Топические кортикостероиды в детской дерматологии: проблемы выбора оптимального препарата

Кожа – самый большой и «социально значимый» орган человека. От ее состояния во многом зависит как наше самоощущение, так и восприятие нас окружающими. Свойства кожи на протяжении жизни меняются, в каждый возрастной период она имеет свои особенности. В детском возрасте защитные свойства кожи выражены слабее, она легче подвергается внешним воздействиям.
Механическая устойчивость кожи прямо пропорциональна толщине ее нормального рогового слоя, который является барьером и против лучевых воздействий. В раннем детском возрасте роговой слой более тонкий, кровоснабжение кожи более обильное, сама она содержит больше воды, связь между эпидермисом и дермой не прочная.
За счет особенностей строения сальных и потовых желез дети более подвержены развитию потницы, себорейного дерматита, а любые процессы легко осложняются присоединением вторичной инфекции. Именно особенности строения детской кожи (в т. ч. ее способность к гиперреакции на ирритантные воздействия) ведут к появлению проблем уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. В детском возрасте кожа активно реагирует как на внешние воздействия, так и на изменения внутри организма, что объясняет многообразие клинических проявлений аллергии, развивающихся по разному патофизиологическому сценарию.
Наиболее часто встречающимся заболеванием кожи у детей является атопический дерматит во всем многообразии его клинических проявлений и возрастных особенностей. На сегодня лечение атопического дерматита остается сложной междисциплинарной проблемой.
Одной из главных составляющих лечения атопического дерматита является наружная терапия. Однако непрерывное увеличение количества лекарственных средств на рынке, частое восприятие населением наружных лекарственных форм как «абсолютно безвредных» приводит к неконтролируемому применению препаратов, содержащих топические кортикостероиды (ТКС). К тому же выбор препарата осложняется отсутствием стандартизации в использовании ТКС при лечении хронических дерматозов.
В условиях обострения конкурентной борьбы между фармацевтическими фирмами, наличия на рынке множества препаратов-генериков большое значение имеет имидж фирмы-производителя, а также достаточный опыт использования ее препаратов и прогнозированность их эффектов (как положительных, так и отрицательных).
В период с марта по июнь 2007 г. на базе поликлинического отделения Полтавской детской областной клинической больницы проводилась апробация препарата Бетадерм производства компании «Ельфа» АО (Польша), который использовался в комплексном лечении детей с аллергодерматозами.
Бетадерм (бетаметазона дипропионат 0,05% и гентамицина сульфат 0,1%) выпускается в форме крема и мази в тубах по 15 г, относится к III группе ТКС (сильные КС).
Критерии выбора препарата Бетадерм:
• быстрое и мощное действие;
• повышенный профиль безопасности;
• комбинация с антибиотиком широкого спектра действия;
• две формы выпуска;
• хорошая дерматологическая переносимость.
Мощность и продолжительность действия Бетадерма обеспечивается не столько за счет фторирования, сколько благодаря тройному метилированию и этерификации, что обеспечивает высокую безопасность препарата. Так, по противовоспалительной активности он превосходит триамцинолон в 6 раз, при этом эффективная доза препарата (в весовом эквиваленте) 4-6 раз меньше.
Бетаметазона дипропионат является диэфиром, что обусловливает его высокую липофильность, а следовательно, быстрое и глубокое проникновение вглубь очага воспаления. Само по себе действующее вещество является своего рода пролекарством, имеющим слабое сродство к рецепторам клеток. Однако наличие в коже эстераз, которые расщепляют эфирные связи, приводит к активации стероида в месте действия: чем сильнее выражено воспаление, тем больше эстераз находится в его очаге. С другой стороны, чем больше липофилен стероид, тем в высшей концентрации он накапливается в клетках кожи и медленнее выходит из них в кровь, что обеспечивает повышенный профиль его безопасности.
Согласно данным исследований профессора Я.Ф. Кутасевич применение комбинированных средств нормализует биоценоз кожи больных аллергодерматозами, снижает риск развития пиококковых осложнений, которые значительно утяжеляют течение заболевания и могут требовать системного применения антибиотиков. Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, резистентность микроорганизмов к которому развивается крайне медленно. Традиционным для дерматологической практики является сочетание гентамицина с ТКС группы бетаметазона, что и представлено в препарате Бетадерм.
Выбор той или иной лекарственной формы определяется стадией заболевания, фазой воспалительного процесса, степенью выраженности кожных проявлений, локализацией процесса и другими обстоятельствами. Бетадерм, имеющий две основные лекарственные формы – крем и мазь, может эффективно использоваться практически во всех фазах воспалительного процесса, стадиях заболевания и локализации процесса в широком возрастном диапазоне.
Хорошая дерматологическая переносимость Бетадерма обеспечивается за счет модификации основ препарата. Так, в состав основы крема входят хлоркрезол, спирт цетостеариловый, вазелин белый, парафин жидкий, цетомакрогол, калия дигидрофосфат, натрия гидрофосфат, пропиленгликоль, динатрия версенат, хемодерм 841, вода очищенная; в состав основы мази – парафин жидкий, спирт ланолиновый, спирт цетостеариловый, бутилгидрокситолуол, бутилгидроксианизол, вазелин белый. Многокомпонентность и сбалансированность основ Бетадерма обеспечивает достаточный увлажняющий эффект, что в сочетании с высокой липофильностью обеспечивает быстрое и глубокое проникновение действующих веществ препарата вглубь очага поражения без пересушивания кожи.
Наличие в составе Бетадерма сильного ТКС обусловливает возрастные ограничения в использовании препарата: он разрешен к применению у детей с двух лет.

