Лихорадочные состояния у детей

Обследование и начальное ведение детей младше 5 лет

Клиническое руководство

Национальный центр сотрудничества во имя здоровья женщины и ребенка Великобритани

Утверждено Национальным институтом здоровья и клинического искусства Великобритании (NICE) Май 2007 г.

Лихорадочные состояния у младших детей обычно указывают на лежащую в основе инфекцию. Инфекционные заболевания остаются ведущей причиной детской заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, поэтому потребность в улучшении распознавания, оценки и неотложного лечения лихорадочных состояний у детей очевидна.

Определения
В медицинской литературе используются различные определения лихорадки. Нормальная температура тела может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей, места измерения и типа термометра. В данном руководстве под лихорадкой понимают повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний.
Значительная часть руководства посвящена распознаванию детей с тяжелым заболеванием, определенным как заболевание, сопровождающееся лихорадкой, которое может привести к смерти или нетрудоспособности в случае задержки диагностики и лечения.

Клиническое обследование ребенка с лихорадкой
При появлении у ребенка лихорадки родители, как правило, обращаются за медицинской помощью.
Большое значение имеет первичное обследование ребенка с лихорадкой. У большинства таких детей имеет место самолимитирующаяся вирусная инфекция или явная причина лихорадки, при которой можно назначить специфическое лечение. У меньшей части детей причину лихорадки установить сразу не удается, только небольшое число из них имеют тяжелое заболевание.
У детей в возрасте от 4 нед до 5 лет врач должен измерять температуру тела c помощью одного из следующих методов:
• электронным термометром в подмышечной впадине;
• химическим точечным термометром в подмышечной впадине;
• инфракрасным тимпаническим термометром.
Ощущения лихорадки у ребенка его родителями следует считать достоверными и воспринимать серьезно.
Первичный контакт может быть осуществлен дистанционно (например, по телефону) или ребенок направляется в лечебное учреждение, где можно провести непосредственное обследование. В любом случае важно понимать значение определенных симптомов и признаков.
Правильная и всесторонняя оценка подразумевает, что в большинстве случаев:
• ребенок с потенциально тяжелым заболеванием распознается и получает адекватную помощь;
• ребенка с легким самолимитирующимся заболеванием не обременяют ненужным медицинским вмешательством, родители получают инструкции, как помочь ребенку.

Первоочередные задачи службы здравоохранения
1. Распознать любые угрожающие жизни признаки.
2. Оценить вероятность наличия у ребенка тяжелого или самолимитирующегося заболевания, при этом не обязательно выставлять какой-либо определенный диагноз.
3. Определить этиологию заболевания для назначения специфического лечения.
4. Принять соответствующее решение, как вести ребенка дальше, на основании результатов обследования.

Жизнеугрожающие симптомы
Прежде всего врач должен распознать любые симптомы, непосредственно угрожающие жизни ребенка (ABC): нарушения проходимости дыхательных путей (A – airways), дыхания (B – breathing) и кровообращения (С – circulation).

Оценка риска тяжелого заболевания
После оценки наличия или отсутствия симптомов, непосредственно угрожающих жизни ребенка с лихорадкой, следующей задачей должна быть дальнейшая оценка риска на основании имеющихся симптомов и признаков. Некоторые из них могут привести к установлению окончательного диагноза или очага инфекции, в то время как другие могут быть неспецифичными, но указывать на тяжелое заболевание.
Дети в лихорадочном состоянии должны быть оценены на наличие или отсутствие симптомов и признаков, которые можно использовать как предикторы риска тяжелого заболевания согласно предложенной «светофорной» системе (табл. 1).

Дети с лихорадкой и любым сигналом из «красной» колонки имеют высокий риск тяжелого заболевания; с любым сигналом из «желтой» колонки при отсутствии всех сигналов из «красной» – средний риск; с сигналами «зеленой» колонки при отсутствии таковых из «желтой» и «красной» – низкий риск. 

