27 березня, 2015
Нервово-артритичний діатез
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Нервово-артритична аномалія конституції, або нервово-артритичний діатез (НАД), – це ензимодефіцитний синдром,
в основі якого лежать порушення пуринового обміну з надмірною продукцією сечової кислоти та її попередників, нестійкість інших видів обміну речовин (у першу чергу вуглеводного та ліпідного) зі схильністю до кетозу та зміною медіаторних функцій нервової системи, що визначають особливості її реакцій.
Даний діатез зустрічається, за різними даними, у 5-7% дітей.
Етіологія та патогенез
НАД відноситься до генетично зумовленої аномалії обміну речовин, у основі якої лежить порушення активності низки ферментів, які беруть участь у пуриновому обміні, синтезі сечової кислоти. Як відомо, основна частина пуринових і піримідинових основ утворюється ендогенно внаслідок розпаду клітин крові, залозистого епітелію. Розпад цих клітин тим вище, чим молодша дитина. Джерелом надходження в організм пуринових і піримідинових основ є їжа, до складу якої входять тканини та органи тварин, особливо багаті на ядерні елементи. У числі цих тканин та органів є печінка, нирки, мозок, язик, а також тканини молодих тварин і птахів.
Патогенез НАД зумовлений успадкованими ензимними дефектами, які стосуються пуринового обміну. Це дефіцит ксантиноксидази, гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази та підвищення каталітичної активності фосфорибозилпірофосфатсинтетази. При цих дефектах різко підвищується продукція пуринових основ, що обумовлює високий рівень 5-фосфорибозил-1-пірофосфату в клітинах та прискорює ланцюги реакцій дегрануляції пуринів (визначених рівнем сечової кислоти).
Окрім того, має місце недостатність функції печінкової глюкозо-6-фосфатази та інших ферментів. Унаслідок ензимного дефіциту при НАД найсуттєвішим у патогенезі є порушення механізму повторного використання пуринів, що утворюються в організмі, для біосинтезу нуклеїнових кислот і посилений синтез сечової кислоти.
Катаболізм сечової кислоти відбувається переважно в нирках, які виводять дві третини її, а також у шлунково-кишковому тракті, де під впливом бактерій утворюються діоксид вуглецю та аміак. Сечова кислота у невеликій кількості виділяється також із слиною і потом. Механізм виділення сечової кислоти у вигляді моноурату натрію через нирки має чотири ступені: фільтрація, реабсорбція, секреція, постсекреторна реабсорбція. Кисле середовище сечі є однією з основних умов каменеутворення у дітей з НАД.
Зменшення синтезу циклічних нуклеотидів та потужний інгібуючий вплив сечової кислоти на аденілатциклазу, імовірно, є причиною параалергічних неімунних реакцій при НАД, які поряд з алергічними існують у патогенезі даної аномалії конституції, що обумовлює шкірний синдром, набряк Квінке тощо.
Відомо також, що гіперурикемія проявляє себе як нейромедіатор, регулюючи співвідношення між активністю симпатичного та парасимпатичного відділів нервової системи. Це певною мірою характеризує гіперурикемію як один із факторів, що сприяє нейроциркуляторній дисфункції, неврозам, артеріальній гіпертензії. Важливим є те, що при викиді катехоламінів збільшується утворення сечової кислоти, а альфа-адреноблокатори гальмують синтез сечової кислоти.
Слід зазначити також і те, що хімічна структура сечової кислоти в певній мірі близька до ксантинових похідних, зокрема до кофеїну, останній є 1,3,7-триметилксантином, а сечова кислота – тригідроксиксантином.
Діагностика та клінічна картина
Спадковий характер порушень пуринового обміну підтверджений результатами генетичного обстеження дітей з НАД. У сімейному анамнезі таких дітей часто реєструються нервово-психічні захворювання, ураження суглобів, сечо- і жовчокам’яна хвороба, холепатії, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння. Отже, успадковані обмінні порушення є причиною функціональних розладів центральної та вегетативної нервових систем, шлунково-кишкового тракту, виникнення алергічних шкірних реакцій, суглобового синдрому, салурії і нефролітіазу.
Для дітей з НАД найбільш критичним періодом є молодший шкільний вік, коли посилюється вплив таких середовищних чинників, як стресові ситуації в школі, сім’ї, нераціональні дієти, часті вірусно-бактеріальні захворювання. При правильному вихованні у сприятливих домашніх умовах функціональні порушення, притаманні дітям з НАД, можуть тривалий час, а іноді ніколи не реалізуватися в маніфестний прояв діатезу.