Материалы и методы
Под наблюдением находилось 34 ребенка (в возрасте от 5 до 18 лет), 18 из которых имели различные заболевания кожи, осложненные вторичной инфекцией, 16 – атопический дерматит с импетигинизацией. В І группе давность заболевания составляла от 5-7 дней до 1 мес, во ІІ – несколько лет с обострением в течение 2-4 нед. У всех детей местная терапия была частью комплексного лечения (диета, антигистаминные препараты, туалет кожных покровов, при необходимости – анилиновые красители местно). Задачей местной терапии было устранение зуда (в сочетании с антигистаминными препаратами), ускорение разрешения элементов сыпи. Бетаметазона дипропионат обеспечивал противозудный, противовоспалительный и антипролиферативный эффекты, а гентамицина сульфат – антимикробный. Препарат наносился 1 раз в день, курс лечения не превышал 10-12 дней.
Уже в 1-е сутки в обеих группах отмечен положительный эффект в виде уменьшения зуда, гиперемии, отечности. В І группе зуд перестал беспокоить на 2-3-й день 12 пациентов, на 3-4-й – оставшихся 6. Гиперемия и отечность разрешились у всех детей на 2-4-й день применения препарата. Во ІІ группе зуд значительно уменьшился на 4-5-й день у 10 больных, на 6-7-й – у 6 пациентов. Гиперемия и отечность уменьшились на 2-4-й день у всех пациентов, полное разрешение элементов произошло на 7-9-й день у 12 детей, на 11-12-й – у 4 (все дети старше 14 лет с давностью заболевания более 8 лет и склонностью к частым рецидивам).
В І группе у 17 детей применялся Бетадерм в форме крема, у 1 ребенка с сопутствующей кератодермией – в форме мази. Во ІІ группе у 14 пациентов была использована мазь и только у 2 (с более выраженной экссудацией) – крем.
Ни у одного ребенка не было отмечено аллергических реакций на препарат. Дальнейшее наблюдение за детьми (на протяжении 3-5 мес) выявило отсутствие побочных воздействий после применения Бетадерма. Все больные отметили хорошую субъективную дерматологическую переносимость Бетадерма.

Выводы
1. Для достижения быстрого и устойчивого терапевтического эффекта при лечении различных форм атопического дерматита у детей разных возрастных групп целесообразно местное использование комбинированных ТКС различных групп активности.
2. Для повышения безопасности проводимого лечения, особенно у детей младших возрастных групп, рекомендуется использовать ТКС с улучшенным профилем безопасности по «щадящим» схемам.
3. При выборе конкретного препарата врачом немаловажную роль играют имидж компании-производителя и опыт применения ее препаратов.
4. Препарат Бетадерм производства компании «Ельфа» АО (Польша) может быть рекомендован как препарат выбора в комплексной терапии острых и хронических дерматозов детского возраста.

Список литературы находится в редакции.