в продолжающейся ингибиции жизнедеятельности микроорганизмов после кратковременного контакта с антибиотиком. Вызывают определенный интерес неантибиотические, или плейотропные, эффекты макролидов, наличие которых подтверждено в экспериментальных исследованиях.
Одним из клинически значимых дополнительных свойств данного класса антибиотиков является их способность улучшать переносимость глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в качестве мощных противовоспалительных средств.
– Какое место занимают макролидные антибиотики в новых рекомендациях по лечению НП?
– Согласно приказу № 128 макролиды включены в перечень препаратов выбора для лечения пневмонии у больных І клинической группы
(в качестве монотерапии используются таблетированные формы). В связи с увеличением доли микоплазменной пневмонии в структуре этиологии НП среди лиц молодого возраста (І клинической группы) использование макролидов как препаратов, обладающих сравнимой активностью по отношению как к классическим бактериальным патогенам, так и внутриклеточным возбудителям, следует считать наиболее предпочтительным у данной категории пациентов. У больных, относящихся ко ІІ клинической группе, макролиды рекомендованы в качестве препаратов второй линии для назначения в сочетании с защищенными пенициллинами. Кроме того, внутривенное введение макролидов может служить дополнением к терапии защищенными пенициллинами или цефалоспоринами у пациентов ІІІ-ІV клинических групп.
– Какой из препаратов макролидов в наибольшей мере соответствует современным требованиям к эффективности и безопасности антибактериальных средств в терапии НП?
– На сегодня в Украине накоплен положительный опыт применения в лечении НП классического представителя 16-членных макролидов спирамицина (Ровамицина) – одного из первых, зарегистрированных в нашей стране.
Ровамицин обладает высокой активностью в отношении типичных и атипичных возбудителей НП, включая штаммы пневмококков и стрептококков, устойчивых к эритромицину.
Наличие пероральной и инъекционной форм делает возможным использование Ровамицина в режиме ступенчатой терапии, когда по мере улучшения состояния больного осуществляется переход с парентерального на пероральное введение препарата.
Особые свойства Ровамицина (высокие и длительно сохраняющиеся тканевые и внутриклеточные концентрации, наиболее выраженный постантибиотический эффект среди макролидов, иммуномодулирующая активность, низкая связываемость с белками крови, невысокий риск развития резистентности микроорганизмов) обеспечивают надежный клинический эффект. Также необходимо отметить высокую безопасность Ровамицина для широкого круга пациентов, которая заключается в отсутствии значимого клинического взаимодействия нарушений со стороны ЖКТ (дисбиоз, влияние на моторику кишечника) и минимальном риске возникновения аллергических реакций.
Ровамицин – один из немногих антибиотиков, который можно использовать в педиатрической практике, а также назначать на фоне беременности.
В завершение следует отметить, что приказ № 128, разработанный на основе предыдущего опыта украинских и зарубежных специалистов, а также новейших доказательных данных, адаптирован к условиям реалий отечественной клинической практики, поэтому является руководством к действию для врача, которое позволит ему сделать осознанный выбор тактики оказания помощи каждому конкретному больному.
Подготовил Дмитрий Молчанов