27 березня, 2015

Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

По материалам VIII Украинско-баварского симпозиума

У 20-30% детей в наше время отмечаются те или иные нарушения развития либо хронические заболевания, у 5-8% – нарушения речи, поведения, эмоциональные или психические расстройства, у 3-5% – умственная отсталость или инвалидность. В связи с этим важнейшими задачами медико-социальной сферы и общества в целом являются создание системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение детской инвалидности, уменьшение количества социально дезадаптированных детей и внедрение современной системы реабилитации детей с ограниченными возможностями.

Ядром формирования системы оказания квалифицированной помощи детям, подросткам и молодежи с ограниченными возможностями в последние годы стал Украинско-баварский симпозиум. В течение десяти лет его участниками являются ведущие ученые и специалисты по детской неврологии, психиатрии и реабилитации не только Украины и Германии, но и России, Беларуси, Прибалтики, Польши, Швеции и других стран.
Инициатором проведения VIII Украинско-баварского симпозиума «Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями», который проходил 3-5 июля в Харькове, выступил Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы МЗ Украины под руководством Владимира Юрьевича Мартынюка. Мероприятие проходило при поддержке профессора Владимира Ильича Козявкина из Львова, Баварского министерства труда, социальной защиты семьи и женщин, Мюнхенского детского реабилитационного центра, Института социальной педиатрии и подростковой медицины (директор – профессор, доктор медицинских наук, доктор психологии Хубертус фон Фосс) Людвиг-Максимилиан университета (г. Мюнхен), Международной клиники восстановительного лечения и Международного объединения детских врачей «Нуклеус».
В рамках симпозиума были рассмотрены наиболее актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов, в первую очередь с патологией нервной системы. Наиболее интересные доклады, прозвучавшие на этом мероприятии, мы представляем вашему вниманию.

О психолого-педагогических аспектах реабилитации детей с ограниченными возможностями рассказала в своем докладе заместитель директора Федерального государственного учреждения «Российский реабилитационный центр «Детство» Е. Н. Крутякова.
– Алгоритм грамотного реабилитационного процесса должен включать проведение углубленной специальной (медицинской, психологической, дефектологической) диагностики, составление плана комплексной реабилитации на перспективу и на текущий период, назначение адекватных состоянию ребенка методов специальной и дополнительной коррекции, а также учет результатов проведенной коррекции при составлении плана следующего этапа комплексной реабилитации.
Что касается коррекционно-развивающей психолого-педагогической работы в ходе комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями, то при ее проведении следует придерживаться следующих принципов:
• предупреждение депривации (сенсорной, эмоциональной, социальной) и педагогической запущенности;
• построение индивидуальной комплексной программы коррекции, компенсации и ускорения темпов развития нарушенных функций;
• обеспечение непрерывности реабилитационного (абилитационного) процесса;
• создание адаптированных программ интеграции в общество;
• создание условий для самосовершенствования и саморазвития.
Предупредить сенсорную, эмоциональную и социальную депривацию и педагогическую запущенность инвалида позволяют ранняя диагностика и коррекция сенсорного развития ребенка, развитие навыков общения со взрослыми и сверстниками (с акцентом на эмоциональный компонент общения), развитие адекватной возрасту предметной, игровой и учебной деятельности, а также формирование целостной картины мира.
Построение индивидуальной комплексной программы коррекции, компенсации и ускорения темпов развития нарушенных функций начинается с ранней диагностики особенностей психоречевого развития ребенка и проводится по следующим направлениям: двигательное и эмоциональное развитие, развитие интеллектуальных возможностей и речи, совершенствование коммуникативных возможностей, социальная адаптация и интеграция.
Непрерывность и эффективность реабилитационного (абилитационного) процесса обеспечивают такие факторы, как своевременная диагностика и гармонизация отношений взрослый-ребенок, повышение компетентности персонала (медицинского и коррекционно-педагогического) и родителей в вопросах комплексной реабилитации, формирование активной жизненной позиции инвалида и его семьи.
Создание адаптированных программ интеграции в общество предусматривает формирование и развитие навыков взаимодействия со взрослыми и детьми, моделей взаимодействия с окружающими в социально значимых ситуациях, а также навыков автономного существования.
