Применение комбинированного ингалятора (будесонид+формотерол) для купирования приступов улучшает контроль астмы

Астма – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, которое можно эффективно контролировать у большинства пациентов при помощи поддерживающей терапии. У пациентов со среднетяжелой или тяжелой персистирующей бронхиальной астмой контроль может быть достигнут при применении ингаляционных кортикостероидов или комбинированных ингаляторов, содержащих кортикостероид и β₂-агонист длительного действия. Применение фиксированной комбинации более эффективно, однако для купирования приступов пациенты все же вынуждены применять β₂-агонисты короткого действия, такие как сальбутамол или тербуталин. В этой статье речь пойдет о новом подходе к лечению бронхиальной астмы – SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy – применение единого ингалятора – Симбикорта* – для поддерживающей терапии и для купирования симптомов).

Статья опубликована 8.09.2007 British Medical Journal в рубрике «Сhange page» («Страница изменений»). Данная рубрика публикует информацию для практических врачей о новых данных по проблеме, требующих незамедлительного изменения подходов к лечению в ежедневной практике. Изменения должны быть осуществимы и предлагать терапевтические и диагностические преимущества в решении актуальных проблем, а также подтверждаться четкими и неоспоримыми данными доказательной медицины.

Наша справка
Peter J. Barnes
· профессор торакальной медицины Национального института сердца и легких (Великобритания)
· председатель Общества респираторной медицины при Имперском колледже
· почетный консультант Королевской Бромптомской больницы, Лондон
Питер Барнс является ведущим экспертом по астме и был одним из первых, кто определил роль хронического воспаления при астме и важность раннего лечения ингаляционными кортикостероидами.
Питер Барнс – член Академии медицинских наук Великобритании, Британского торакального общества и Королевской коллегии терапевтов. Он также является главой целевой рабочей группы Национальной кампании по изучению астмы и академического совета Национального института сердца и легких Великобритании. Питер Барнс – член совместного научного комитета Всемирной организации здравоохранения и Национального института здоровья по разработке руководств Всемирной инициативы по бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.
Питер Барнс является членом редакционного совета более 30 научных журналов, редактор журналов Chest, Journal of COPD, Respiratory Research и ассоциированный редактор American Journal of Respiratory и Critical Care Medicine.
На конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society), проходившем в 2007 г. в Стокгольме, профессор Питер Барнс был удостоен Президентской награды.

Доказательная база
Использование комбинации будесонида и формотерола как для купирования симптомов, так и для поддерживающего лечения один или два раза в день обеспечивает более эффективный контроль астмы, чем традиционный подход с применением будесонида/формотерола, флутиказона/сальметерола или высоких доз кортикостероидов (будесонида или флутиказона) в качестве поддерживающего лечения в сочетании с β₂-агонистами короткого действия для купирования приступов (табл.). Самым большим преимуществом такого подхода является уменьшение количества обострений (частота тяжелых обострений, требовавших применения пероральных кортикостероидов, уменьшалась примерно вдвое) и госпитализаций. Среднее количество ингаляций будесонида/формотерола, примененных по требованию пациентами в исследованиях эффективности SMART, в среднем составляло около одной в день. Такой подход будет эффективным при легкой, средней тяжести и тяжелой персистирующей бронхиальной астме.
Ранее в исследованиях было показано, что применение формотерола для купирования приступов даже более эффективно, чем сальбутамола, поскольку действие формотерола начинается так же быстро, при сходных побочных эффектах (R.A. Pauwels et al., 2003). Большая эффективность терапии с применением комбинации будесонид/формотерол для купирования приступов по сравнению с применением только формотерола подтверждает важную роль кортикостероида (K.F. Rabe et al., 2006).
При анализе обострений астмы отмечено, что в течение нескольких дней происходит постепенное нарастание тяжести симптомов и необходимости применения средств для неотложной терапии (A.E. Tattersfield et al., 1999). При этом результаты исследований в произвольной выборке больных бронхиальной астмой показывают, что при усугублении симптомов при развитии обострения пациенты увеличивают дозу β₂-агонистов короткого действия, а не дозу ингаляционных кортикостероидов (M.R. Partridge et al., 2006). Таким образом, новый простой подход с использованием единого ингалятора может также улучшить комплайенс.
Применение флутиказона/сальметерола для купирования симптомов невозможно, поскольку для сальметерола характерно медленное начало действия в сравнении с формотеролом и кумулятивные побочные эффекты. Другие ингаляторы (комбинации различных кортикостероидов и формотерола) только разрабатываются.

