27 березня, 2015
Средний отит: что нового?
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Количество публикаций, посвященных проблеме острого и секреторного среднего отита, за последние 2 года значительно выросло. Основной акцент в них сделан на сложностях выработки приемлемых для всех специалистов рекомендаций по лечению. Отчасти это можно объяснить отсутствием общепринятой терминологии, а также гетерогенностью групп пациентов, включаемых
в клинические исследования.
Острый средний отит представляет собой острое воспаление среднего уха, чаще всего вызываемое вирусной инфекцией и характеризующееся покраснением и выбуханием барабанной перепонки. В 70% посевов гнойного экссудата из полости среднего уха обнаруживали бактерий.
Секреторный средний отит характеризуется накоплением жидкости в полости среднего уха без симптомов и признаков острого воспаления. При тимпаноскопии виден уровень янтарно-желтой или опалесцирующей жидкости, в секрете чаще всего обнаруживают макрофаги. Зачастую трудность для диагностики представляет обнаружение при тимпаноскопии втяжения барабанной перепонки и светового рефлекса. В 50% посевов может быть рост бактериальных колоний, вирусы выявляют в 30% случаев. Секреторный средний отит чаще всего является начальным этапом острого гнойного среднего отита, однако он может быть последующим звеном континуума острого среднего отита.
Тимпанограмма больных как с острым секреторным средним отитом имеет вид плоской кривой (рис. 1b). При секреторном среднем отите с неполной обструкцией евстахиевой трубы на тимпанограмме отмечается пик в зоне отрицательного давления (рис. 1с). Невысокий и широкий пик в зоне отрицательного давления является частой находкой на тимпанограмме при секреторном среднем отите.
Этот обзор посвящен краткой характеристике новых данных об остром среднем и секреторном среднем отитах, которые дополняют хорошо известные, однако подзабытые факты об этих заболеваниях, особенно у детей до 2 лет.
Этиопатогенез
Роль евстахиевой трубы
Длительная дисфункция евстахиевой трубы обусловливает возникновение первого эпизода острого среднего отита у детей. Действительно, основные функции евстахиевой трубы – вентиляционная, защитная и дренажная (рис. 2), поэтому слуховой трубе отводится определяющая роль в рецидивах острого среднего отита. Вентиляция среднего уха происходит при каждом глотании под действием мышцы, поднимающей небную занавеску, что приводит к выравниванию давления воздуха в среднем ухе. При обструкции евстахиевой трубы внутри среднего уха возникает отрицательное давление, приводящее к выпоту транссудата и подсасыванию носоглоточного секрета. Недостаточная вентиляция является причиной снижения парциального давления кислорода, что обусловливает ослабление бактерицидной активности полиморфноядерных клеток. Нарушение дренажа приводит к размножению не только аэробных, но и анаэробных бактерий в среднем ухе. С другой стороны, рефлюкс-отиты возникают при патологической вялости евстахиевой трубы.
Дисфункция евстахиевой трубы – главная проблема у детей: маленький размер трубы, а также ее практически горизонтальное расположение (рис. 3) ответственны как за высокую частоту острого среднего отита, так и частые рецидивы вирусных инфекций. Это объясняет плохой отдаленный прогноз, подтвержденный в проспективном исследовании, включавшем 210 пациентов в возрасте до 2 лет с острым средним отитом (Damoiseaux R.A. et al., 2006). Как минимум у 50% пациентов были рецидивы острого среднего отита, а персистирующий секреторный средний отит наблюдали у 47% из них через 3 мес и у 35% – через 6 мес. Однако только 50% этих пациентов лечили амоксициллином. К сожалению, авторы не упоминают ни о промедлении с лечением, ни о дозировании антибиотика.
Другими словами, первый эпизод острого среднего отита определяет эволюцию и рецидивы заболевания, обусловленные острым воспалением, распространяющимся также на евстахиеву трубу.
Роль вирусов и бактерий
Вирусы.