Очень важно создать для ребенка с ограниченными возможностями оптимальные условия для самосовершенствования и саморазвития. Большое значение имеют ранняя профессиональная ориентация, создание мотивации для ведения профессиональной деятельности, получение образования (общего и профессионального), соответствующего возможностям инвалида, создание условий для профессиональной деятельности и построение ее с учетом индивидуальных возможностей, ограничений и потребностей.
На такой интересной и в то же время малознакомой украинским врачам теме, как нейродиетология, остановился главный детский невролог РФ, доктор медицинских наук, профессор В.М. Студеникин (Научный центр здоровья детей РАМН).
– Нейродиетология является признанным во всем мире вспомогательным методом реабилитации детей с неврологической патологией. Ни у кого в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что питание в той или иной степени определяет психическое, моторное и эмоциональное развитие детей, а также состояние нервной системы и неврологических функций. Известно, что многие заболевания ЦНС имеют полностью или частично алиментарное происхождение.
Что же представляет собой нейродиетология? Это результат слияния нейронауки, педиатрии, реабилитологии и науки о питании. Основные цели нейродиетологии – совершенствование терапии психоневрологических заболеваний посредством качественного или количественного манипулирования составом рациона питания, алиментарная профилактика болезней нервной системы, а также оптимизация психомоторного развития и интеллектуальных функций.
Добиться поставленных целей можно несколькими путями:
• обеспечением адекватного режима и рациона питания в пределах физиологических потребностей;
• применением специальных (лечебных) диет для коррекции нарушений деятельности ЦНС/метаболизма;
• использованием других диет, применяемых при соматических заболеваниях и патологических состояниях;
• витаминотерапией и применением минеральных веществ;
• использованием пищевых добавок;
• клиническим питанием (энтеральное, парентеральное);
• сочетанием приведенных выше стратегий.
Нейродиетология становится все более актуальным направлением современной неврологии, разрабатываемым детскими неврологами совместно с диетологами, детскими гастроэнтерологами и представителями других педиатрических специальностей. В настоящее время в ГУ НЦЗД РАМН начаты исследования по изучению соматоневрологических аспектов целиакии и других видов пищевой непереносимости у детей грудного и раннего возраста (0-36 месяцев).
В течение многих десятилетий в неврологии применяются специальные лечебные диеты, наиболее известными из которых являются кетогенная (фармакорезистентные формы эпилепсии), водная (синдром Меньера), безглютеновая (аутизм, синдром Аспергера), высокобелковая диета Аткинса (эпилепсия и др. пароксизмальные состояния), Файнгольда (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), Красногорского (энурез).
Эксперты утверждают, что определенные виды пищи и нутриенты оказывают достоверное влияние на функционирование нервной системы и психомоторное развитие детей. Так, в ряде систематических обзоров подчеркивается немаловажная роль витаминов группы В в формировании когнитивных функций и настроения (R. Malouf, S.A. Areosa, 2004; J. Kleijnen, P. Knipschild, 1991; D. Benton еt al, 1997, 2001). В детской неврологии вообще отсутствует патология, при которой не показано использование тех или иных витаминов с профилактической или терапевтической целью. Давно известны и неврологические проявления витаминодефицитов: «сухая» форма болезни бери-бери (гиповитаминоз В₁), пиридоксинзависимые судороги (гиповитаминоз В₆), поражения ЦНС при пеллагре (гиповитаминоз РР), фуникулярный миелоз (гиповитаминоз В₁₂).
Установлено также, что настроение, память, внимание могут изменяться под влиянием целого ряда других нутриентов. Так, углеводы способствуют доставке триптофана (предшественник серотонина – вещества, отвечающего за настроение) в головной мозг, а белки – препятствуют. Неврозы и психозы могут быть результатом дефицита в рационе ω_3--полиненасыщенных жирных кислот, а их прием оказывает положительное влияние на дистимию.
Минеральные вещества с лечебной или профилактической целью также достаточно часто применяются в детской неврологии. Коррекция содержания кальция в организме используется в комплексном лечении эпилепсии, гидроцефалии и других заболеваний ЦНС. Установлено, что цинк препятствует повреждению гематоэнцефалического барьера, нормализует поведенческие реакции и моторику.
