27 березня, 2015
Невиношування вагітності
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Наукові дослідження та практичний досвід свідчать, що питання збереження репродуктивного здоров’я, зменшення материнських та плодово-малюкових втрат, а особливо демографічна ситуація виходять далеко за межі медичної галузі й стали загальнодержавною міждисциплінарною проблемою. З метою вирішення цих питань в Україні було прийнято відповідні законодавчі акти, державні, національні, галузеві та регіональні програми, зокрема Національна програма «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.». Створено та вдосконалено низку служб – медико-генетичну, планування сім’ї, дитячу та підліткову гінекологію. Активно впроваджуються нові медичні та організаційні технології: спільне перебування матері та дитини, грудне вигодовування, партнерські пологи.
Реалізація національних програм показала ефективність комплексного міждисциплінарного підходу в поліпшенні репродуктивного здоров’я, зокрема зменшенні штучного переривання вагітності, захворювань, що передаються статевим шляхом, та їх наслідків (невиношування вагітності, материнської та перинатальної смертності). Розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. № 244-р «Про схвалення концепції державної програми «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.» з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги довело, що нова програма охопила значно ширше коло проблем репродуктивного здоров’я різних верств населення України, стала логічним продовженням виробленої стратегії на шляху досягнення позитивної динаміки показників репродуктивного здоров’я європейського рівня. Проте, на жаль, досягнуті показники залишаються гіршими порівняно з іншими країнами Європи.
За даними аналізу останніх трьох років, невиношуванням вагітності (НВ) закінчується кожна десята вагітність, що зумовлено високою розповсюдженістю абортів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендокринної патології та ін. Прямі репродуктивні втрати від НВ щороку становлять 36-40 тис. ненароджених бажаних дітей. Понад 30-40% випадків перинатальної патології та смертності пов’язані або зумовлені передчасними пологами. З кожним роком зростає кількість маловагових дітей (з масою тіла при народженні менше 1000 г), а смертність у цій категорії у 33 рази вища, ніж серед доношених дітей [1, 4, 7, 9].
Актуальність НВ зумовлена не лише медичними, а й соціальними факторами, оскільки призводить до зниження народжуваності та впливає на фізичне й психічне здоров’я жінок, стан їх сімейного благополуччя, працездатність [1, 4, 7, 9].
Окрім того, НВ мало змінюється з плином часу та призводить до високої перинатальної смертності недоношених дітей, значних економічних витрат, зумовлених виходжуванням таких дітей, а також високим їх відсотком серед інвалідів дитинства та хворих з наявністю хронічної патології.
Незважаючи на численні наукові публікації відносно НВ, на сьогодні багато проблемних питань залишаються остаточно не вирішеними. В останні роки зріс відсоток аутоімунної патології, інфекцій, що передаються статевим шляхом і визначають хронізацію запальних процесів статевих органів, залучення систем жіночого організму до патологічного процесу, виникнення вторинного імунодефіциту, хронічної форми синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Це стало підставою для розробки нового патогенетичного підходу до ведення жінок із НВ [2, 3, 5-8].
Вивчення причин втрати плода є надзвичайно важливим, оскільки лише уточнивши патогенез переривання вагітності можна успішно проводити патогенетичне лікування.
Згідно з даними офіційної статистики серйозна демографічна ситуація, що склалася в Україні та Дніпропетровському регіоні зокрема (народжуваність і смертність у 2006 р. становили 9,8 і 17,3% відповідно, у 2005 р. – 8,7 і 17,7% відповідно; природний приріст населення у 2006 р. – -7,5, у 2005 р. – -9,1, що на 11% нижче за показник 2004 р.), пов’язана не лише з низьким рівнем життя в умовах недостатньо розвинутого соціального захисту населення (незважаючи на Закон України «Про державну допомогу сім’ям з дітьми» та постанову КМ України «Про затвердження порядку призначення і виплати державної допомоги сім’ям з дітьми» зі змінами та доповненнями, що дали змогу кожній породіллі отримувати фінансову допомогу в розмірі 8400 грн), а й відсутністю виваженого ставлення до вирішення питання профілактики порушень репродуктивного здоров’я – невиношування вагітності та безпліддя. Згідно з новими науковими даними основною причиною НВ є антифосфоліпідний синдром (АФС). Близько 50-60% пацієнток із НВ мають певні дефекти системи гемостазу (дисфібриногенемію, дефіцит XII та XIII факторів згортання, протеїну С, протеїну S), а також мультисистемне ураження коагуляційних механізмів, що змушує розв’язувати цю актуальну проблему на міждисциплінарному рівні [2, 5-8].
