27 березня, 2015
От контрацепции – к репродуктивному здоровью По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16-20 апреля 2007 г., Москва)
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Проблема предупреждения нежелательной беременности всегда актуальна в гинекологии, и именно современные методы контрацепции являются сегодня главной альтернативой абортам, оказывающим пагубное влияние как на репродуктивную систему женщины, так и на состояние ее здоровья в целом. Среди доступных в настоящее время методов контрацепции одним из наиболее эффективных является гормональная контрацепция. Однако, как уже четко доказано, влияние средств гормональной контрацепции на женский организм далеко не исчерпывается только предупреждением нежелательной беременности – помимо собственно контрацептивного действия, они оказывают и лечебные эффекты. Так, гормональная контрацепция характеризуется выраженными терапевтическими свойствами при целом ряде гинекологических заболеваний: эндометриозе, миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия и др. Пациентки, использующие гормональные контрацептивы, меньше подвержены развитию остеопороза в постменопаузе, заболеваемости раком яичников и матки. Вопросам дифференцированного применения средств гормональной контрацепции при различной гинекологической патологии у женщин на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» была посвящена лекция известного российского ученого – доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, эксперта ВОЗ, члена Совета директоров Европейского общества по контрацепции Веры Николаевны Прилепской. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор ее выступления.
– Гормональная контрацепция в настоящее время рассматривается как один из наиболее эффективных, безопасных и доступных методов предупреждения нежелательной беременности. В развитых странах мира (Германия, Великобритания, Франция, США) частота использования именно средств гормональной контрацепции женщинами всех возрастных групп достаточно высока и достигает 50-60%. При этом даже в возрастной группе 35-45 лет, когда в силу физиологических причин у женщин снижается фертильность, уровень использования гормональных контрацептивов составляет 30-40%. К сожалению, в России и странах постсоветского пространства частота использования средств гормональной контрацепции крайне низка: так, по официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2005 г., гормональные контрацептивы принимают только 9,3% женщин! Между тем, количество производимых абортов напрямую зависит от уровня использования средств контрацепции – считается, что, для того чтобы добиться реального снижения числа абортов в стране, средствами контрацепции должны пользоваться не менее 30-40% супружеских пар. В последние годы число производимых абортов в России постепенно снижается: если в течение 1992 г. искусственное прерывание беременности было осуществлено у 3 млн 600 тыс. женщин, то в настоящее время этот показатель составляет около 1,5 млн абортов в год. Безусловно, важную роль в постепенном снижении количества абортов сыграло увеличение частоты применения женщинами средств гормональной контрацепции, однако ее безусловные преимущества, к сожалению, до сих пор не используются в полной мере.
Последствия абортов хорошо известны акушерам-гинекологам: это воспалительные заболевания женских половых органов, различные нарушения менструального цикла, бесплодие, увеличение риска развития эндометриоза, невынашивание беременности, всевозможные осложнения течения беременности и родов (слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, кровотечения на ранних сроках беременности, повреждения шейки матки в родах и др.). И если раньше мы стремились воплотить в жизнь лозунг «от аборта – к контрацепции», то сейчас перед врачами стоит другая задача – посредством эффективного применения средств контрацепции обеспечить сохранение репродуктивного здоровья женщины. Понятие же репродуктивного здоровья, в свою очередь, предполагает в том числе и применение средств гормональной контрацепции с лечебной целью.
Следует отметить, что в последние десятилетия в динамике реализации функций репродуктивной системы европейских женщин произошли кардинальные изменения. Так, в настоящее время по сравнению с 70-80-ми гг. прошлого столетия существенно снизился средний возраст наступления первой менструации (с 15-17 до 12 лет), средний возраст начала половой жизни у девушек (с 17-19 до 15 лет). Наряду с этим резко увеличился временной разрыв между сроком начала половой жизни и рождением первенца – сегодня он составляет в среднем около 10-15 лет. Бурное развитие вспомогательных репродуктивных технологий и повышение их доступности для населения вносит свой вклад в постоянное увеличение числа женщин, впервые рожающих в возрасте старше 40 лет. Отодвинулись и сроки наступления менопаузы – средний возраст женщины, вступающей в этот период, в Европе составляет около 52 лет. Указанные особенности репродуктивной функции женщин на современном этапе обусловливают значительное удлинение временного интервала, в течение которого женщина нуждается в эффективных средствах контрацепции.