Влияние диеты на течение неврологических заболеваний может быть и опосредованным, например, через иммунную систему. Так, ограничение потребления насыщенных жиров и увеличение в рационе количества полиненасыщенных позволяет воздействовать на аутоиммунный компонент рассеянного склероза (уменьшение частоты и интенсивности обострений).
Целый ряд публикаций в зарубежной научной периодике свидетельствует о том, что неврологическая симптоматика часто наблюдается при целиакии, в частности периферическая полинейропатия, атаксия (церебеллярная и/или спиноцеребеллярная), другие миопатии, миелопатии, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, а также пароксизмальные хронические расстройства функций головного мозга (эпилепсия, мигрень и др). Эти данные представлены в статьях E.M. Hagen et al. (2000), J.I. Siqueira Neto et al. (2004), C. Briani en al. (2005), K.O. Bushava (2005) и других исследователей. Среди проявлений целиакии внимание неврологов и психиатров привлекают также нарушения аутистического спектра (аутизм и др.), о чем неоднократно сообщалось в работах E. Cornish (2002), J.H. Elder et al. (2006).
За рубежом уже накоплен определенный опыт использования безглютеновых (а также беcказеиновых) диет в лечении аутизма и других расстройств аутистического спектра (включая двойные слепые плацебо контролируемые исследования). C. Millward et al. (2004) представили в базе данных научной библиотеки Cochrane (Лондон, Великобритания) подробный cистематический обзор, посвященный указанному виду диетотерапии при аутизме. L. Jacksоn (2003) считает целесообразным применение аглиадиновых (и беcказеиновых) диет не только при лечении детей с аутизмом, а и для коррекции поведения у пациентов с синдромом Аспергера, а также c синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). M. Rossi et al. (2005) указывают на вероятность аутоиммунной и генетической детерминированности гастроинтестинальных и неврологических проявлений целиакии.
В завершение хотелось бы отметить, что к нейродиетологии на современном этапе развития следует относиться как к вторичному (вспомогательному) методу лечения, так как в нашем распоряжении имеются только единичные систематические обзоры, посвященные этой теме. Доказательная база – это будущее нейродиетологии.

О комплексной системе реабилитации детей с ДЦП по методу А.И. Леонова рассказал доктор медицинских наук, профессор Ш.Ш. Шамансуров (кафедра неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей).
– Детский церебральный паралич (ДЦП) остается одной из наиболее актуальных проблем неврологии детского возраста, которая, несмотря на многолетнее изучение, остается главной причиной инвалидизации детей. Разработка технологий и методик реабилитации – основная задача, позволяющая приблизиться к решению данной проблемы.
Одной из перспективных методик является система интенсивной и комплексной реабилитации больных ДЦП по методу А.И. Леонова. Данная методика включает тепловое лечение, позиционную терапию, дифференцированный корригирующий паравертебральный массаж и автоматизированные дифференцированные векторные разработки.
Тепловое воздействие на пораженный связочно-мышечный аппарат больного проводится двумя способами: парафиноозокеритолечение и электротепловоздействие. Парафиноозокеритолечение – это применение аппликаций из смеси парафина и озокерита на пораженные мышцы и суставы при начальной температаре 60-70°C. Электротепловоздействие – применение специальных накладок, нагревающихся до 45-48°C с помощью электротока. В результате теплового воздействия, сопровождающегося нагреванием тканей, усиливается местное и региональное кровообращение, снижается мышечный тонус, облегчаются движения в суставах, а в конечном итоге улучшается и ускоряется процесс регенерации и роста тканей.
В системе реабилитации широко используются специальные массажно-корригирующие укладки, фиксации с помощью мягких фиксаторов, выведение конечностей и позы больного в физиологически правильное положение с последующим проведением массажа и коррекции патологических поз с применением специально разработанных конструкций.
Дифференцированный корригирующий паравертебральный массаж проводится на аэровибраторе с помощью массажно-ортопедических укладок. Пациента фиксируют с запрещением патологических поз и движений на протяжении всего времени проведения массажа.