Вивчення проблеми звичного викидня з позиції психосоматичної медицини засвідчує, що порушення функціонування різних систем жіночого організму впливають на психіку жінки, однак описи змін психоемоційного статусу жінки зі звичним НВ у літературі не численні. На сучасному етапі медицина потребує інтеграції та індивідуалізації психотерапевтичних, фармакологічних та немедикаментозних методів лікування НВ. За Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) НВ відповідає таким шифрам.
• Загрозливий аборт О20.0
• Неповний аборт О03-О03.4
• Повний аборт О03.5-О03.9
• Звичний викидень N96
• Передчасні пологи О47.0
Невиношування вагітності – це самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів – ранній самовільний аборт, у 13-21 тижнів – пізній самовільний аборт, у 22-36 тижнів – передчасні пологи).
Частота НВ у середньому становить від 10-12 до 20-35% від загальної кількості вагітностей (в осінній та весняний періоди цей показник збільшується).
НВ – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в організмі може спричинити передчасне переривання вагітності.
Спонтанний аборт – вигнання або видалення плода вагою до 500 г, що приблизно відповідає 22 тижням вагітності, або іншого будь-якого специфічного продукту вагітності (наприклад, міхурового занеску) незалежно від його ваги і терміну вагітності та наявності або відсутності ознак життя (наказ № 179 від 29.03.2006 р. «Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»).
Звичний аборт (звичний викидень, повторний спонтанний аборт, рецидивуючий спонтанний аборт – РСА) визначається як наслідок трьох або більше вагітностей, що закінчуються викиднем; якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як вторинний звичний викидень, якщо ні, то використовується термін «первинний звичний викидень».
Поняття «синдром втрати плода» включає один або більше самовільних викиднів у 10 тижнів вагітності і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); неонатальну смерть унаслідок ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестозу або плацентарної недостатності; три або більше мимовільних викиднів на преембріонічній або ранній ембріонічній стадії, коли виключені анатомічні, генетичні і гормональні причини невиношування; мертвонародження.
Причини невиношування вагітності
І. Патологія стану організму матері
1. Генетичні фактори і хромосомні
аномалії. При високому рівні утворення хромосомно-аномальних зародків відбувається природний добір, спрямований на усунення носіїв хромосомних мутацій. У людини понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно, і лише невелика частина ембріонів і плодів з абераціями хромосом доживають до перинатального періоду.
Хромосомна патологія людини залежить від інтенсивності мутаційного процесу та ефективності добору. З віком добір слабшає, тому в батьків старшого віку частіше розвивається плід з аномаліями розвитку. У більшості випадків хромосомна патологія з’являється внаслідок мутації у статевих клітинах батьків із нормальним хромосомним набором у результаті порушення мейозу або в клітинах зародкового шляху через порушення мітозу. Летальний ефект мутації, що виник після імплантації, призводить до припинення розвитку ембріона і викидня.
Хромосомні аномалії у батьків – єдина доведена причина звичного НВ.
За наявності в анамнезі понад 2 мимовільних абортів, мертвонароджень, стигм дизембріогенезу необхідне медико-генетичне консультування, що включає генеалогічне дослідження з урахуванням аналізу не лише викиднів, але й випадків мертвонароджень, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених аномалій, розумової відсталості, безплідності; цитогенетичне дослідження (для оцінки ступеня ризику подальших викиднів або народжень аномальної дитини, пренатальної діагностики при вагітності, можливості донації яйцеклітини або сперматозоїдів у разі виявлення грубої патології у чоловіка і жінки); цитогенетичне дослідження абортусу.
2. Нейроендокринні фактори НВ:
– порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу (синдром Шихана);
– синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);
– гіперпролактинемія;
– гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змішаного генезу);
– гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної і лютеїнової фаз циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність).
3. Інфекційні фактори
Найпоширенішою причиною НВ є інфекційні фактори: віруси, бактерії, стрепто- і стафілококи, клебсієли, протей, мікоплазми тощо, об’єднані в так званий клас TORCH-інфекцій (табл.).