Суттєва переміна режиму виховання і значні погрішності в дієті, особливо в дітей раннього дошкільного віку, є переважними причинами клінічної маніфестації даного діатезу в тій чи іншій клінічній формі.
Клінічна маніфестація НАД може проявлятися такими синдромами, як неврастенічний, обмінний, спастичний, шкірний. Неврастенічний синдром переважає у більшості дітей з НАД. Він проявляється підвищеною збудливістю, емоційною лабільністю, роздратованістю, неврівноваженістю, нічними страхами, тикоїдними гіперкінезами. Діти з цим синдромом відрізняються надмірною тривожністю, чутливістю, вразливістю. Гіперурикемія сприяє пришвидшеному розумовому розвитку, що особливо помітно в ранньому і дошкільному віці. У підлітковому віці у таких дітей можливий розвиток неврастенії, істерії.
При переважанні синдрому обмінних порушень у дітей з НАД типовими є значна уратурія, артралгії внаслідок кристалізації уратів у внутрішньосуглобовій рідині. Суглобовий біль частіше проявляється в нічний час. Уратурія може супроводжуватись гіпероксалурією. Виділення солей досить часто супроводжується дизуричними розладами і потребує диференційної діагностики із запальними захворюваннями сечовивідних шляхів. Водночас слід зазначити, що на тлі уратурії в дітей більш реальний розвиток пієлонефриту.
Синдром обмінних порушень може проявлятися періодичним ацетонемічним блюванням (синдром циклічного блювання), яке частіше відзначається в дітей 2-7 років і діагностується у 15-20% дітей з НАД. Неможливість організмом утилізувати кетонові тіла при підвищеному їх утворенні призводить до значного їх накопичення в крові – кетонемії, кетонурії, що зумовлює характерний ацетонемічний синдром. Часто у цих дітей спостерігається знижений апетит або примхливий, вибірковий апетит. Безпосередньою причиною настання блювання можуть бути погрішності в харчуванні – переїдання м’ясних страв (особливо м’яса молодих тварин), уживання жиру, нервово-психічні та фізичні перевантаження. Блювання настає раптово або після короткого періоду провісників (анорексія, біль у животі, блідість шкірних покривів, головний біль тощо). Безпосередньо перед ацетонемічною кризою появляються такі симптоми, як погіршення самопочуття, сонливість, млявість, гіпотензія, запах ацетону з рота, закреп або ахолічні випорожнення. Блювання може повторюватись до 10-20 раз на добу, іноді триває 2-3 дні. При цьому можуть наростати ознаки зневоднення (сухість шкіри, відчуття спраги, загострені риси обличчя, втрата маси тіла), інтоксикації з проявами тахікардії, ослаблення тонів серця, задишки, збільшення розмірів печінки. В окремих випадках відзначають симптоми менінгізму та судоми. Ацетонемічна криза може супроводжуватися підвищенням температури тіла.
При лабораторному дослідженні виявляють ознаки згущення крові (високий гематокрит, гемоглобін), гіпоглікемію, ацидоз; у сечі знаходять ацетон різної концентрації. Блювотні маси мають різкий запах ацетону.
При переважанні спастичного синдрому в дітей з НАД відмічають часті напади болю в животі, іноді болі у спині, головні нападоподібний біль мігренозного типу. У шкільному віці до цієї симптоматики приєднуються дискінезії жовчної системи за гіперкінетичним типом, прояви вегето-судинної дисфункції з тенденцією до підвищення артеріального тиску.
Шкірний синдром у дітей з НАД може проявлятися сухістю шкіри, набряком Квінке, кропив’янкою, тривалим свербежем після укусів комах.
Діагностика НАД у дітей базується на вивченні даних спадковості дитини, анамнезу та об’єктивних даних. Уже в грудному віці діти відрізняються підвищеним нервовим збудженням. З віком вони стають ще більш збудженими, роздратованими, відмовляються від денного сну. Характерною ознакою є прискорений психічно-розумовий розвиток: діти з НАД швидше, ніж ровесники, починають говорити фразами, легко запам’ятовують довгі тексти.
У залежності від переважання того чи іншого синдрому (описано вище) спостерігається відповідна симптоматика. У сечі та в крові дітей з НАД виявляють підвищений рівень сечової кислоти, особливо під час маніфестації діатезу.