Автоматизированные дифференцированные векторные разработки представляют собой применение специального тренажера, на котором осуществляются как одновременная, так и дифференцированная разработка верхних и нижних конечностей пациента. Тренажер можно использовать для пациентов, не способных самостоятельно сидеть, удерживать торс и голову в вертикальном положении. Он позволяет создавать дополнительную нагрузку для отдельных групп мышц за счет изменяющегося угла фиксации эластичным материалом, а также увеличивать растяжение костно-связочного аппарата.
Комплексное лечебное воздействие осуществляется циклами, включающими начальный (адаптационно-трофический), основной коррегирующий и поддерживающий восстановительно-профилактический курсы.
Начальный (адаптационно-трофический) курс способствует адаптации больного к физическим нагрузкам, усилению трофики тканей паретических конечностей и мышц, созданию первичной мышечной базы, коррекции деформации, выработки начальных навыков симметричного двигательного стереотипа, что позволяет поэтапно начать ликвидацию патологического двигательного стереотипа.
Основной коррегирующий курс способствует поддержанию и укреплению навыков симметричного двигательного стереотипа, усложнению двигательных актов, улучшению работы вестибулярного аппарата, устранению суставных контрактур, увеличению объема движений, устранению патологических поз и движений, увеличению мышечной массы и силы мышц, укреплению связочного аппарата, уменьшению или устранению асимметрии развития паретических и здоровых конечностей, привитию навыков самообслуживания, коррекции костно-связочного аппарата, построению мышечного корсета, формированию эмоционально-волевой сферы, стимуляции психомоторного развития.
Поддерживающий восстановительно-профилактический курс способствует поддержанию нормального мышечного тонуса, предотвращению рецидива формирования контрактур и функциональному уменьшению объема движения, поддержке содружественной работы мышц-антигравитаторов, уверенности и четкости выполнения навыков симметричного двигательного стереотипа, стимуляции роста, объема и длины паретических конечностей, совершенствованию навыков самообслуживания и работы вестибулярного аппарата.
Процедуры каждого курса восстановительного лечения проводят ежедневно. Комплексное лечение включает один начальный курс лечения (18-22 сеанса), затем с 2-6-недельными перерывами 3-9 основных курсов лечения (24-30 сеансов) и после этого каждые 4-6 мес проводят 5-6 поддерживающих курсов лечения (15-20 сеансов). В перерывах между курсами применяется позозапрещающая терапия при помощи индивидуальных двухстворчатых гипсокорректоров. Дети занимаются совместно с родителями, которых обучают корригирующей лечебной физкультуре и контролю за правильностью поз между курсами лечения по разработанной программе.
В нашей клинике проводится реабилитация больных с различными формами ДЦП по методике А.И. Леонова с 1989 года. За эти годы мы пролечили 983 больных в возрасте от 1 до 15 лет, в том числе со спастической диплегией, детской гемиплегией, дискинетическим, атактическим, спастическим и другими видами ДЦП.
Положительные результаты отмечались у большинства пациентов и включали: увеличение объема движений, уменьшение выраженности и предотвращение развития контрактур, уменьшение напряжения и спазма мышц голени, улучшение вертикализации и опоры, улучшение качества ходьбы, улучшение самообслуживания и психологического состояния больных, появление мотивации к занятиям на фоне улучшения двигательных функций конечностей, уменьшение объема хирургического вмешательства и подготовка мышцы к хирургическому лечению.
Выраженность положительной динамики зависела от тяжести ДЦП и возраста ребенка. Чем раньше начинали процесс реабилитации, тем более двигательная способность ребенка приближалась к нормальной.
Хотелось бы отметить, что важным преимуществом данной методики является реабилитационная работа больного, его родителей и медицинских специалистов в одной команде. Так как ребенок занимается вместе с родителями, методика хорошо переносится психологически.
За период наблюдения не обнаружено противопоказаний и побочных эффектов к ее проведению. Методика комплексной реабилитации оказалась достаточно эффективной, доказана возможность применения ее у детей грудного возраста из группы риска по развитию ДЦП в амбулаторно-поликлинических условиях и реабилитационных центрах.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 18/1 Жовтень - Тематичний номер «Педіатрія»