Клинические показатели, имеющие прогностическую ценность для определения тяжелого заболевания
Частоту сердечных сокращений (ЧСС) часто рассматривают как полезный маркер тяжелого заболевания, в т. ч. недостаточности кровообращения при шоке. Однако следует помнить, что на ЧСС влияют множество факторов (например, возраст, активность, беспокойство, страх, боль, температура тела).
На сегодня нет доказательных данных, чтобы установить нормальные значения ЧСС в популяции детей в возрасте до 5 лет. В исследовании Hanna & Greenes (2004) сравнивали ЧСС с температурой тела у детей в возрасте до 1 года; с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 уд/мин (рис.).
Время наполнения капилляров (ВНК). В систематическом обзоре Steiner и соавт. (2004) установлено, что ВНК имеет чувствительность 60% и специфичность 85% в определении 5% дегидратации, что делает ВНК наиболее чувствительным признаком дегидратации. Достоверной связи между временем наполнения капилляров в 3 секунды с менингококковой инфекцией, другими значимыми бактериальными инфекциями и числом клеток крови нет.
В исследовании Leonard & Beattie (2004) удлинение ВНК > 3 c ассоциировалось с необходимостью в ургентной помощи, болюсным введением жидкости и продолжительностью госпитализации. Наибольшая прогностическая ценность ВНК была получена для нормального (≤1 с) и четко патологического (≥4 с) значений.
Wells и соавт. (2001) показали, что у детей с петехиальной сыпью ВНК более 3 с указывает на высокую вероятность менингококковой инфекции (относительный риск 29,4).
Артериальное давление (АД) не рассматривается как независимый фактор риска тяжелого заболевания. Низкое АД наряду с рядом других факторов является предиктором плохого исхода у детей с менингококковой инфекцией.
По мнению авторов, АД как маркер адекватности перфузии органов следует определять у детей с лихорадкой и признаками тяжелого заболевания. Измерение АД может быть полезным для наблюдения детей с возможным сепсисом, хотя АД снижается уже в поздней стадии септического шока.
Патологическая частота дыхательных движений (ЧДД) является неспецифичным маркером тяжелого заболевания и специфичным признаком пневмонии, ее определение необходимо при оценке дегидратации.

Врач должен измерять и фиксировать температуру тела, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и скорость наполнения капилляров как часть рутинного обследования ребенка с лихорадкой.
Повышенная частота сердечных сокращений может быть признаком тяжелого заболевания, в частности септического шока.
Скорость наполнения капилляров 3 с и более считают маркером среднего риска тяжелого заболевания («желтый» сигнал).
Врач должен измерять артериальное давление у ребенка с лихорадкой при наличии патологических частоты дыхания и времени наполнения капилляров.

Высота и длительность лихорадки и их прогностическая ценность в определении тяжелого заболевания
Для распознавания детей с тяжелым заболеванием высоту температуры тела можно использовать только в совокупности с другими симптомами. Однако в группу высокого риска тяжелого заболевания относятся:
• дети в возрасте младше 3 мес с температурой 38 °С и выше;
• дети в возрасте 3-6 мес с температурой 39 °С и выше.
Длительность лихорадки не является предиктором тяжелого заболевания.

Оценка дегидратации
Дети с лихорадкой должны быть обследованы на наличие признаков дегидратации, к которым относятся:
• удлиненное время наполнения капилляров;
• снижение тургора кожи;
• патологическое дыхание;
• слабый пульс;
• холодные конечности.

Симптомы и признаки специфичных тяжелых заболеваний
Врач должен искать источник лихорадки и проверять наличие симптомов и признаков, связанных с определенными заболеваниями (табл. 2).

Ведение детей младше 3 мес
Дети младше 3 мес с лихорадкой должны быть обследованы врачом с оценкой витальных признаков – температуры тела, ЧСС, ЧДД.
Необходимые клинико-инструментальные исследования:
• общий анализ крови с лейкоцитограммой; 
• кровяная культура;
• С-реактивный белок;
• анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей;
• рентгенограмма органов грудной клетки (при наличии респираторных симптомов);
• бактериологическое исследование стула (при диарее).
Люмбальная пункция показана (при отсутствии противопоказаний):
• детям младше 1 мес;
• всем детям в возрасте 1-3 мес, которые выглядят больными;
• детям в возрасте 1-3 мес с числом лейкоцитов крови ниже 5х10⁹/л или выше 15х10⁹/л.
При наличии показаний люмбальную пункцию проводят без задержки, по возможности до назначения антибиотиков.
Показания для парентерального назначения антибиотиков совпадают с таковыми для выполнения люмбальной пункции. Если парентеральный антибиотик показан ребенку младше 3 мес, следует назначать цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон) плюс антибиотик, активный в отношении листерий (например, ампициллин или амоксициллин).

Ведение детей в возрасте 3 мес и старше
«Красная» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «красных» сигналов проводят следующие исследования:
• общий анализ крови с лейкоцитограммой;
• кровяную культуру;
• С-реактивный белок;
• анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей.
При наличии показаний проводят:
• люмбальную пункцию у детей всех возрастов (при отсутствии противопоказаний);
• рентгенографию органов грудной клетки независимо от температуры тела и числа лейкоцитов в крови;
• определение электролитов сыворотки и газов крови.