Диференційну діагностику проводять з неврозами, ревматизмом, інфекційним артритом, пієлонефритом, захворюваннями травної системи.
Лікування та реабілітація
Діти з НАД потребують систематичного проведення реабілітаційних заходів, а під час ацетонемічних криз – відповідного лікування. Основними засобами реабілітації є раціональний режим виховання і дієта. Дітей необхідно оберігати від інтенсивних психічних навантажень, обмежувати перегляд телепередач, у тому числі мультфільмів. Корисними є часті прогулянки, заняття фізкультурою (без зайвого навантаження), ранкова зарядка, щадні водні процедури. Слід зауважити, що дитина з НАД потребує оберігаючого режиму, для чого необхідний спокійний мікроклімат у сім’ї. Не слід заохочувати ранній психічний розвиток, краще більше приділяти уваги формуванню фізичного здоров’я.
Дієта є постійно діючим чинником, який дозволяє підтримувати на нормальному рівні концентрацію сечової кислоти в крові та сечі. У дієті мають переважати молочні продукти, овочі, фрукти, круп’яні страви (гречана, вівсяна, пшоняна, перлова каші), обов’язковим є обмеження м’яса, птиці, риби, бульйонів, жирів, цукру та кондитерських виробів. Продукти, багаті на пуринові основи і кофеїн, необхідно виключити з раціону дитини. До числа цих продуктів відносяться: телятина, печінка, мозок, язик, нирки, оселедці, сардини, паштет, шоколад, какао, кава. Забороняються дітям з НАД прянощі, ікра, торти з кремами. З урахуванням частого сполучення уратурії і оксалурії не рекомендуються щавель і шпинат, зелений горошок. Дітей з НАД не потрібно годувати насильно, бажано не допускати великих перерв у вживанні їжі. На ніч краще давати продукти, які містять вуглеводи, що засвоюються тривалий час (гречана або вівсяна каші, хліб грубого помолу, краще житній, овочі, картопля). При зниженні апетиту доцільним є призначення гіркот у вигляді неконцентрованих чаїв (золототисячник, мрижоль, полин) упродовж 1-2 тижнів. Для зменшення збудливості призначають препарати кореня валеріани, трави пустирника, м’яти, меліси. При виражених проявах невротичного синдрому у старших дітей, окрім того, призначають короткими курсами (10-14 днів) препарати, які мають транквілізуючу й протисудомну дію.
Дітям віком за 10 років у тяжких випадках при вираженій гіперурікемії призначають урикодепресивні (алопуринол, оротова кислота) препарати.
Невідкладного лікування потребує ацетонемічна криза. Бажано починати лікування при початкових її симптомах. Для цього дитині дають невеликими порціями солодкий чай, 5% розчин глюкози, комбіновані розчини, що містять глюкозу, натрію хлорид, лужні мінеральні води, свіжоприготовлені фруктові соки. Годують дитину в цей час їжею, що легко засвоюється (рідка манна каша, картопляне або овочеве пюре, нежирний кефір). Для виведення кетонових тіл із кишечнику дитині ставлять очисну клізму. Доцільним є призначення гепатопротекторних засобів.
При виникненні ацетонемічного блювання лікування спрямовують на усунення ацидозу та дегідратації, посилене виведення кетонових тіл. З цією метою проводять інфузійну терапію із застосуванням ксилату, реосорбілату, розчинів 5% глюкози та 0,9% натрію хлориду з додаванням аскорбінової кислоти, кокарбоксилази. При рН 7,2 і нижче показано введення 4% розчину натрію гідрокарбонату. Після припинення блювання показана щадна дієта з обмеженням вище перелічених продуктів. Упродовж 10-14 днів доцільне призначення лужних мінеральних вод, гепатопротекторних та ферментних препаратів; вибір останніх залежить від даних копрограми.
Дітей з НАД, у яких часто повторюються ацетонемічні кризи, виділяють у групи ризику розвитку цукрового діабету. Диспансерне спостереження за такими дітьми мають здійснювати педіатр та ендокринолог.
Прогноз при НАД у дітей є сприятливим за умови дотримання належного режиму виховання і дієти, що особливо ретельним має бути до 7-8-літнього віку дитини. За відсутності реабілітаційних заходів у дітей з даною аномалією конституції більш реальний, ніж серед дітей популяції, розвиток неврозів, мігрені, жовчо- та сечокам’яної хвороби, подагри, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань травної системи, метаболічного синдрому, діабету.
Список літератури знаходиться в редакції.