27 березня, 2015
Фибромиома матки: диагностика и лечение
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
С возрастом у многих женщин развивается фибромиома (лейомиома) матки (ФММ). В исследовании S. Lurie и соавт. (2005) распространенность подтвержденных при УЗИ опухолей у женщин в возрасте 20-30 лет составляла 4%, 30-40 лет – 11-18%, 40-60 лет – 33%. В целом распространенность ФММ среди женщин всех возрастных групп варьировала от 5,4 до 77% в зависимости от популяции и метода диагностики.
Эпидемиология и этиология
Лейомиома – самая распространенная опухоль репродуктивного тракта женщины. Предполагается, что эта опухоль происходит из одной клетки. На рост лейомиомы влияют эстрогены, гормон роста и прогестерон. ФММ возникает в репродуктивные годы жизни женщины, может увеличиваться во время беременности и регрессировать после менопаузы. Использование агонистов эстрогенов сопровождается увеличением риска ФММ; гормон роста действует синергически с эстрадиолом, а прогестерон подавляет рост опухоли.
В таблице 1 представлены факторы, связанные с развитием ФММ. В исследовании R. Boynton-Jarret и соавт. (2005) было установлено, что риск ФММ увеличивается у женщин с артериальной гипертензией, что, возможно, связано с повреждением гладких мышц и высвобождением цитокинов.
Клинические особенности
Вследствие большой распространенности ФММ и ее часто бессимптомного течения определение специфичных для опухоли симптомов затруднено. Как правило, ФММ обнаруживают у женщин с меноррагией, тазовой болью, признаками обструкции половых путей, бесплодием и невынашиванием беременности.
Менструальные нарушения, включая меноррагию, – самые частые симптомы, связанные с ФММ. Обычно причиной меноррагии называют подслизистые узлы, однако нет доказательств того, что эндометрий над такими узлами отличается от покрывающего другие участки матки (D. Courban et al., 1997). Независимо от локализации в матке ФММ может приводить к дисрегуляции местных факторов роста, вызывая патологию сосудов, что вносит определенный вклад в меноррагию (E.A. Stewart et al., 1996). Достоверной связи между ФММ и нарушениями менструального цикла установить не удалось.
Жалобы на тазовую боль и чувство сдавливания встречаются реже. В отдельных сообщениях описаны гигантские узлы, сопровождавшиеся дискомфортом в тазу, дыхательной недостаточностью, мочевыми симптомами и запором. Сочетание крупных узлов ФММ и увеличения матки во время беременности может вызывать симптомы обструкции мочевыводящих путей, абдоминальную боль (при деструкции узлов) и, вероятно, увеличивать риск разрыва плаценты в случае, если опухоль располагается ретроплацентарно.
Роль ФММ в бесплодии сомнительна. Большинство исследований, оценивавших взаимосвязь между ФММ и бесплодием, были ретроспективными и нерандомизированными. Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что подслизистые и интрамуральные узлы, деформирующие полость матки, могут препятствовать попыткам оплодотворения in vitro. Несмотря на отсутствие четких доказательств влияния подслизистых и интрамуральных узлов, деформирующих полость матки, на проблемы с зачатием, узлы более 5 см и множественные узлы часто диагностируют у женщин с бесплодием без каких-либо других возможных причин. Также не установлена роль ФММ в раннем прерывании беременности.
Диагностика
Наиболее простым методом диагностики ФММ является бимануальная пальпация. Также применяют ультрасонографию, соногистерографию, гистероскопию и магнитно-резонансную томографию. Трансвагинальная ультрасонография имеет наименьшие чувствительность и специфичность, однако это лучшее начальное исследование по критериям неинвазивности и соотношения стоимость/эффективность. МРТ не заменима в случаях, когда необходимо точно установить локализацию узлов (обычно перед операцией), но в то же время это и самый дорогой метод. Соногистерографию и гистероскопию можно использовать для оценки протяженности узлов, хотя эти методы исследования относительно инвазивные.
Лечебная тактика
Врач может обсуждать с пациенткой оптимальный метод ведения лишь будучи осведомленным о всех доступных тактиках (табл. 2). Были разработаны клинические руководства, призванные помочь врачам совместно с пациентками выбрать наиболее приемлемую в конкретной клинической ситуации лечебную практику (табл. 3). Однако на сегодня для определения лучшей тактики лечения ФММ все же накоплено недостаточно доказательств (E.R. Myers et al., 2002; D.B. Matchar et al., 2001).
У женщин с асимптомными небольшими или крупными ФММ все больше исследователей отдают предпочтение выжидательной тактике. Даже быстро растущие узлы не подлежат рутинному удалению, так как риск перерождения в злокачественную лейомиосаркому очень низок – около 0,23% (P.E. Schwartz et al., 2006).
В случае рецидивирующего патологического кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, используется хирургический метод лечения ФММ. Одной из сложных задач остается выявление лейомиосаркомы, поскольку сам по себе быстрый рост ФММ нельзя считать адекватным маркером. В дифференциальной диагностике помогает динамическая МРТ (с использованием димеглюмина гадопентетата) в сочетании с определением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (P.E. Schwartz et al., 2006).
Наличие ФММ – самое частое показание для гистерэктомии (более 30% всех операций). Хотя у большинства женщин гистерэктомия выполняется для облегчения симптомов, операция может быть показана и при бессимптомном течении ФММ, если размеры матки соответствуют таковым на 12-й нед беременности. Это связано с тем, что опухоли такого размера могут маскировать другую патологию матки и придатков и малигнизироваться. Однако доказательных данных в пользу проведения гистерэктомии у асимптомных женщин не получено.
