27 березня, 2015
Растительные препараты при кашле у детей: целесообразность применения и клиническая эффективность
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Сколько времени существует человечество, столько времени для лечения различных заболеваний использовали растения. И в наше время лекарственное растительное сырье как исходный материал для приготовления лекарственных препаратов не утратило актуальности благодаря ряду положительных качеств: растительные препараты обладают мягким фармакологическим действием, намного реже оказывают побочные эффекты, как правило, лучше переносятся и могут применяться длительное время, что особенно важно в педиатрии.
В научной литературе практически не существует доказательств эффективности растений, она основывается на жизненном опыте и клинических наблюдениях. Сегодня есть отдельные научные исследования по эффективности и безопасности некоторых растительных препаратов, но большинство из них проведены на ограниченном контингенте больных, не соответствуют всем критериям проведения клинических исследований, а следовательно, в этом случае мы не можем говорить о доказательной медицине. Следует напомнить, что именно рандомизированные двойные слепые плацебо контролируемые исследования признаны золотым стандартом доказательства эффективности любых лекарственных средств, и их данные характеризуются наиболее высокой достоверностью (Мальцев В.И. и др., 2002). Врачей беспокоит нарастающая тенденция родителей все чаще использовать растительные средства в лечении болезней у детей, что не всегда является обоснованным и эффективным. Тем не менее, как сказал главный герой книги Антуана де Сент-Экзюпери, «если звезды на небе зажигают, значит это кому-то нужно…». Так и лекарственные средства, созданные на основе растительного сырья, необходимы и «полезны», достаточно эффективны и имеют свою нишу в лечении заболеваний органов дыхания у детей и взрослых.
Причин возникновения кашля у детей довольно много. Чаще всего кашель у детей является одним из симптомов инфекционно-воспалительного процесса в верхних и нижних отделах дыхательных путей. Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта, бронхоспазм и обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами – нередкие причины кашля у детей. Не следует забывать, что пассивное курение, нарушенное психоэмоциональное состояние и так называемый синдром постназального затекания могут вызывать длительный кашель у детей.
Лечение кашля всегда следует начинать с устранения его причины, и, конечно же, первоочередной должна быть этиотропная терапия, которая имеет свою специфику в каждом конкретном случае. Так называемая патогенетическая терапия кашля, особенно у детей, требует дифференцированного и тщательно обоснованного подхода, что обусловлено особенностью детского организма.
Лекарственные средства, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства, широко используются для лечения респираторных заболеваний. Основным показанием для назначения этих препаратов является наличие сухого мучительного или интенсивного кашля, сопровождаемого вязкой слизистой или гнойной мокротой. Такие симптомы могут наблюдаться при различных формах как аллергических, так и инфекционных заболеваний респираторной системы. Выбор препарата определяется нозологической формой заболевания, характером кашля и видом бронхиального секрета, возрастом больного и возможностью проведения массажа грудной клетки для обеспечения эффективной эвакуации мокроты из бронхиального дерева.
К средствам, улучшающим реологические свойства бронхиального секрета и способствующим откашливанию мокроты, относятся мукоактивные препараты (муколитики, отхаркивающие препараты). Муколитики являются высокоэффективными препаратами, оказывающими влияние на реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность и степень адгезии) и способствующими выведению ее из бронхов. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи.
Назначение синтетических муколитических препаратов требует дифференцированного подхода с учетом нежелательных эффектов каждого препарата. Так, ацетилцистеин следует с осторожностью назначать пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Ограничивает использование ацетилцистеина опасность развития желудочно-кишечных расстройств при приеме внутрь. Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, изжога, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы и бронхоспазма. Одновременный прием нитроглицерина и ацетилцистеина может привести к усилению вазодилатирующего эффекта нитроглицерина.
Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям. Длительный прием карбоцистеина может вызвать запоры.
Побочные явления при приеме амброксола наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.
Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков в настоящее время не рекомендуется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.
Сегодня благодаря современным технологиям применяются средства растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитическому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное противовоспалительное действие. Фитотерапия доступна каждому, но эффективность ее зависит от знаний и опыта врача. В настоящее время фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать многокомпонентные (комбинированные) фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения.
