От контрацепции – к репродуктивному здоровью По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16-20 апреля 2007 г., Москва)

27.03.2015

  тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Проблема предупреждения нежелательной беременности всегда актуальна в гинекологии, и именно современные методы контрацепции являются сегодня главной альтернативой абортам, оказывающим пагубное влияние как на репродуктивную систему женщины, так и на состояние ее здоровья в целом. Среди доступных в настоящее время методов контрацепции одним из наиболее эффективных является гормональная контрацепция. Однако, как уже четко доказано, влияние средств гормональной контрацепции на женский организм далеко не исчерпывается только предупреждением нежелательной беременности – помимо собственно контрацептивного действия, они оказывают и лечебные эффекты. Так, гормональная контрацепция характеризуется выраженными терапевтическими свойствами при целом ряде гинекологических заболеваний: эндометриозе, миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия и др. Пациентки, использующие гормональные контрацептивы, меньше подвержены развитию остеопороза в постменопаузе, заболеваемости раком яичников и матки. Вопросам дифференцированного применения средств гормональной контрацепции при различной гинекологической патологии у женщин на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» была посвящена лекция известного российского ученого – доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, эксперта ВОЗ, члена Совета директоров Европейского общества по контрацепции Веры Николаевны Прилепской. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор ее выступления.

В.Н. Прилепская– Гормональная контрацепция в настоящее время рассматривается как один из наиболее эффективных, безопасных и доступных методов предупреждения нежелательной беременности. В развитых странах мира (Германия, Великобритания, Франция, США) частота использования именно средств гормональной контрацепции женщинами всех возрастных групп достаточно высока и достигает 50-60%. При этом даже в возрастной группе 35-45 лет, когда в силу физиологических причин у женщин снижается фертильность, уровень использования гормональных контрацептивов составляет 30-40%. К сожалению, в России и странах постсоветского пространства частота использования средств гормональной контрацепции крайне низка: так, по официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2005 г., гормональные контрацептивы принимают только 9,3% женщин! Между тем, количество производимых абортов напрямую зависит от уровня использования средств контрацепции – считается, что, для того чтобы добиться реального снижения числа абортов в стране, средствами контрацепции должны пользоваться не менее 30-40% супружеских пар. В последние годы число производимых абортов в России постепенно снижается: если в течение 1992 г. искусственное прерывание беременности было осуществлено у 3 млн 600 тыс. женщин, то в настоящее время этот показатель составляет около 1,5 млн абортов в год. Безусловно, важную роль в постепенном снижении количества абортов сыграло увеличение частоты применения женщинами средств гормональной контрацепции, однако ее безусловные преимущества, к сожалению, до сих пор не используются в полной мере.
Последствия абортов хорошо известны акушерам-гинекологам: это воспалительные заболевания женских половых органов, различные нарушения менструального цикла, бесплодие, увеличение риска развития эндометриоза, невынашивание беременности, всевозможные осложнения течения беременности и родов (слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, кровотечения на ранних сроках беременности, повреждения шейки матки в родах и др.). И если раньше мы стремились воплотить в жизнь лозунг «от аборта – к контрацепции», то сейчас перед врачами стоит другая задача – посредством эффективного применения средств контрацепции обеспечить сохранение репродуктивного здоровья женщины. Понятие же репродуктивного здоровья, в свою очередь, предполагает в том числе и применение средств гормональной контрацепции с лечебной целью.
Следует отметить, что в последние десятилетия в динамике реализации функций репродуктивной системы европейских женщин произошли кардинальные изменения. Так, в настоящее время по сравнению с 70-80-ми гг. прошлого столетия существенно снизился средний возраст наступления первой менструации (с 15-17 до 12 лет), средний возраст начала половой жизни у девушек (с 17-19 до 15 лет). Наряду с этим резко увеличился временной разрыв между сроком начала половой жизни и рождением первенца – сегодня он составляет в среднем около 10-15 лет. Бурное развитие вспомогательных репродуктивных технологий и повышение их доступности для населения вносит свой вклад в постоянное увеличение числа женщин, впервые рожающих в возрасте старше 40 лет. Отодвинулись и сроки наступления менопаузы – средний возраст женщины, вступающей в этот период, в Европе составляет около 52 лет. Указанные особенности репродуктивной функции женщин на современном этапе обусловливают значительное удлинение временного интервала, в течение которого женщина нуждается в эффективных средствах контрацепции.