Большинство детей заражаются респираторно-синцитиальным вирусом на первом году жизни. Проспективное исследование с участием 42 детей в возрасте 2-24 мес с бронхиолитом показало, что у 26 из них обнаруживался острый средний отит при поступлении или в пределах 10 дней, а еще у 10 развивался секреторный средний отит; только у 6 пациентов не возникало заболеваний среднего уха в течение 3-недельного периода наблюдения. Эти данные были подтверждены в недавнем исследовании, показывающем, что из больных с персистированием респираторно-синцитиального вируса в секрете среднего уха 31% заболевают снова, несмотря на благоприятный исход первого эпизода острого среднего отита.
Подтверждена связь острого среднего отита с некоторыми вирусными инфекциями. Частота обнаружения респираторных вирусов в экссудате, полученном из среднего уха 456 детей в возрасте от 7 мес до 7 лет с острым средним отитом, составила 41%. Наиболее часто выделяли вирусы парагриппа, гриппа, энтеровирусы, аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы. Эти данные подтверждают и другие исследования. К уже перечисленным можно добавить риновирусы, коронавирусы, метапневмовирусы. У двух пациентов из экссудата среднего уха недавно были выделены даже вирусы кори.
Бактерии. У 70% больных острым средним отитом при бактериологическом исследовании экссудата из среднего уха обнаруживают бактерии. Самые частые виды – Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Посевы аспирата из носоглотки могут дать ценную информацию относительно бактерий, обусловливающих острый средний отит. Наличие конъюнктивита указывает на инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae.
Heikkinen с соавт. выявили Streptococcus pneumoniae у 25% пациентов, Haemophilus influenzae у 23% и Moraxella catarrhalis у 15%. Было продемонстрировано, что рецидивы острого среднего отита связаны с наличием инфекции в носоглотке даже по окончании лечения антибиотиком и в большинстве случаев патогеном был Streptococcus pneumoniae. Следует отметить, что рецидив более чем через 14 дней (после того, как закончился первичный эпизод острого среднего отита) в основном обусловлен другим микроорганизмом, то есть не является истинным рецидивом. В недавнем проспективном исследовании, включившем пациентов с гнойным менингитом, у половины из них был диагностирован острый средний отит.
Бактерии и вирусы. Bulut и соавт. было проведено обследование 120 детей с острым средним отитом с целью обнаружения как бактериальной, так и вирусной инфекции. Эти пациенты в возрасте от 6 мес до 12 лет не получали антибиотик в течение 2 нед до обследования. Положительная бактериальная культура была получена у 54% детей, а респираторные вирусы были идентифицированы у 32%; комбинированная вирусно-бактериальная инфекция была продемонстрирована в 12% образцов.
В проспективном исследовании с участием 271 ребенка персистирующий отит обнаруживали приблизительно у 50% детей с комбинированной вирусно-бактериальной инфекцией, потому что вирусные инфекции обусловливают дисфункцию евстахиевой трубы.
Другие факторы риска
Незрелость иммунной системы детей обусловливает ее несостоятельность по отношению к инкапсулированным бактериям. Это наряду с дисфункцией евстахиевой трубы объясняет длительность течения острого среднего отита, а также высокую частоту рецидивов, что особенно важно для детей, посещающих ясли и детские сады [37, 38].
Чтобы избежать рецидивов, зимой необходимо избегать посещения детьми этих учреждений. Дополнительные факторы риска – пассивное курение, наличие братьев и сестер, посещающих школу или перенесших ранее острый средний отит.
Эти факторы были установлены в проспективном исследовании с участием 2253 детей в возрасте от 2 мес до 2 лет, опубликованном в 1997 г.. Количество пациентов, у которых диагностировали как минимум один эпизод секреторного среднего отита, составило 79% за 12 мес и 91% – за 24 мес. Грудное вскармливание и пассивное табакокурение мало влияли на исход заболевания, в то же время низкий социально-экономический статус и контакт с другими детьми дома или в детских учреждениях являются основными факторами риска.
Дети с расщелинами неба особенно подвержены отиту, поэтому им необходимо проводить раннюю тимпаностомию с постановкой тимпаностомической трубки.
Осложнения: мастоидит
Мастоидит необходимо лечить антибиотиками с учетом бактериальной резистентности. Из-за узости входа в пещеру (рис. 4) необходимо проводить временную тимпаностомию с постановкой тимпаностомической трубки для улучшения дренажа.