Преодоление барьеров
Предыдущий опыт свидетельствует, что пациентам удобно иметь два комбинированных ингалятора: один дома – для постоянного лечения, другой с собой – для неотложной терапии. Первоначальное беспокойство вызывало то, что пациенты могут злоупотреблять ингалятором для купирования приступов, принимая большие дозы кортикостероидов. На самом деле это беспокойство не нашло подтверждения в крупнейших клинических исследованиях, поскольку терапия в режиме SMART обеспечивала более эффективный контроль астмы. Следует проинструктировать пациента, что в случае необходимости применения более шести ингаляций будесонида/формотерола для купирования приступов они должны обратиться к своему врачу.
Один из вопросов, который может возникнуть у врачей и пациентов, – это стоимость терапии в режиме SMART. Как показывают результаты исследований, в среднем пациентам требуется не более одной дополнительной ингаляции в день, что лишь незначительно увеличивает прямую стоимость лечения (M. Lundborg et al., 2006), а сокращение числа обострений астмы приводит к экономии средств системы здравоохранения. В настоящее время необходимы исследования клинической эффективности в реальной клинической практике, поскольку контролируемые клинические испытания проводятся с участием тщательно отобранных групп пациентов.

Какие изменения необходимы в ежедневной врачебной практике?
Применение единого ингалятора будесонид/формотерол как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов является более эффективным в сравнении с традиционным подходом к лечению БА. Такой подход необходим для пациентов со среднетяжелой или тяжелой персистирующей астмой, которые не достигают контроля при текущем лечении и которые используют ингаляторы скорой помощи для купирования приступов.
Применение единого ингалятора для поддерживающей терапии и для купирования симптомов легко внедрить в жизнь, поскольку пациент всего лишь заменяет обычный ингалятор скорой помощи на будесонид/формотерол. Для поддерживающей терапии будесонид/формотерол можно применять 2 раза в день при тяжелой персистирующей астме (1 раз – при средней тяжести) (К.F. Rabe et al., 2006). Такой подход также показал высокую эффективность у детей в возрасте 4-12 лет, но он еще не одобрен соответствующими органами для использования у пациентов этой возрастной категории (H. Bisgaard et al., 2006). Лечение единым комбинированным ингалятором не подходит пациентам, которые злоупотребляют препаратами для купирования приступов или которые не могут самостоятельно определить усугубление симптомов астмы.

Ключевые моменты
· Применение единого ингалятора будесонид/формотерол как для поддерживающего лечения, так и купирования приступов обеспечивает более эффективный контроль астмы в сравнении с использованием фиксированных комбинаций или высоких доз ингаляционных кортикостероидов для поддерживающей терапии и β₂-агонистов короткого действия для купирования приступов.
· Самое большое преимущество – это уменьшение количества обострений бронхиальной астмы.
· Подход является простым для понимания и использования пациентом.
· Злоупотребление комбинированным ингалятором при использовании его по требованию не представляет проблемы.

*Единственный препарат будесонида/формотерола, для которого зарегистрировано в Европе и в Украине показание для применения в базисной терапии и для купирования симптомов, доступен под брендом Симбикорт^® Турбухалер^® 160/4,5 мкг/доза (AstraZeneca). – Прим. ред.

Перевел с англ. Олег Мазуренко