Інфекція може призводити до НВ з ураженням плода і плодових утворень (плаценти, оболонок, пуповини, вод), а також без інфікування.
Шляхи передачі інфекції: через статеві клітини, висхідний, гематогенний, трансплацентарний.
Небезпека НВ інфекційного генезу значно підвищується за наявності у матері ендогенних запальних вогнищ генітальної та екстрагенітальної локалізації. Суттєву роль у розвитку НВ відіграє латентна інфекція в організмі жінки, особливо в разі порушень імунної взаємодії між матір’ю і плодом, а також патології ендокринної системи, що визначає цю взаємодію (рівні доказовості А, В).
При герпетичній інфекції виникає некроз ворсин хоріону, з’являються лейкоцитарні інфільтрати, великі гістіоцити з ядрами, що розпадаються, внутрішньоядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин із потовщенням стінок. Ці зміни визначаються як продуктивно-некротичний плацентит, що клінічно виражається в хронічній плацентарній недостатності (А, В).
Інфекція може призводити не лише до НВ, але й формування уроджених пороків розвитку плоду.
Діагностичні критерії для виявлення ураження плаценти при ГВІ (А, В):
– ультразвукове дослідження (УЗД): потовщення, кальциноз і передчасне старіння плаценти, зменшення кількості навколоплідної рідини;
– доплерометрія: порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровоплину, зміна периферичного опору судин плаценти.
Матеріали 27 модулів безпечного материнства «Основна дородова, перинатальна, неонатальна допомога» (ВООЗ, 2002) засвідчують, що найбільш значущим діагностичним критерієм порушення розвитку плода є планіметричний метод (показники окружності живота, висота дна матки) (А).
4. Імунологічні фактори НВ:
– аутоімунні процеси (АФС, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші аутоімунні захворювання);
– алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором і системою АВ0, сенсибілізація за фетальними антигенами);
– імунодефіцитні процеси.
5. Генітальні фактори НВ:
– вади розвитку статевих органів;
– істмікоцервікальна недостатність;
– дефекти матки (гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці (порушення механізмів трансформації ендометрію функціонального й органічного генезу), синехії, патологія рецепторного апарату);
– пухлини матки і яєчників.
НВ за наявності генітальних факторів може виявлятися в будь-які терміни, але частіше переривання вагітності відбувається в II і III триместрах.
ІІ. Патологія вагітності – прееклампсія, неправильне положення плоду, багатоводдя і маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.
У II і ІІІ триместрах на процес виношування впливають різні ускладнення вагітності: пізній гестоз, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, багатоводдя і багатоплідність, неправильне положення плода, розриви навколоплідних оболонок і хоріоамніоніт.
ІІІ. Екстрагенітальні захворювання матері – серцево-судинна патологія, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання органів черевної порожнини, хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.
IV. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.
V. Соціально-середовищні фактори НВ: екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря тощо); вік матері (до 18 і після 30 років); несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад); професійні та виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні); шкідливі звички.
VI. Фактори нез’ясованої етіології. В останні роки з’явилися переконливі дані, що свідчать про роль оксиду азоту (NO) у регуляції багатьох фізіологічних функцій жіночого організму, включаючи інгібування маткових скорочень і пролонгацію вагітності. Було доведено, що рівень NO у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності. Призначення трансдермальних форм донаторів NO вагітним із НВ є ефективним лікувальним алгоритмом у цього контингенту жінок.
Фактори ризику НВ:
– пізній початок менархе та тривалий період становлення менструального циклу;
– розлад менструального циклу;
– медичні аборти (особливо при першій вагітності) та їх ускладнення;
– безпліддя, особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій;
– наявність самовільного переривання попередніх вагітностей;
– перинатальні втрати в анамнезі;
– патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів;
– гінекологічні операції;
– алергічні захворювання полівалентного характеру;
– провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus);
– ендокринні захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.
Класифікація самовільного аборту за його клінічним перебігом:
– загрозливий;
– аборт, що розпочався;
– аборт у ходу (неминучий);
– неповний;
– повний.
Діагностика аборту базується на скаргах, клінічних ознаках, лабораторному обстеженні, ультразвуковому скануванні.
Враховуючи особливу значущість синдрому втрати плоду, зумовленого АФС, вважаємо за необхідне детальніше зупинитися на цьому питанні.