В масштабных проспективных исследованиях Maryland Women’s Health Study и Maine Women’s Health Study изучали исходы и эффективность гистерэктомии по поводу доброкачественных состояний. Было показано, что гистерэктомия значительно улучшает качество жизни женщин с множественными и тяжелыми симптомами, связанными с гинекологической патологией. Исследование Maine включало группу сравнения, в которой применяли только консервативное лечение. Лекарственная терапия патологических кровотечений и хронической тазовой боли привела к значительному улучшению, однако, несмотря на это, впоследствии 25% женщин была проведена гистерэктомия. В исследовании Maryland 8% женщин имели те же или более выраженные симптомы через 24 мес после гистерэктомии. На плохой исход операции влияли такие факторы, как депрессия, лечение по поводу эмоциональных проблем, годовой доход ниже 35 тыс. долларов США и двухсторонняя овариэктомия. У некоторых женщин после гистерэктомии появлялись новые симптомы – приливы, увеличение массы тела, депрессия. Большинство исследований, оценивавших эффект гистерэктомии на сексуальную активность, были плохо спланированы, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что операция не оказывает негативного воздействия на половую жизнь.
Миомэктомию (хирургическое удаление фиброматозных узлов с сохранением матки) обычно осуществляли путем лапаротомии, однако в настоящее время операцию всю чаще проводят эндоскопически. Гистероскопическая миомэктомия показана женщинам с симптомными подслизистыми узлами. Окончательный выбор хирургического метода лечения во многом зависит от квалификации хирурга. Раньше женщинам, у которых беременность наступала после миомэктомии (особенно при вхождении в полость матки), рекомендовали родоразрешение путем кесарева сечения, сегодня же этот подход нельзя считать обоснованным.
Эмболизацию маточной артерии проводят под внутривенной седацией. Через бедренный доступ микрокатетер вводится в маточную артерию, после чего инъецируются частицы пены поливинилового спирта или другого эмболизата. Сначала этот метод использовали с целью полной окклюзии обоих маточных артерий, однако согласно последним данным при неполной эмболизации достигается более эффективная ишемизация узлов при меньшей выраженности болевого синдрома (P.B. Marshburn et al., 2006). В 1999 г. был сформирован реестр Fibroid Registry for Outcomes Data, в котором проспективно оценили данные более 3 тыс. женщин после эмболизации маточных артерий. Получены обнадеживающие ближайшие результаты реестра: в первые 30 дней после эмболизации частота побочных эффектов была очень низкой; серьезные осложнения отмечены у 0,66% во время пребывания в стационаре и у 4,8% – в течение месяца после выписки (R. Worthington-Kirsch et al., 2005). В настоящее время продолжается изучение отдаленных результатов такого лечения.
Миолиз (доставка энергии в опухоль для непосредственного иссушения или нарушения кровоснабжения) чаще всего проводят при помощи твердотелого лазера Nd:YAG, в котором в качестве активной среды используются алюмо-иттриевый гранат с добавками неодима или двухполюсная игла. У женщин с персистирующим кровотечением комбинированное лечение (миолиз + эндометриальная абляция) может уменьшать необходимость проведения последующих манипуляций.
Лекарственная терапия
Лекарственная терапия показана женщинам с симптомной ФММ, предпочитающим консервативное лечение.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ) – наиболее обоснованное медикаментозное лечение ФММ, вызывающее аменорею и быструю редукцию симптоматики. Однако положительные эффекты ГТРГ сопровождаются серьезными побочными эффектами, в основе которых лежит гипоэстрогения (приливы, вагинальная сухость, деминерализация кости). Поскольку агонисты ГТРГ не предназначены для длительного использования, такое лечение больше всего подходит женщинам в перименопаузальном и периоперативном периодах (B.W. Rackow et al., 2006).
Гормонотерапия с цикличными и нецикличными комбинациями эстроген-прогестин не эффективна в ослаблении симптомов и ограничении опухолевого роста (E.R. Myers, 2002). В многочисленных исследованиях не была подтверждена способность низкодозовых контрацептивов вызывать рост ФММ, следовательно, ФММ не является противопоказанием к назначению этих препаратов. В одном небольшом исследовании показано значительное улучшение симптомов кровотечения после терапии медроксипрогестерона ацетатом (Депо-Провера) у 20 черных женщин с меноррагией, связанной с ФММ (S. Venkatachalam et al., 2004). Обзор шести клинических исследований (всего 166 женщин) показал, что лечение мифепристоном (Мифепрекс) приводит к уменьшению размеров опухоли и улучшению симптоматики (J. Steinauer et al., 2004).
Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен (Эвиста) уменьшал размеры опухоли у постменопаузальных женщин, однако симптомы кровотечения не изменялись (Sammartino et al. 2001).
В США применяют утвержденный FDA метод лечения ФММ с использованием МРТ и ультрасонографии (Stewart et al., 2003). С помощью специального аппарата на опухоли фокусируют высокоинтенсивные звуковые волны, вызывающие коагуляционный некроз. Манипуляция проводится амбулаторно, восстановительный период короткий. В настоящее время проводятся долгосрочные исследования с целью определения клинических характеристик, способствующих получению от такого лечения максимальной пользы.
American Family Physician. – 2007. – Vol. 75, № 10. – Р. 1503-1508.
Перевод с англ. Алексея Гладкого