«Желтая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «желтых» сигналов проводят следующие исследования:
• анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей;
• общий анализ крови с лейкоцитограммой;
• кровяную культуру;
• С-реактивный белок;
• люмбальную пункцию у детей младше 1 года;
• рентгенографию органов грудной клетки при лихорадке выше 39 °С и лейкоцитозе более 20х10⁹/л.

«Зеленая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины и без признаков тяжелого заболевания проводят анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей и оценку симптомов пневмонии. Рутинные тесты крови и рентгенографию органов грудной клетки не выполняют. Детей «зеленой» группы можно вести в домашних условиях, обеспечив родителей необходимыми инструкциями.

Вирусная коинфекция
Детей с лихорадкой и доказанной инфекцией респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом гриппа следует оценивать на наличие признаков тяжелого заболевания. Рекомендуется проведение анализа мочи для выявления возможной инфекции мочевыводящих путей.

Наблюдение в клинике
У детей в возрасте 3 мес и старше с лихорадкой без очевидной причины период наблюдения в клинике (с или без обследований) следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания.

Ответ на антипиретическую терапию
Если ребенок получает антипиретики:
- врач не должен полагаться на снижение или отсутствие снижения температуры через 1-2 ч для дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания;
- состояние детей, госпитализированных с «желтыми» или «красными» сигналами, оценивают каждые 1-2 ч.

Неотложная педиатрическая помощь
Внутривенные жидкости
Дети с лихорадкой и шоком должны немедленно получить внутривенно болюсно жидкость из расчета 20 мл/кг; как правило, вначале это 0,9% раствор хлорида натрия. После этого проводят активное наблюдение, повторяя при необходимости болюсное введение жидкости.
Антибиотики
Неотложное парентеральное введение антибиотиков проводят детям с лихорадкой, если они находятся в состоянии шока, не приходят в сознание или имеют признаки менингококковой инфекции. 
Парентеральное введение антибиотиков также следует рассматривать у детей с лихорадкой и сниженными уровнями сознания. В этих случаях оценивают наличие симптомов менингита и герпесвирусного энцефалита.

При лечении ребенка, госпитализированного с лихорадкой с подозрением на бактериальную инфекцию, требующего неотложного лечения, следует назначать антибиотики, активные в отношении Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Haemophilus influnzae типа b. При выборе антибиотика необходимо учитывать региональные данные о распространенности антибиотикорезистентных микроорганизмов.
Если показаны парентеральные антибиотики, назначают цефалоспорины III поколения до получения результатов культурального исследования. Дети младше 3 мес дополнительно должны получать антибиотик, активный в отношении листерий.

Ацикловир
Дети с лихорадкой и симптомами энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, должны получать ацикловир внутривенно.

Кислород
Кислород показан детям с лихорадкой, которые имеют признаки шока или SpO₂ менее 92% при дыхании воздухом.
При SpO₂ более 92% кислородотерапию проводят по клиническим показаниям.

Госпитализация и выписка
При принятии решения о госпитализации врач должен учитывать кроме клинического состояния ребенка следующие факторы:
• социальные и семейные обстоятельства;
• сопутствующие заболевания у ребенка и родственников;
• обеспокоенность и интуиция родителей;
• контакт с другими лицами с тяжелыми инфекционными заболеваниями;
• недавнее путешествие за границу в тропические/субтропические районы или в регионы с высоким риском эндемических заболеваний;
• повторное обращение к врачу с теми же жалобами;
• недавнее тяжелое заболевание или смерть в семье вследствие лихорадочного состояния;
• отсутствие очевидной причины лихорадки, которая продолжается дольше, чем ожидается для самолимитирующихся состояний.

Если принято решение, что ребенок не требует госпитализации, но диагноз установить не удалось, родителей следует проинструктировать в устной или письменной форме, в каких случаях необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью (в том числе как определять «желтые» и «красные» сигналы).

Антипиретическое лечение
Лихорадка – это повышение температуры в результате действия веществ, известных как пирогены, вырабатываемых под контролем гипоталамуса. Последний иногда сравнивают с термостатом, который стимулирует образование или потерю тепла для достижения оптимальной заданной температуры.

Важно различать лихорадку (регулируется организмом) и гипертермию (вызвана внешними факторами и не регулируется гипоталамусом).