При этом врачей не может не тревожить факт неуклонного роста распространенности гинекологических заболеваний. Поэтому дополнительные лечебные эффекты гормональных контрацептивов, многие из которых являются препаратами выбора и имеют самостоятельное значение в терапии гинекологической патологии, должны быть использованы максимально полно. В настоящее время в распоряжении врачей существует большое количество современных инновационных гормональных контрацептивов, принципиально отличающихся по составу, фармакологическим свойствам и дозировке компонентов от препаратов предыдущих поколений. Помимо собственно новых препаратов, были разработаны и новые технологии гормональной контрацепции, в частности, предполагающие использование новых режимов и схем их назначения, инновационные пути доставки гормонов (накожные пластыри, подкожные импланты, влагалищные кольца, внутриматочные спирали, содержащие гормоны с замедленным высвобождением и др.).
Что касается использования гормональных контрацептивов с лечебной целью, то, конечно же, наиболее широкое применение они находят у пациенток с гинекологическими заболеваниями эндокринного генеза: при эндометриозе, гиперандрогении, поликистозе яичников, дисменорее, предменструальном синдроме (ПМС), дисфункциональных маточных кровотечениях и др. В настоящее время есть все основания говорить о дифференцированном терапевтическом применении гормональных контрацептивов при наличии у женщины той или иной гинекологической патологии. Положительные клинические эффекты гормональной контрацепции у женщин репродуктивного возраста четко доказаны и не вызывают сомнений у специалистов. Так, современные микродозированные гормональные контрацептивы оказывают ряд органоспецифических антионкогенных эффектов – снижают риск развития рака эндометрия, рака яичников, хориокарциномы, колоректального рака. Кроме того, применение средств гормональной контрацепции, кардинально улучшает качество жизни женщин.
Каковы же современные подходы к дифференцированному применению средств гормональной контрацепции у женщин с сопутствующей гинекологической патологией? Если еще в 80-90-х гг. прошлого столетия их применяли в основном при лечении синдрома овуляторных болей в качестве средств профилактики повторяющейся апоплексии яичников, то за прошедшие десятилетия сфера возможного терапевтического применения данных препаратов существенно расширилась и включает такие заболевания, как дисменорея, маточные дисфункциональные кровотечения, эндометриоз, миома матки, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), климактерический синдром, ПМС, гиперпластические процессы эндометрия, профилактика формирования функциональных кист яичников и др.
При дисфункциональных маточных кровотечениях можно назначать практически все комбинированные оральные контрацептивы; при ПМС все более очевидными становятся преимущества назначения комбинированного гормонального препарата Ярина (этинилэстрадиол+дроспиренон). Этот препарат обладает мягким антиандрогенным эффектом и антиминералокортикоидной активностью, при его применении повышается натрийурез и усиливается выведение избыточного количества жидкости из организма.
Что же касается дисменореи – нарушений менструального цикла, проявляющихся болезненными менструациями, то в данной клинической ситуации гормональные контрацептивы являются препаратами первой линии. Они подавляют овуляцию, нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижают концентрацию эстрогенов и митотическую активность клеток эндо- и миометрия, препятствуя пролиферации эндометрия. Последнее обстоятельство особенно важно, ведь именно в пролиферирующем эндометрии образуются простагландины – мощные стимуляторы сократительной активности матки, провоцирующие возникновение выраженного болевого синдрома. При ведении женщин с различными видами дисменореи особого внимания врачей заслуживает микродозированный контрацептивный препарат последнего поколения Линдинет производства фармацевтической компании «Рихтер Гедеон А.О.», содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и гестоген третьего поколения гестоден. Помимо того что Линдинет эффективно регулирует менструальный цикл, на фоне его применения у женщин реже возникают функциональные кисты яичников, воспалительные процессы в органах малого таза, фиброаденомы и фиброкисты в молочных железах, снижается риск развития рака эндометрия.