При этом врачей не может не тревожить факт неуклонного роста распространенности гинекологических заболеваний. Поэтому дополнительные лечебные эффекты гормональных контрацептивов, многие из которых являются препаратами выбора и имеют самостоятельное значение в терапии гинекологической патологии, должны быть использованы максимально полно. В настоящее время в распоряжении врачей существует большое количество современных инновационных гормональных контрацептивов, принципиально отличающихся по составу, фармакологическим свойствам и дозировке компонентов от препаратов предыдущих поколений. Помимо собственно новых препаратов, были разработаны и новые технологии гормональной контрацепции, в частности, предполагающие использование новых режимов и схем их назначения, инновационные пути доставки гормонов (накожные пластыри, подкожные импланты, влагалищные кольца, внутриматочные спирали, содержащие гормоны с замедленным высвобождением и др.).
Что касается использования гормональных контрацептивов с лечебной целью, то, конечно же, наиболее широкое применение они находят у пациенток с гинекологическими заболеваниями эндокринного генеза: при эндометриозе, гиперандрогении, поликистозе яичников, дисменорее, предменструальном синдроме (ПМС), дисфункциональных маточных кровотечениях и др. В настоящее время есть все основания говорить о дифференцированном терапевтическом применении гормональных контрацептивов при наличии у женщины той или иной гинекологической патологии. Положительные клинические эффекты гормональной контрацепции у женщин репродуктивного возраста четко доказаны и не вызывают сомнений у специалистов. Так, современные микродозированные гормональные контрацептивы оказывают ряд органоспецифических антионкогенных эффектов – снижают риск развития рака эндометрия, рака яичников, хориокарциномы, колоректального рака. Кроме того, применение средств гормональной контрацепции, кардинально улучшает качество жизни женщин.
Каковы же современные подходы к дифференцированному применению средств гормональной контрацепции у женщин с сопутствующей гинекологической патологией? Если еще в 80-90-х гг. прошлого столетия их применяли в основном при лечении синдрома овуляторных болей в качестве средств профилактики повторяющейся апоплексии яичников, то за прошедшие десятилетия сфера возможного терапевтического применения данных препаратов существенно расширилась и включает такие заболевания, как дисменорея, маточные дисфункциональные кровотечения, эндометриоз, миома матки, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), климактерический синдром, ПМС, гиперпластические процессы эндометрия, профилактика формирования функциональных кист яичников и др.
При дисфункциональных маточных кровотечениях можно назначать практически все комбинированные оральные контрацептивы; при ПМС все более очевидными становятся преимущества назначения комбинированного гормонального препарата Ярина (этинилэстрадиол+дроспиренон). Этот препарат обладает мягким антиандрогенным эффектом и антиминералокортикоидной активностью, при его применении повышается натрийурез и усиливается выведение избыточного количества жидкости из организма.
Что же касается дисменореи – нарушений менструального цикла, проявляющихся болезненными менструациями, то в данной клинической ситуации гормональные контрацептивы являются препаратами первой линии. Они подавляют овуляцию, нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижают концентрацию эстрогенов и митотическую активность клеток эндо- и миометрия, препятствуя пролиферации эндометрия. Последнее обстоятельство особенно важно, ведь именно в пролиферирующем эндометрии образуются простагландины – мощные стимуляторы сократительной активности матки, провоцирующие возникновение выраженного болевого синдрома. При ведении женщин с различными видами дисменореи особого внимания врачей заслуживает микродозированный контрацептивный препарат последнего поколения Линдинет производства фармацевтической компании «Рихтер Гедеон А.О.», содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и гестоген третьего поколения гестоден. Помимо того что Линдинет эффективно регулирует менструальный цикл, на фоне его применения у женщин реже возникают функциональные кисты яичников, воспалительные процессы в органах малого таза, фиброаденомы и фиброкисты в молочных железах, снижается риск развития рака эндометрия.