Антифосфоліпідний синдром як причина невиношування вагітності
АФС – мультисистемне захворювання, що характеризується підвищеним рівнем антифосфоліпідних антитіл (АФА), артеріальними та/або венозними тромбозами, імунною тромбоцитопенією, синдромом утрати плоду і неврологічних розладів (А, В).
Розрізняють первинний і вторинний АФС (вторинний розвивається при іншому захворюванні, найчастіше – СЧВ). У деяких випадках розмежувати АФС та СЧВ дуже складно.
Антифосфоліпідні антитіла – гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з негативно зарядженими (рідше нейтральними) фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв’язуючими сироватковими білками (А, В). АФА є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні і/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології.
Вовчаковий антикоагулянт (ВА) – це АФА, що не ідентифікуються і зв’язуються з протромбін-активуючим комплексом, що призводить до збільшення показників фосфоліпідзалежних коагуляційних тестів (активований частковий тромбопластиновий час).
Патологія плаценти в хворих на АФС:
– інфаркти і некрози плаценти;
– скупчення фібриноїдних мас у міжворсинчастому просторі;
– атероз і тромбоз спіральних артерій;
– недостатня трофобластична конверсія (незавершене ендоваскулярне руйнування трофобластом м’язових і сполучнотканинних компонентів децидуальних спіральних артерій).
До цього приєднуються порушення розвитку плаценти, характерні для герпесвірусної інфекції (дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок – продуктивно-некротичний плацентит), які зумовлюють подвійний ризик розвитку плацентарної недостатності й різної патології розвитку плода.
Клінічні прояви АФС (А, В):
– виявлення ВА у венозній крові як мінімум двічі з інтервалом у 6-8 тижнів;
– наявність у молодому віці (до 45 років) венозних або артеріальних тромбозів, зокрема інфарктів, інсультів, порушень мозкового кровообігу, тромбоемболії легеневої артерії, тромбозів судин сітківки;
– тромбоцитопенія, що може виявлятися клінічно або бути безсимптомною;
– наявність в анамнезі втрат плода на різних термінах вагітності, переважно в 10 тижнів і більше, коли загибель ембріона або плода внаслідок генетичних причин малоймовірна;
– затримка внутрішньоутробного розвитку плода виникає у 50% вагітних із АФС (фактори ризику: середні та високі титри антикардіоліпінових антитіл (але не ВА), внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі, лікування преднізолоном);
– прееклампсія (20-30% випадків);
– передчасні пологи (25-40% випадків), однак не виключено, що вони зумовлені лікуванням кортикостероїдами, які підвищують ризик передчасного розриву плідних оболонок;
– хибнопозитивні тести на сифіліс, однак вони не специфічні та не підтверджують наявність АФС.
Анамнестичні критерії АФС (А, В):
– НВ неясного генезу;
– внутрішньоутробна загибель плода в II і III триместрах вагітності;
– артеріальні і венозні тромбози,
– цереброваскулярні захворювання;
– тромбоцитопенія неясного генезу;
– хибнопозитивні реакції на сифіліс;
– ранній гестоз другої половини вагітності;
– затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
– аутоімунні захворювання.
Акушерська тактика при самовільних абортах (А, В):
• За ознак загрозливого аборту при першій вагітності терміном до 8 тижнів зберігаюча терапія не проводиться.
Але:
• При звичному НВ, вагітності після лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, а також термінах вагітності понад 8 тижнів показане проведення зберігаючої терапії.
• При загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження, в інших випадках – інструментальне видалення плідного яйця або його решток.
Тактика лікування залежить від основної причини, що призвела до НВ.
В останні роки було доведено ефективність застосування природного прогестерону при прогестерондефіцитних станах, що спричинюють НВ.
Прогестерон натуральний мікронізований (ПНМ) (1 капсула – 100 мг) – препарат, повністю ідентичний природному прогестерону. Мікронізована форма препарату забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і при інтравагінальному введені. ПНМ контролює рівень андрогенів, що принципово для статевої диференціації плода в ранні терміни, не має антигонадотропної активності, не впливає на ліпідний профіль, артеріальний тиск, метаболізм вуглеводів. Завдяки вираженому антиальдостероновому ефекту він не лише не викликає затримки рідини в організмі, а й регулює водно-електролітний обмін, оскільки має м’яку діуретичну дію. Основні метаболіти ПНМ не відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону. Препарат призначається по 200-400 мг/добу перорально в разі неповноцінності жовтого тіла або гормональної дисфункції плаценти до 35-го тижня вагітності.