Лечение
Общие положения
Долгие годы рекомендовалась выжидательная тактика в лечении острого среднего отита у детей в основном из-за высокой антибиотикорезистентности бактерий, вызывающих респираторные инфекции. Действительно, результаты метаанализа 33 рандомизированных исследований с участием 5400 детей в возрасте от 6 мес до 18 лет свидетельствуют, что антибиотики оказывают достоверное, однако небольшое влияние на первичный контроль острого среднего отита. Сходные результаты получены в последующем исследовании, опубликованном Damoiseaux и соавт. в 2000 г. Это рандомизированное двойное слепое проспективное исследование с участием врачей общей практики и 240 детей в возрасте от 6 мес до 2 лет показало, что из них только 7 точно и 8 вероятно была необходима антибиотикотерапия. Тем не менее оба исследования имеют существенный недостаток – отсутствие отдаленных результатов, в частности частота рецидивов острого среднего отита и секреторного среднего отита не являлась конечными точками. Кроме того, в предыдущем исследовании участвовали больные различных возрастных групп, поэтому невозможно получить достоверные результаты для критического возраста до 2 лет. Действительно, у более 70% пациентов первый эпизод острого среднего отита возникает в течение первого года жизни и у свыше 90% – до двухлетнего возраста. Осмотр барабанной перепонки у детей этой возрастной группы не всегда легок, особенно когда ушная сера перекрывает узкий наружный слуховой проход. Все же, как уже было упомянуто, выбухание и краснота барабанной перепонки – важные диагностические признаки бактериального острого среднего отита.
Лечение острого среднего отита
Критическая роль первого эпизода острого среднего отита диктует необходимость применения антибиотиков у всех больных с краснотой и выбуханием барабанной перепонки (табл. 1). Выжидательная тактика может только усугубить воспаление и дисфункцию евстахиевой трубы. При выборе антибиотика необходимо принимать во внимание степень проникновения его в среднее ухо и вид возбудителя. Степень проникновения для амоксициллина составляет около 40% от плазменной концентрации, что намного выше, чем для цефалоспоринов (около 20%) и макролидов (примерно 10%), но ниже, чем для ко-тримоксазола (60%). Степень проникновения для амоксициллина не изменяется при добавлении к нему клавулановой кислоты.
Из-за высокой частоты острого среднего отита, вызываемого Streptococcus pneumoniae с умеренной восприимчивостью, дозы амоксициллина нужно удвоить, то есть повысить до 90 мг/кг в сутки в три приема, как рекомендовано Центром по контролю и профилактике заболеваний.
После первичного воздействия антибиотиков Haemophilus influenzae приобретает способность вырабатывать бета-лактамазу, поэтому имеет смысл применять амоксициллин в комбинации с клавуланатом в дозе 6,4 мг/кг в сутки. Большинство штаммов Moraxella catarrhalis в настоящее время также вырабатывают бета-лактамазу.
Продолжительность антибиотикотерапии – предмет обсуждения. Для детей в возрасте до 2 лет целесообразен курс лечения до десяти дней. Проходимость евстахиевой трубы можно контролировать при помощи пневмоотометрии и тимпаноскопии. После окончания лечения необходимо тщательное диспансерное наблюдение.
Ценные результаты могут быть получены при выделении культуры микроорганизмов из носоглоточного аспирата, что особо рекомендовано детям, посещающим дошкольные учреждения или ранее перенесшим острый средний отит.
Лечение секреторного среднего отита: тимпаностомические трубки?
Тактика лечения секреторного среднего отита должна базироваться на двух основных аспектах: во-первых, возможности самоизлечения и, во-вторых, вероятности основного осложнения – временного ухудшения слуха. Отсутствие самопроизвольного излечения через 6-8 нед у детей в возрасте до 2 лет – показание для 10-дневного курса антибиотикотерапии с учетом антибиотикограммы посевов носоглоточного аспирата. По нашему опыту, такой подход имеет несколько преимуществ. Во-первых, эффект даже при временном ухудшении слуха часто успешен. Во-вторых, это уменьшает частоту рецидивов острого среднего отита благодаря улучшению функции евстахиевой трубы. В-третьих, это позволяет отсрочить или избежать тимпаностомии с постановкой тимпаностомической трубки, потому что улучшение слуха свидетельствует об улучшении проходимости евстахиевой трубы.