Фармакологическое действие лекарственных препаратов зависит от вида растения и определяется содержанием в них биологически активных веществ: алкалоидов, гликозидов (в том числе антрагликозидов, сердечных гликозидов, сапонинов, флавоноидов), фитонцидов, эфирных масел, кумаринов, дубильных веществ, смол.
Сапонины содержатся в корне солодки, истода, аралии, корневище левзеи и обладают бактерицидным и отхаркивающим действиями. Их отхаркивающее свойство обусловлено усилением секреции слизи, эскалаторной функции мерцательного эпителия и уменьшением вязкости мокроты. Флавоноиды содержатся почти во всех высших растениях, локализуются преимущественно в листьях, цветках и плодах и представляют собой группу биологически активных веществ фенольного характера. В основе структуры лежит флаван, представляющий собой конденсированную систему бензола и пирана с ароматическим заместителем в пирановом кольце.
Изучение биологической активности наиболее широко представленных в природе флавоноидов (флавоноиды тимьяна, душицы, фиалки трехцветной, пелларгонии) показало, что для них характерно противоаллергическое, противовоспалительное, противовирусное, цитопротекторное и антиоксидантное действие. В основе их антиоксидантной активности лежит способность к хелатообразованию с солями железа и высокая способность к переносу электронов, что химически объясняется присутствием большого количества гидроксильных групп в молекуле. Просматривается аналогия в механизме антиоксидантного действия флавоноидов с таковым витаминов С и Е. Противовоспалительное действие обусловлено способностью тормозить образование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. Они также принимают участие в активизации ряда типов клеток, в том числе базофилов, нейтрофилов, эозинофилов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, гепатоцитов и др.
Эфирные масла часто являются составляющими компонентами растительных препаратов. Использование эвкалиптового, анисового, соснового, хвойного, розмаринового, камфарного и других масел посредством ингаляций, растираний, лекарственных ванн улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек, оказывает муколитический, отхаркивающий, бронхо- и спазмолитический, противомикробный эффекты. Фитонциды, содержащиеся, например, в луке, чесноке, эвкалипте, хрене, тополе, черемухе, оказывают выраженный бактерицидный эффект. Кумарины обладают антикоагулянтным и спазмолитическим эффектами.
При выборе противокашлевых фитопрепаратов следует учитывать основные механизмы их действия.
При кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта, применяют обволакивающие средства, которые относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. К осмотически активным, препаратам афферентного действия, удерживающим около себя воду, относятся традиционно применяемые в нашей народной медицине отхаркивающие растения (солодка, алтей, подорожник, багульник, душица, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Гидратирование мокроты приводит к ее лучшему скольжению по поверхности слизистой оболочки и лучшему отхаркиванию. Увеличение скорости движения слизи делает затруднительной инвазию микроба в слизистую оболочку. За счет повышения количества защитной слизи препараты оказывают обволакивающий эффект, что сопровождается противовоспалительным, репаративным и противокашлевым эффектом. Применение этих препаратов как отхаркивающих оправдано у аллергизированных больных.
Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов № 1-4 (табл.). Заслуживает внимания в пульмонологии чабрец. Экстракт чабреца благодаря наличию в его составе фитонцидов и фенолов (тимола и карвакрола) оказывает бактерицидное действие в отношении грамположительной кокковой микрофлоры и бактериостатическое в отношении грамотрицательных бактерий. Кроме того, фенолы проявляют активность в отношении грибов и антибиотикорезистентной микробной флоры, в том числе L-форм бактерий.
Отхаркивающее и секретолитическое действие эфирного масла и флавоноидов чабреца обусловлены ферментированием густого вязкого секрета и повышением двигательной активности реснитчатого эпителия. В большинстве случаев эффект зависит от свойства поверхностно-активного эфирного масла изменять коллоидное состояние мокроты. Спазмолитический эффект флавоноидов обеспечивает умеренную бронходилатацию, облегчает дыхание, уменьшает экспираторную одышку.
Подорожник – не менее значимое растение в лечении заболеваний органов дыхания, известное каждому из нас с детства. Растительные муцины подорожника уменьшают раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов, оказывают зашитное действие на клетки слизистой, тем самым проявляют противовоспалительный эффект, а при атрофических изменениях снижают интенсивность сухого непродуктивного кашля.