Передчасні пологи (шифр МКХ-10 – О47.0)
Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою понад 500 г у термін вагітності з 22 до 37 тижнів (A).
Фактори ризику передчасних пологів (A):
– вік 16 і менше років;
– низький соціальний статус;
– низький масо-ростовий показник;
– паління;
– передчасні пологи в анамнезі;
– багатоплідна вагітність;
– істмікоцервікальна недостатність;
– патологія матки;
– інфекції.
Основні принципи зниження смертності та захворюваності при передчасних пологах (A):
– регіоналізація перинатальної допомоги;
– кортикостероїди антенатально;
– застосування антибактеріальних засобів у пологах;
– створення відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених для вдосконалення методів вентиляції легенів;
– застосування сурфактантів;
– поліпшення неонатального нагляду.
Передчасні пологи – один із основних факторів ризику раннього неонатального сепсису, спричиненого стрептококом групи В. Профілактичне застосування під час пологів антибіотика, активного відносно стрептококу В, значно знижує захворюваність недоношених дітей. Під впливом антибіотикопрофілактики зменшується і неонатальна смертність, хоча цей ефект не настільки виражений (A).
Застосування антибіотиків при загрозі передчасних пологів подовжує вагітність, знижує частоту інфекції у матері, частоту ентероколіту у новонароджених, але не впливає на частоту респіраторного дистрес-синдрому (РДС) та неонатального сепсису (А), тому рутинно при цілому плідному міхурі антибіотики для лікування передчасних пологів не застосовують (А).
Ризик передчасних пологів збільшують бактеріальний вагіноз та стрептококова інфекція групи В (A).
Засоби запобігання передчасним пологам (A):
– визначення групи ризику;
– проведення профілактичних заходів;
– рання діагностика загрози;
– лікування загрози;
– збільшення кількості дородових відвідувань;
– психологічна та соціальна підтримка;
– дієта;
– статевий спокій;
– госпіталізація в «критичні» терміни;
– раннє профілактичне використання токолітиків та метаболічних засобів;
– шов на шийку матки до 24 тижнів вагітності.
Критичні періоди розвитку вагітності (А, В):
– 8-12 тижнів;
– 16-22 тижні;
– 26-28 тижнів;
– 28-32 тижні;
– періоди, в які виникли попередні переривання вагітності.
Рання діагностика передчасних пологів (А, В):
– визначення довжини шийки матки шляхом трансвагінального УЗД та рівня фібронектину в піхвовому вмісті;
– визначення ступеня зрілості шийки матки при кожному дородовому відвідуванні лікаря.
При загрозі передчасних пологів обов’язковою складовою терапії має бути профілактика РДС у новонародженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдів (бетаметазон, дексаметазон), що сприяють синтезу сурфактанту та швидкому дозріванню легень плода.
РДС – найпоширеніше неонатальне захворювання при НВ. Саме тому підвищення неонатального виживання значною мірою залежить від ефективності його профілактики.
Застосування кортикостероїдів у період 24-28 тижнів вагітності зумовлює зниження частоти тяжких внурішньошлункових крововиливів, некротичного коліту, відкриття артеріальної протоки (А, В).
Глюкокортикоїди необхідно застосовувати у вагітних із загрозою передчасних пологів у термін від 24 до 34 тижнів. Рішення про лікування глюкокортикоїдами не повинно залежати від доступності лікування сурфактантом (А).
При ускладненій вагітності, коли пологи вірогідні до 34-го тижня, антенатальне застосування глюкокортикоїдів не рекомендується, якщо немає ризику термінових пологів або підстав вважати, що таке лікування може сприятливо вплинути на організм матері.
При звичному НВ подружжю, яке перебуває у стані тривоги, розчарування або навіть на межі відчаю, необхідна емоційна підтримка.
Вірогідність виникнення й розвитку успішної вагітності досить велика. Прогноз переважно залежить від віку жінки, кількості попередніх вагітностей, що переривалися, а також етіології звичного НВ та професійної кваліфікації акушера-гінеколога, генетика та ендокринолога.
Список літератури знаходиться в редакції.