27 березня, 2015
Дисгормональные нарушения у женщин репродуктивного возраста
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Дисгормональные нарушения – одна из очень частых функциональных патологий репродуктивной системы,
которая встречается у женщин различного возраста. Акушеру-гинекологу постоянно приходится сталкиваться
с такими пациентками в своей ежедневной практике, поэтому чрезвычайно важно быть в курсе современных
подходов к ведению этой патологии. Успешное лечение дисгормональных нарушений позволяет восстановить репродуктивный потенциал женщины, улучшить качество ее жизни.
В рамках международной научно-практической конференции Ассоциации акушеров-гинекологов Украины,
которая состоялась 19-22 сентября в Одессе, вопросы эндокринной гинекологии были одной из основных тем дискуссий. В этой статье представлен краткий обзор доклада, посвященного дисгормональным нарушениям
женщин репродуктивного возраста, который сделала доктор медицинских наук, заслуженный врач Украины, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Светлана Ивановна Жук.
– Дисгормональные нарушения – одна из наиболее распространенных патологий у женщин. Проявления дисгормональных нарушений многообразны: у молодых женщин это чаще нарушения цикла, бесплодие, невынашивание беременности, в старшем возрасте – миома матки, эндометриоз, хроническая тазовая боль и т. д. Высокая частота этих проблем в современном обществе связывается в первую очередь с ухудшением экологических условий, ускорением темпов жизни, хроническим стрессом, неблагоприятным режимом питания, труда и отдыха; немаловажна и роль особенностей репродуктивного поведения женщины. Все это приводит к ухудшению работы механизмов адаптации, что обусловливает развитие дисгормональных нарушений репродуктивной системы.
Манифестация дисгормональных нарушений наиболее часто происходит в активном репродуктивном возрасте и в своей основе имеет субклинические нарушения, которые обычно начинаются еще в период полового созревания. В структуре гинекологической патологии, по данным Е.М. Вихляевой (2002), у подростков на первом месте находятся нарушения менструального цикла, которые составляют почти 60% в структуре всех дисгормональных расстройств. Большинство из этих нарушений сначала имеют функциональный характер и связаны с дисбалансом половых гормонов. По данным того же автора, при исследовании особенностей овуляции у девушек подросткового и юношеского возраста у 17-летних девочек установлено уменьшение овуляторных циклов на 40%, что ассоциировалось с хроническим стрессом и дополнительной нагрузкой в связи с окончанием школы и поступлением в средние специальные и высшие учебные заведения. По данным В.П. Сметник и Л.П. Тумилович (2001), несвоевременная диагностика, как и неадекватная коррекция этих функциональных изменений в период становления репродуктивной системы приводит к тому, что впоследствии они под воздействием многих других факторов переходят в стойкую органическую патологию и проявляются в виде таких нарушений, как синдром хронической тазовой боли, новообразования тазовых органов, бесплодие различного генеза, эндометриоз, внематочная беременность, невынашивание беременности.
Наиболее частым последствием дисгормональных нарушений является нарушение процессов полноценной овуляции, что, в свою очередь, лежит в основе эндокринных форм бесплодия и невынашивания беременности независимо от причин, вызвавших первичную поломку репродуктивной системы. В клинической практике врачу чаще всего приходится иметь дело с ановуляцией или неполноценной овуляцией с формированием недостаточности лютеиновой фазы. Ановуляция также часто становится причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а в 40% случаев – олигоменореи или аменореи. Недостаточность лютеиновой фазы, по данным ученых, диагностируется у каждой второй пациентки с бесплодием на фоне регулярных менструаций.
В основе дисгормональных нарушений лежит либо абсолютная недостаточность половых гормонов, либо нарушение их соотношения.
Среди причин прогестероновой недостаточности следует отметить нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной регуляции, гиперандрогению, гиперпролактинемию, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный зоб), первичную недостаточность гонад (наследственную или приобретенную), воспалительные заболевания женских половых органов, интенсивные физические нагрузки в сочетании с малокалорийной диетой, психогенные и неврогенные расстройства, повреждения эндометрия (после различных внутриматочных вмешательств, особенно абортов). Клинически прогестероновая недостаточность может проявляться нерегулярными менструациями с укорочением цикла или длительными мизерными кровянистыми выделениями («мажущими»), гипоменструальным синдромом, дисменореей, нарушением процессов отторжения функционального слоя эндометрия, ановуляторными кровотечениями, дисгормональными заболеваниями молочных желез, а также бесплодием или невынашиванием беременности.
Причинами эстрогеновой недостаточности могут быть воспалительные заболевания женских половых органов, удаление или резекция яичников (по причине кист, гнойно-воспалительных заболеваний, новообразований или внематочной беременности), медикаментозная стимуляция овуляции кортикостероидными гормонами, нестероидными противовоспалительными препаратами, врожденная резистентность ткани яичников. Клиническими проявлениями эстрогенового дефицита часто являются предменструальный синдром, дисменорея, овуляторные маточные кровотечения, аменорея, гипоменструальный синдром, ранний климакс.