При лейомиомах матки и связанных с наличием этих доброкачественных опухолей меноррагиях обосновано применение в качестве средств контрацепции микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (зачастую в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов) и внутриматочных систем со строго дозированным высвобождением прогестагена левоноргестрела (Мирена). По данным различных авторов, прием комбинированных контрацептивов женщинами с риском развития данной патологии в течение 5 лет снижает его на 17%, в течение 7 лет – в 2,5 раза. При лечении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия монофазными гормональными контрацептивами полного излечения спустя 6 мес терапии, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, удается добиться у 76,4% пациенток.
Показано и патогенетически обосновано длительное назначение контрацептивных гормонов и женщинам с такой распространенной гинекологической патологией, как СПКЯ, поскольку они вызывают выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках. Благодаря появлению в арсенале гинекологов и эндокринологов гормональных контрацептивов с антиандрогенной активностью принципы лечения СПКЯ претерпели кардинальные изменения. Если ранее основным методом лечения таких больных был хирургический, то сейчас абсолютно четко доказано – секторальная резекция яичников не только не приводит к желаемым результатам, но и вызывает крайне нежелательное у таких пациенток, часто страдающих бесплодием, снижение функции яичников. Современная схема консервативного ведения пациенток с СПКЯ, заинтересованных в наступлении беременности, предусматривает обязательное применение гормональных препаратов с антиандрогенной активностью (Жанин, Диане-35 и др.) в течение не менее 6 мес, коррекцию избыточной массы тела и компенсаторной гиперинсулинемии, а также назначение на втором этапе терапии кломифена цитрата в качестве стимулятора овуляции. Только в случае неэффективности консервативного лечения целесообразно решать вопрос о лапароскопической клиновидной резекции или лазеро-, электрокоагуляции части ткани яичников.
Сложной и многогранной проблемой в гинекологии остается лечение эндометриоза. Сейчас в терапии данного заболевания применяют такие группы лекарственных препаратов, как антипрогестины (даназол и его аналоги), антигестагены (мифепрестон), агонисты гонадолиберина (Декапептил Депо) и комбинированные оральные контрацептивы и прогестины. Следует отметить, что синтетические прогестины являлись первыми препаратами, которые стали применяться в фармакотерапии эндометриоза; они и сегодня могут использоваться как самостоятельный метод лечения у девочек и женщин репродуктивного возраста при условии, что длительность их приема составит не менее 12 мес. Кроме того, синтетические прогестины сохраняют свое значение в комплексной послеоперационной противорецидивной терапии эндометриоза: эти препараты достаточно эффективны, характеризуются приемлемым профилем безопасности, не вызывают аменореи и минимально влияют на процессы метаболизма.
Следует отметить, что за последние годы были созданы не только принципиально новые средства и технологии гормональной контрацепции, но и были внедрены совершенно новые режимы приема контрацептивных гормонов. В настоящее время при применении этих препаратов с лечебной целью отмечается тенденция к сокращению интервала между циклами приема таблеток до 3-4 дней. Такой режим терапии обеспечивает более выраженный подавляющий эффект на гипоталамо-гипофизарную систему, снижает частоту побочных реакций, уменьшает кровопотерю, что особенно актуально у пациенток с железодефицитной анемией. Более того, сейчас при консервативном лечении ряда заболеваний (миома матки, эндометриоз, меноррагии) начинают апробировать так называемые схемы длительного дозирования, подразумевающие непрерывный прием гормонального препарата в течение 60-80 дней. Как показывает наш собственный опыт и опыт зарубежных коллег, такие схемы характеризуются очень высокой терапевтической эффективностью.
Таким образом, в настоящее время на современном уровне медицинских знаний нельзя рассматривать гормональную контрацепцию только как средство предупреждения нежелательной беременности – это в том числе и самостоятельный метод лечения очень многих гинекологических заболеваний. Расширение возможностей использования гормональной контрацепции, появление новых контрацептивных средств и технологий, безусловно, является еще одним реальным шагом на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин.

Подготовила Елена Барсукова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...