Фитонциды и фенолы подорожника способствуют разжижению бронхиального секрета, усилению его эвакуации реснитчатым эпителием, уменьшению выраженности катаральных явлений в дыхательных путях, а также оказывают противомикробное действие. Сироп Эвкабал, содержаший экстракты чабреца и подорожника, – эффективное симптоматическое средство в лечении кашля различного генеза, при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (острый и хронический ларингит, фарингит, трахеит, бронхит, бронхиолит и др.), при раздражении дыхательных путей, вызванном физическими, химическими факторами (в том числе кашель при пассивном курении), при бронхите курильщика, профессиональном ларингите и др.
При острых респираторных инфекциях, сопровождающихся явлениями бронхоспазма, целесообразно назначение комплексных растительных препаратов, обладающих помимо муколитического, противовоспалительного действия еще и бронхорасширяющим эффектом (Бронхипрет, Проспан, Геделикс). Бронхолитическим эффектом обладает экстракт плюща, входящий в состав этих препаратов. При сравнении эффективности препаратов плюща с амброксолом была установлена сопоставимая клиническая эффективность. Благодаря наличию сапонинов, помимо муколитического, препарат обладал мукокинетическим, бронхоспазмолитическим, мягким противокашлевым эффектом. В некоторых исследованиях подтверждена эффективность листьев плюща при бронхиальной астме.
Важно учитывать, что комбинированные фитопрепараты, включающие в свой состав несколько растительных компонентов, обладают разносторонним действием. Существует мнение, что в фитотерапии более эффективны многокомпонентные препараты, но не менее логично утверждение, что растительные препараты, в состав которых входят 1-2 компонента, имеют свои преимущества: уменьшается риск развития аллергических реакций, есть возможность подбора и своевременной отмены препарата при повышенной чувствительности к тому или иному его компоненту (Эвкабал, Проспан, Геделикс, Умкалор).
Лечебное действие фитопрепаратов зависит от соотношения биологически активных веществ, входящих в состав того или иного растительного компонента. Именно количество активного вещества в препарате определяет его качество и безопасность в применении, что особенно важно в педиатрической практике. Сегодня это стало возможным благодаря совершенствованию технологий получения экстрактов из растительного сырья.
Фитониринг (от phyton – растение, и engineering – разработка, технология) – новое направление фитотерапии, использующее современные методы получения стандартизированных экстрактов растений (вакуумное экстрагирование), на основе которых с помощью инновационных технологий разрабатывают и создают безопасные лекарственные препараты. Методом фитониринга созданы препараты Бронхипрет, Синупрет.
Растительное происхождение лекарственного препарата и понятие безопасности (безвредности) не всегда коррелируют между собой. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс, усиливают деятельность дыхательного центра продолговатого мозга. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы и трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии. В связи с перечисленными выше нежелательными эффектами не все препараты этой группы показаны для использования в первые годы жизни. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированный глицерол). Использование этих препаратов у детей, особенно раннего возраста, также нежелательно, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к токсическим, что всегда опасно в детской практике. При использовании фитопрепаратов необходимо учитывать наличие аллергии, поллиноза. Индивидуальная непереносимость препаратов растительного происхождения проявляется в виде дерматитов, раздражения слизистых оболочек, ринореи, ларинго- и бронхоспазма.
Существуют общие противопоказания для назначения фитопрепаратов у детей, в том числе:
· тяжелое течение инфекционных респираторных заболеваний;
· индивидуальная непереносимость растительных компонентов;
· повреждения кожи в результате ран, ожогов и болезней кожи: экзема, дерматиты (противопоказаны растительные бальзамы и ванны);
· сердечно-сосудистые заболевания;
· повышение температуры тела (противопоказаны общие ванны);
· туберкулез легких.
Хочется обратить внимание, что при лечении кашля у детей необходимо помнить о трех моментах: во-первых, воздух в местах пребывания ребенка не должен быть сухим; во-вторых, ребенок должен получать достаточное количество жидкости на протяжении суток и, в-третьих, у ребенка должно быть полноценное носовое дыхание.
Таким образом, для эффективного лечения кашля у детей необходима точная оценка причин, механизмов формирования этого симптома, а использование препаратов растительного происхождения в лечении кашля требует обдуманного и дифференцированного подхода.
Список литературы находится в редакции.