Задержка перед началом лечения секреторного среднего отита (табл. 2) от 6 нед до 2 мес основана на продолжительности течения этого заболевания. Действительно, в проспективном исследовании Renko и соавт. у 90 детей с острым средним отитом в возрасте 0,6-7 лет, которых лечили амоксициллином или цефуроксимом аксетилом в течение 10 дней, средняя продолжительность секреторного среднего отита составила 10,2 дня (варьировала от 1 до 58 дней); только 10 из 90 все еще болели секреторным средним отитом через 29-43 дня.
В длительном проспективном исследовании с участием 6350 детей грудного возраста, которых лечили согласно рекомендациям, Paradise и соавт. наблюдали двусторонний секреторный средний отит только у 5,6% из 161 ребенка в возрасте четырех лет, которым не провели тимпаностомию с постановкой тимпаностомической трубки. Показания для постановки тимпаностомической трубки неоднозначны. Группой исследователей во главе с Paradise в крупных проспективных исследованиях с участием 3686 детей раннего возраста показано отсутствие или незначительный эффект тимпаностомии на отдаленные результаты через 3-4 года. С другой стороны постановка тимпаностомической трубки в течение первых трех лет жизни сопровождается с осложнениями как минимум у 80% пациентов. Тимпаностома может быть источником бактериальных инфекций и причиной тимпаносклероза.
Обширные обзоры Kubba и соавт., Rosenfeld и соавт., Rovers и соавт. и недавний Кокрановский обзор Lous и соавт. свидетельствуют, что постановка стандартной вентиляционной трубки имеет незначительные преимущества. Главная причина плохих результатов тимпаностомии – отсутствие положительного влияния на дисфункцию евстахиевой трубы. Ни в одном из исследований не показано, что тимпаностомическая трубка улучшает функции евстахиевой трубы. Согласно рекомендациям Американской академии педиатров (American Academy of Pediatrics) постановка тимпаностомической трубки необходима при условии упорной тугоухости более чем 40 дБ, особенно при адгезивных ателектазах и ретракции задневерхних отделов барабанной перепонки, эрозиях слуховых косточек в связи с усугублением анатомических повреждений из-за продолжительной секреции.
Настороженное выжидание в течении 3-6 мес в зимний период является оправданной рекомендацией у детей с незначительной тугоухостью.
Необходимо рассмотреть возможность удаления аденоидов у детей в возрасте і3 лет с носоглоточной обструкцией и рецидивирующим аденоидитом.
Вакцинация
Достаточно широко изучены эффекты пневмококковой вакцинации при рецидивирующем остром среднем отите. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 383 детей в возрасте 1-7 лет с рецидивирующим острым средним отитом Brouwer и соавт. сравнили 190 детей, которые получили семивалентную пневмококковую вакцину с 193 детьми, привитыми вакциной от гепатита А и B. Результаты исследования не выявили благоприятного воздействия вакцинации. К подобному выводу пришли и van Kempen с соавт. в исследовании с участием 74 детей в возрасте 1-7 лет и Straetemans с соавт. по результатам Кокрановского обзора.
Наблюдалось изменение причинного патогена Streptococcus pneumoniae на Haemophilus influenzae или другие штаммы пневмококков, не входящие в вакцину. Незначительное сокращение заболеваемости острым средним отитом на 6-8% наблюдалось в США.
Новорожденные и недоношенные дети
Высокая заболеваемость секреторным средним отитом наблюдается в отделениях интенсивной терапии для новорожденных, что обусловлено применением эндоназальных катетеров для вентиляции легких. Предполагается, что незрелость иммунной системы и нарушение нейромоторной функции способствуют возникновению таких осложнений. У недоношенных и новорожденных была показана польза вакцинации семивалентной пневмококковой вакциной, но в этом исследовании нет информации относительно фактической распространенности острого среднего отита в контрольной группе, привитой только вакциной от гепатита B. Следует помнить, что попадание мекония в среднее ухо связано с повышенным риском острого среднего отита, поэтому необходимо раннее отсасывание содержимого носоглотки у новорожденного.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Опубликовано в Eur J Pediatr (2007) 166:511-519
Перевел с англ. Олег Мазуренко