27 березня, 2015
Сучасні проблеми виходжування та лікування новонароджених із дуже малою масою тіла
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
На сьогодні виходжування та лікування новонароджених із дуже малою (<1500 г, ДММТ) і надзвичайно малою
(<1000 г, НММТ) масою тіла є важливою проблемою неонатології та педіатрії. Лише на сучасному етапі завдяки впровадженню новітніх технологій виходжування й лікування новонароджених з’явилася можливість забезпечити не лише життя, а й належну якість здоров’я дітям, які народилися передчасно і мають дуже малу масу тіла.
У 1987 р. в Україні було введено посаду лікаря-неонаталога, який опікується дітьми від народження до 28-го дня життя. За цей час у нашій країні створено неонатологічну службу, яка включає достатню кількість висококваліфікованих лікарів (на сьогодні новонароджених обслуговують близько 1500 лікарів-неонатологів), медичних працівників середньої ланки, відділень для виходжування і лікування новонароджених різного гестаційного віку в акушерських стаціонарах і дитячих лікарнях, оснащених спеціальною апаратурою і лабораторіями.
Успіхи в медичному обслуговуванні новонароджених досягаються завдяки розробкам і впровадженням наукових досліджень вітчизняних учених. З 1970-х рр. в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України успішно працює відділення неонатології, де проводяться пріоритетні дослідження, зокрема, присвячені виходжуванню та лікуванню недоношених новонароджених. У 1977 р. у Київському інституті удосконалення лікарів було створено кафедру неонатології, де підвищували професіональну післядипломну підготовку лікарі-неонатологи з усіх регіонів СРСР. Згодом в Україні було організовано ще три кафедри неонатології, курси неонатології при кафедрах педіатрії медичних інститутів, що сприяло формуванню вітчизняного наукового напряму в обслуговуванні новонароджених.
За останні роки здійснено докорінну перебудову медичного обслуговування новонароджених. В акушерських стаціонарах і спеціалізованих дитячих лікарнях впроваджено спільне перебування матері й дитини, створено умови для грудного вигодовування здорової дитини з перших хвилин її життя. Лікування та інтенсивне виходжування новонароджених проводиться в відділеннях інтенсивного догляду та інтенсивної терапії (реанімації) новонароджених. На сьогодні в Україні успішно функціонує трьохетапна система реанімації новонароджених; первинна реанімація новонароджених у пологових залах; у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) акушерського стаціонару; в ВІТН обласних дитячих лікарень із виїзною консультативною неонатологічною бригадою.
За останні два десятиліття запроваджено сучасні методи лікування дихальних розладів у новонароджених: оксигенотерапія, самостійне дихання з позитивним тиском на видиху, штучна вентиляція легень із використанням сучасних режимів вентиляції, включаючи високочастотну. З 1997 р. українські неонатологи впровадили ендотрахеальне введення екзогенного сурфактанту, без якого неможливе лікування новонароджених із гестаційним віком менше 34 тижнів. У всіх регіонах нашої країни широко впроваджено сучасні методи білково-енергетичного забезпечення з парентеральним харчуванням, збереження оптимальної температури тіла, що надзвичайно важливо у дітей із ДММТ і НММТ, методи корекції порушень гомеостазу, імунної системи з урахуванням особливостей організму новонародженого різного ступеня зрілості. Все це дало змогу знизити неонатальну смертність із 7,8% у 1992 р. до 5,7% у 2005 р. Проте слід зазначити, що в показники неонатальної смертності було включено лише дітей, які народилися живими і мали масу тіла
≥1000 г.
Згідно зі статистичними даними МОЗ України за 2005 р. у структурі захворюваності недоношених новонароджених найбільш значущими є внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія у пологах (Р20, Р21) – 40,52%, синдром респіраторних розладів (Р22, Р24-28) – 28,05%, уроджені аномалії, деформації та хромосомні порушення (Q00-Q99) – 4,82%, уроджені пневмонії (Р23) – 3,19%, інфекції, специфічні для перинатального періоду (Р35, Р37-39) – 3,05%, внутрішньошлуночкові (ВШК) та субарахноїдальні крововиливи (Р52) – 2,21%.