Лихорадка является физиологическим ответом на инфекцию и ряд других состояний. Несмотря на это, некоторые люди, в том числе многие врачи, медсестры и родители, считают, что лихорадку нужно лечить для снижения температуры.
Для снижения лихорадки существует ряд средств, которые можно использовать в монотерапии или в комбинации. Фармакологическое лечение в корне отличается от физического, так как направлено на снижение температуры, заданной гипоталамусом, а не просто охлаждение тела. Если принято решение о необходимости снижения лихорадки, следует применять самое безопасное, клинически и экономически эффективное и приемлемое для ребенка лечение.
На сегодня не известно, следует ли проводить антипиретическое лечение и приносит ли оно пользу. Также не определены точные показания для лечения лихорадки. Это обусловливает широкое разнообразие клинических подходов как по применению методов лечения, так и по целям последнего. Некоторые врачи стремятся к снижению температуры до уровня, который они считают нормальным, в то время как другие просто снижают температуру. Хотя условия, при которых используют вмешательства, могут различаться, важно понимать потенциальные пользу и вред от лечения лихорадки, в том числе и побочные эффекты.
Повышение температуры тела происходит в результате увеличения уровней простагландинов в гипоталамусе. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен, ингибируют действие циклооксигеназы, вовлеченной в продукцию провоспалительных простагландинов, – это основа активности указанных препаратов. На периферическом уровне происходит подавление продукции пирогенных цитокинов и стимуляция выработки эндогенных противовоспалительных веществ.

Физические вмешательства
Физическое лечение, такое как обтирание смоченной прохладной водой губкой, охлаждает кожу, но не снижает концентрацию простагландинов, поэтому температура всего тела не снижается. Кроме того, гипоталамус все еще поддерживает температуру на повышенном уровне, и физическое лечение может привести к дрожанию и другим нежелательным эффектам, так как организм намеревается поддерживать температуру, заданную гипоталамусом. 
Кроме обтирания тела губкой, смоченной холодной или прохладной водой, к физическим вмешательствам относят также раздевание и обдувание. Все эти методы используют потерю тепла вследствие конвекции и испарения, однако не устраняют причину лихорадки, не изменяют течения заболевания и заданной гипоталамусом температуры. Проведено лишь несколько хорошо спланированных исследований, изучавших эффективность физических методов.
Обтирание не показало какого-либо преимущества по сравнению с монотерапией антипиретическим препаратом. Добавление обтирания к фармакотерапии не приводило к дополнительному снижению температуры или последнее было кратковременным. Побочные эффекты обтирания у некоторых детей включали плач и дрожание. Раздевание само по себе не оказывало значительного влияния на температуру тела. В исследовании Lenhardt и соавт. (1999), в котором у взрослых добровольцев искусственно вызывали лихорадку, активное охлаждение тела приводило к дрожанию, увеличению продукции тепла и артериального давления. Самым частым побочным эффектом обтирания у детей, о котором сообщали в исследованиях, был дискомфорт.
О влиянии открывания окон и обдувания доказательных данных на сегодня нет.
Из-за отсутствия доказательных данных относительно одежды детей с лихорадкой следует одевать соответственно условиям окружающей среды для предотвращения перегревания или переохлаждения, прежде всего руководствуясь комфортом ребенка.

Обтирание губкой, смоченной холодной или прохладной водой, не рекомендуется для лечения лихорадки.
Детей с лихорадкой не следует раздевать или переукутывать.

Лекарственная терапия
Основной способ контроля температуры состоит в назначении антипиретических препаратов, таких как парацетамол и ибупрофен. В отличие от физических методов эти препараты изменяют температуру, заданную гипоталамусом, но и они не влияют на первоначальную причину лихорадки, например инфекционный процесс.
В клинических исследованиях парацетамол и ибупрофен эффективно снижали лихорадку у детей. По сравнению с парацетамолом ибупрофен показывал более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Однако во многих сравнительных исследованиях парацетамол назначали в дозах ниже рекомендуемых сегодня.
Несмотря на широкое использование парацетамола и ибупрофена у детей с лихорадкой, частота побочных эффектов была низкой, при этом профиль безопасности обоих препаратов существенно не различался. На сегодня опыт применения парацетамола больше, но в то же время наблюдается рост назначения ибупрофена.

Возможность назначения антипиретических препаратов следует рассматривать у детей с лихорадкой, которые выглядят страдающими и нездоровыми. Антипиретики не должны рутинно назначаться с единственной целью снизить температуру тела у детей с лихорадкой без других беспокоящих симптомов. Принимая решение, следует учитывать взгляды и пожелания родителей.