При лейомиомах матки и связанных с наличием этих доброкачественных опухолей меноррагиях обосновано применение в качестве средств контрацепции микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (зачастую в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов) и внутриматочных систем со строго дозированным высвобождением прогестагена левоноргестрела (Мирена). По данным различных авторов, прием комбинированных контрацептивов женщинами с риском развития данной патологии в течение 5 лет снижает его на 17%, в течение 7 лет – в 2,5 раза. При лечении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия монофазными гормональными контрацептивами полного излечения спустя 6 мес терапии, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, удается добиться у 76,4% пациенток.
Показано и патогенетически обосновано длительное назначение контрацептивных гормонов и женщинам с такой распространенной гинекологической патологией, как СПКЯ, поскольку они вызывают выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках. Благодаря появлению в арсенале гинекологов и эндокринологов гормональных контрацептивов с антиандрогенной активностью принципы лечения СПКЯ претерпели кардинальные изменения. Если ранее основным методом лечения таких больных был хирургический, то сейчас абсолютно четко доказано – секторальная резекция яичников не только не приводит к желаемым результатам, но и вызывает крайне нежелательное у таких пациенток, часто страдающих бесплодием, снижение функции яичников. Современная схема консервативного ведения пациенток с СПКЯ, заинтересованных в наступлении беременности, предусматривает обязательное применение гормональных препаратов с антиандрогенной активностью (Жанин, Диане-35 и др.) в течение не менее 6 мес, коррекцию избыточной массы тела и компенсаторной гиперинсулинемии, а также назначение на втором этапе терапии кломифена цитрата в качестве стимулятора овуляции. Только в случае неэффективности консервативного лечения целесообразно решать вопрос о лапароскопической клиновидной резекции или лазеро-, электрокоагуляции части ткани яичников.
Сложной и многогранной проблемой в гинекологии остается лечение эндометриоза. Сейчас в терапии данного заболевания применяют такие группы лекарственных препаратов, как антипрогестины (даназол и его аналоги), антигестагены (мифепрестон), агонисты гонадолиберина (Декапептил Депо) и комбинированные оральные контрацептивы и прогестины. Следует отметить, что синтетические прогестины являлись первыми препаратами, которые стали применяться в фармакотерапии эндометриоза; они и сегодня могут использоваться как самостоятельный метод лечения у девочек и женщин репродуктивного возраста при условии, что длительность их приема составит не менее 12 мес. Кроме того, синтетические прогестины сохраняют свое значение в комплексной послеоперационной противорецидивной терапии эндометриоза: эти препараты достаточно эффективны, характеризуются приемлемым профилем безопасности, не вызывают аменореи и минимально влияют на процессы метаболизма.
Следует отметить, что за последние годы были созданы не только принципиально новые средства и технологии гормональной контрацепции, но и были внедрены совершенно новые режимы приема контрацептивных гормонов. В настоящее время при применении этих препаратов с лечебной целью отмечается тенденция к сокращению интервала между циклами приема таблеток до 3-4 дней. Такой режим терапии обеспечивает более выраженный подавляющий эффект на гипоталамо-гипофизарную систему, снижает частоту побочных реакций, уменьшает кровопотерю, что особенно актуально у пациенток с железодефицитной анемией. Более того, сейчас при консервативном лечении ряда заболеваний (миома матки, эндометриоз, меноррагии) начинают апробировать так называемые схемы длительного дозирования, подразумевающие непрерывный прием гормонального препарата в течение 60-80 дней. Как показывает наш собственный опыт и опыт зарубежных коллег, такие схемы характеризуются очень высокой терапевтической эффективностью.
Таким образом, в настоящее время на современном уровне медицинских знаний нельзя рассматривать гормональную контрацепцию только как средство предупреждения нежелательной беременности – это в том числе и самостоятельный метод лечения очень многих гинекологических заболеваний. Расширение возможностей использования гормональной контрацепции, появление новых контрацептивных средств и технологий, безусловно, является еще одним реальным шагом на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин.
Подготовила Елена Барсукова