Серед причин смерті недоношених новонароджених перше місце посідає синдром респіраторних розладів, друге – уроджені аномалії, деформації та хромосомні порушення, третє – внутрішньошлуночкові та субарахноїдальні крововиливи, четверте – внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія у пологах, п’яте – інфекції, специфічні для перинатального періоду.
З 2007 р. в Україні введено реєстрацію дітей, які при народженні мають масу тіла
≥500 г, що значно збільшує кількість недоношених новонароджених, насамперед дуже незрілих дітей із масою тіла 500-999 г. Наукові дослідження, присвячені проблемі збереження життя і здоров’я дітей із ДММТ, мають важливе медико-соціальне значення, адже діти цієї вагової категорії можуть суттєво вплинути на показники не лише неонатальної, а й дитячої смертності, збільшити кількість дітей-інвалідів.
З огляду на це важливими є дослідження, присвячені аналізу показників виживання, захворюваності, причин смертності найуразливіших дітей із ДММТ і НММТ. У 2005 р. в акушерських стаціонарах України з масою тіла до 1000 г народилося 1148 дітей, з масою тіла 1000-1499 г – 1427. Після 6 діб із масою тіла до 1000 г вижило лише 350 новонароджених (30,49%), з масою тіла 1000-1499 г – 1197 (83,88%), що свідчить про значні втрати дітей із ДММТ. Ці показники значно нижчі за аналогічні показники в розвинутих країнах світу.
На основі аналізу виживання дітей в акушерському стаціонарі великого промислового міста, спеціалізованому на передчасних пологах, де протягом 10 років функціонує ВІТН, нами встановлено, що в 2006 р. виживання дітей із масою тіла до 1000 г становило 40,48%, за 9 міс 2007 р. – 50%, з масою тіла 1000-1499 г – 87,5 і 78,13% відповідно.
Під час дослідження поширеності респіраторного дистрес-синдрому (РДС) серед новонароджених в акушерському стаціонарі в когорті з 13 163 дітей, які народилися в 2003-2005 рр., встановлено, що його частота чітко залежить від маси тіла дитини при народженні. Так, у 82,99% дітей, які народилися з масою тіла <1000 г, ранній неонатальний період ускладнився розвитком РДС, частота якого суттєво не змінювалася в різні роки (у 2003 р. – 82,35%, 2004 р. – 83,87%, 2005 р. – 82,75%). У новонароджених із масою тіла 1000-1499 г РДС розвинувся в 78,09% дітей. Відзначено суттєве (майже вдвічі) зниження захворюваності на РДС у більш зрілих дітей, маса тіла яких при народженні становила 1500-1999 г – 44,42%. У групі новонароджених, які народилися з масою тіла 2000-2499 г, РДС як основне захворювання діагностовано лише у 15,63% дітей, однак значні коливання частоти РДС у різні роки в дітей цієї вагової категорії (у 2003 р. – 1,65%, 2004 р. – 30,90%, 2005 р. – 14,35%) свідчать про складності у них діагностики РДС як основного захворювання.
Основні фактори перинатального ризику народження дітей із ДММТ:
· високий паритет вагітності (r=0,42; р<0,05);
· наявність у матерів обстежених дітей хронічних інфекційних захворювань (r=0,48; р<0,05); ендокринної патології (r=0,47; р<0,05); запальних захворювань статевої системи (r=0,56; р<0,01);
· загрози переривання вагітності (r=0,42; р<0,05).
У більшості матерів обстежених дітей попередні вагітності переривалися в ранні терміни, більшість (68,62%) із них народжували дітей із ДММТ у віці >25 років, а 32,37% –
≥ 30 років. При цьому при незначній кількості першовагітних більшість жінок народжували вперше.