Следует подробнее остановиться на патогенезе развития недостаточности лютеиновой фазы на фоне гипоэстрогении. Гипоэстрогения на этапе доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ, в дальнейшем – к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула; все это сопровождается преждевременной индукцией мейоза и обусловливает внутрифолликулярное перезревание и дегенерацию ооцита, приводит к возникновению неполноценного желтого тела и снижению продукции прогестерона. Таким образом, развивается недостаточность лютеиновой фазы, повышается уровень ЛГ и снижается содержание ФСГ.
Нарушение уровня и соотношения гормонов в организме женщины приводит к дисбалансу местных регулирующих субстанций – простагландинов («клеточных гормонов»). Дисбаланс простагландинов
F2α и E2 сопровождает многие дисгормональные нарушения и лежит в основе развития болевых синдромов. Хорошо известны влияния этих простагландинов на сократительную способность (сократительность) маточных труб и пассаж их содержимого: в норме в преовуляторной фазе менструального цикла увеличение синтеза простагландина
F2α приводит к сокращению интерстициального отдела маточной трубы, а в лютеиновой фазе превалирует простагландин Е2, который обеспечивает беспрепятственный транспорт яйцеклетки по трубе в полость матки. Соответственно физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением этих простагландинов. В случае нарушения этого соотношения возможна нидация бластоцисты в маточной трубе и возникновение внематочной беременности. Как правило, внематочная беременность, обусловленная этой причиной, развивается впервые у здоровых молодых женщин с нормальным менструальным циклом. Кроме того, изменение соотношения простагландинов
F2α и E2 нарушает регуляцию активности миометрия и в ряде случаев является причиной спастических сокращений матки при дисменорее, что проявляется болевым синдромом. Гиперпродукция простагландинов приводит к разнообразным вегетососудистым реакциям при предменструальном синдроме – мигренеподобным головным болям, тошноте, рвоте, диарее, вздутию живота и т.д. Наконец, простагландины ответственны за формирование синдрома хронической тазовой боли за счет нарушения тонуса сосудов тазовых органов, изменения маточного кровотока и ишемии матки.
Таким образом, дисбаланс местнорегулирующих субстанций («клеточных гормонов») приводит к развитию таких патологических состояний, как предменструальный синдром, функциональная дисменорея, нарушения сократительности маточных труб и внематочная беременность, синдром хронической тазовой боли.
Нами были проведены клинические исследования у пациенток с дисгормональными нарушениями, проявлявшимися дисменореей либо первой внематочной беременностью на фоне относительного здоровья и отсутствия каких-либо очевидных причин. Мы проанализировали содержание простагландинов в крови у таких пациенток и обнаружили существенные изменения со стороны как их содержания в плазме крови, так и их соотношения. У обследованных женщин было выявлено достоверное абсолютное повышение простагландинов
F2α и E2 в плазме крови; соотношение простагландинов было изменено в пользу
F2α. Кроме того, у всех пациенток в этом исследовании было отмечено также снижение уровней эстрадиола и прогестерона.
Учитывая полученные данные, мы назначили таким больным патогенетическое лечение. На сегодняшний день для лечения дисгормональных нарушений используются различные подходы: применяются оральные контрацептивы и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (терапевтический эффект обусловлен способностью подавлять овуляцию); гестагены в монорежиме; эстроген-гестагеновые препараты в различных сочетаниях и лекарственных формах. По нашему мнению, особое место в коррекции дисгормональных нарушений занимает заместительная гормональная терапия. Наиболее целесообразно для лечения такой патологии у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, назначить именно заместительную гормональную терапию, которая не подавляет овуляцию и в связи с этим не оказывает негативного влияния на фертильность.
Мы в своем исследовании применяли медикаментозную коррекцию с использованием препарата заместительной гормональной терапии Фемостон 2/10. Этот препарат способствует восстановлению нормального уровня и соотношения гестагенов и эстрогенов и подходит для лечения молодых женщин, которые планируют беременность. Компоненты, входящие в состав препарата, являются аналогами натуральных гормонов, источником для получения которых является растительное сырье.
По результатам нашего исследования по прошествии 6 месяцев лечения у 70% женщин отмечено полное исчезновение симптомов дисменореи, у 20% – сохранялись некоторые симптомы, однако было отмечено явное улучшение, у 10% – имела место слабая боль в тазовой области во время менструации. Через 12 месяцев лечения у пациенток, принимавших Фемостон 2/10, практически не было никаких проявлений дисменореи. Сократительная способность маточных труб восстанавливалась через 12 мес применения такой заместительной гормональной терапии (без дополнительного назначения каких-либо других препаратов).
После окончания курса лечения препаратом у пациенток сохранялось нормальное ретроградное направление маточных сокращений, достаточные частота, амплитуда и длина перистальтических волн. Уровень и соотношение гормонов оставались в пределах нормы. Симптомы дисменореи после прекращения приема препарата возобновились всего у 15% женщин. Многие наши пациентки успешно забеременели.
Таким образом, по нашим данным, заместительная гормональная терапия с помощью препарата Фемостон 2/10 у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, является эффективным методом коррекции дисгормональных нарушений. Такая терапия показана как для лечения дисменореи, так и для восстановления гормонального фона при сопутствующей НЛФ и связанных с ней проблем.
Подготовила Ирина Старенькая