При лечении детей с лихорадкой и врачи, и родители часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации. Установлено, что комбинированное лечение не дает никаких дополнительных преимуществ по сравнению с монотерапией одним из указанных препаратов и не приводит к клинически значимому дополнительному снижению температуры тела. Безопасность комбинации парацетамола и ибупрофена не подтверждена. В отдельных сообщениях указывается на риск потенциального взаимодействия препаратов при совместном назначении.

Детям с лихорадкой парацетамол и ибупрофен не должны назначаться одновременно.
Не следует рутинно применять альтернирующий режим лечения (чередовать прием парацетамола и ибупрофена); однако если ребенок не отвечает на один препарат, необходимо назначить другой.

Эффекты снижения температуры тела
Кроме лежащего в основе заболевания, лихорадка может сопровождаться рядом неприятных симптомов, включая боль, снижение аппетита, питья и активности. В одних случаях (пример – боль) эти симптомы являются проявлением основного заболевания, в других установить точную их причину трудно.
Так как лихорадка – это нормальный ответ на инфекцию, в ряде исследований изучали влияние антипиретического лечения при специфичных состояниях, в том числе у больных с малярией, ветряной оспой и различными вирусными инфекциями. Было установлено, что антипиретики замедляют выздоровление и недостоверно влияют на самочувствие.
Значительное беспокойство родителей вызывает возможность появления на фоне лихорадки фебрильных судорог. Этот симптом обычно встречается у младших детей и очень редко связан с эпилепсией и другими проблемами в последующей жизни. Так как антипиретики снижают температуру тела, существует теоретическое обоснование их использования для профилактики фебрильных судорог. Однако в имеющихся на сегодня двух метаанализах исследований применения парацетамола и ибупрофена для профилактики фебрильных судорог у детей с лихорадкой показано, что данные антипиретики не снижают частоту фебрильных судорог. 

Антипиретики не предотвращают фебрильные судороги и поэтому не должны назначаться специально для этой цели.

Памятка родителям детей младше 5 лет, выписанных с лихорадкой
Мы считаем, что состояние Вашего ребенка позволяет ему лечиться дома, однако просим обратиться к врачу, если:
• самочувствие ребенка ухудшилось
• Вы обеспокоены
• у Вас есть вопросы относительно домашнего ухода за ребенком
• у ребенка появились судороги
• у ребенка появилась сыпь, не изменяющая цвет при надавливании (см. «стаканный тест»)
• лихорадка продолжается больше 5 дней

Номер телефона медицинской помощи______________________________________

ИЛИ доставьте ребенка в ________________________________ как можно быстрее.

Что необходимо делать, если у ребенка лихорадка

Профилактика обезвоживания
Регулярно предлагайте Вашему ребенку питье (если ребенок находится на грудном вскармливании, наиболее предпочтительное питье – грудное молоко).

Признаки обезвоживания:
• запавшие роднички (мягкие участки на головке ребенка)
• сухой рот
• запавшие глаза
• нет слез

Если Вы обнаружили у ребенка признаки обезвоживания, предложите ему больше жидкости или, в случае беспокойства, обратитесь за медицинской помощью.

Одежда
Ребенка с лихорадкой нельзя полностью раздевать или переукутывать. Если ребенок дрожит или сильно потеет, измените количество его одежды.

Лекарства для снижения температуры
Препараты (парацетамол или ибупрофен) для лечения лихорадки использовать не обязательно. Однако если ребенку очень плохо, Вы можете дать ему детский парацетамол или детский ибупрофен (сначала ознакомьтесь с инструкцией на бутылочке). Не давайте ребенку эти препараты одновременно. Если ему не стало лучше через 2-3 часа, дайте другой препарат.

Обтирание
НЕ обтирайте Вашего ребенка водой – это не поможет снизить лихорадку.

Наблюдение за ребенком
На протяжении ночи проверяйте Вашего ребенка – у него может появиться сыпь или ухудшиться состояние. При появлении сыпи проведите «стаканный тест» (см. ниже). Если ребенку не становится лучше, обратитесь за медицинской помощью. Если у ребенка лихорадка, он не должен посещать детский сад или школу. Сообщите медсестре этих учреждений о заболевании Вашего ребенка.

Стаканный тест
Если у ребенка сыпь, проведите «стаканный тест». Плотно прижмите стеклянный стакан (стенкой) к участку кожи с сыпью. Если сыпь видно через стекло и она не бледнеет при надавливании, немедленно обратитесь к врачу. Сыпь труднее увидеть на темных участках кожи, поэтому проверяйте светлые участки, такие как ладони, подошвы и живот.

Полный текст руководства (на английском языке): www.nice.org.uk/CG047

Подготовил Алексей Гладкий