Зазначені фактори не лише зумовлювали переривання вагітності в ранній термін, а й несприятливо впливаючи на внутрішньоутробний плід, призводили до порушень його стану після народження, низької оцінки за шкалою Апгар. Згідно з результатами досліджень 78,26% дітей із масою тіла <1000 г і 25% дітей із масою тіла 1000-1500 г при народженні отримали
≤3 балів за шкалою Апгар. Незначна частота встановленої фетоплацентарної недостатності (6,52% у матерів дітей із НММТ і 7,14% у матерів дітей із ДММТ) у зіставленні з низькою оцінкою за шкалою Апгар на першу хвилину після народження дітей свідчить про недостатню оцінку стану плода при загрозі переривання вагітності на ранніх термінах (до 32 тижнів).
Перинатальна гіпоксія у поєднанні з незрілістю сурфактантної системи спричинює важкий перебіг РДС у новонароджених із ДММТ. РДС та ранній неонатальний період у таких дітей ускладнюються артеріальною гіпотонією (60,87% у дітей із масою тіла <1000 г і у 21,43% – з масою тіла 1000-1500 г), поліорганною недостатністю (63,04 і 23,43% відповідно), ВШК (51,17 і 35,71% відповідно), набряковим синдромом (28,26 і 14,28% відповідно).
Важливою проблемою у новонароджених із ДММТ є геморагічні ушкодження центральної нервової системи, найпоширенішими з яких є ВШК. Згідно з результатами наших досліджень за 2004-2006 рр. в акушерському стаціонарі поширеність ВШК у новонароджених із масою тіла <1000 г становила 77,3%, 1000-1499 г – 54,2%, 1500-1999 г – 12,8%, 2000-2499 г – 2,4%.
Наведені результати досліджень свідчать про високий рівень захворюваності новонароджених із ДММТ у наших акушерських стаціонарах, що певною мірою впливає на досить низькі показники їх виживання, особливо дітей із масою тіла при народженні <1000 г.
Нагальні заходи, що дадуть змогу збільшити виживання і забезпечити адекватний розвиток новонароджених із ДММТ
· З метою спостереження за жінками з невиношуванням і тими, які переважно народжують у ранні терміни вагітності, доцільно створити в кожному регіоні відділення для жінок із невиношуванням.
· Зважаючи на високий рівень захворюваності новонароджених із ДММТ в одному з акушерських стаціонарів області (міста) необхідно організувати ВІТН, оснастивши його необхідним обладнанням (дихальними апаратами ІІІ-ІV поколінь, апаратами для проведення кардіореспіраторного моніторингу, нейросонографії (НСГ), ехокардіографії тощо), лабораторією для визначення основних показників гомеостазу та імунної системи.
· Під час планування ВІТН в акушерських стаціонарах і дитячих лікарнях слід враховувати поширеність у новонароджених із ДММТ РДС і ВШК.
· За відсутності у відділенні новонароджених акушерського стаціонару кувезу, перфузору, дихального апарату для новонароджених, пульсоксиметру недоцільно, щоб діти з ДММТ перебували в ньому більше 2 год.
· Навіть за наявності в акушерському стаціонарі ВІТН, але в разі відсутності можливості визначити кислотно-основний стан, електроліти, провести нейросонографію, рентгенографію грудної клітки, посів крові на стерильність новонароджених із ДММТ слід переводити у ВІТН ІІІ рівня, де є можливість провести такі дослідження, не пізніше 3-го дня після народження.
· З огляду на високу поширеність РДС у новонароджених із ДММТ необхідно забезпечити регіони (області, міста) достатньою кількістю сучасних екзогенних сурфактантів, препаратів для парентерального харчування, корекції порушень імунної системи.
Запровадження зазначених нагальних заходів дасть змогу не лише зберегти новонародженим із ДММТ життя, а й забезпечити їм належне здоров’я.