27 березня, 2015
Хронический тонзиллит у детей: новое решение старой проблемы
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Хронический тонзиллит является одним из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Так,
по данным ряда авторов, частота этой патологии у детей в возрасте 3 лет составляет 2-3%, в 5-6 лет – 6-7%, а к 12 годам достигает 12%. Среди детей, относящихся к категории часто болеющих, практически каждый второй страдает хроническим тонзиллитом или аденотонзиллитом.
Но актуальность этого заболевания связана не только с чрезвычайно высокой его распространенностью. Хронический тонзиллит – не просто воспаление небных миндалин, это серьезная патология, проявляющаяся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета и сопровождающаяся инфекционно-аллергической атакой на весь организм с развитием целого ряда тяжелых осложнений. Некоторые из них, например паратонзиллярные и заглоточные абсцессы, тонзиллогенный сепсис, нередко становятся причиной смерти больного, другие (ревматизм, инфекционные артриты, гломерулонефрит, васкулиты) приводят к инвалидизации пациента.
О важности грамотного подхода врача к ведению таких пациентов, адекватного лечения в период обострения
и регулярной комплексной противорецидивной терапии нашему корреспонденту рассказал сотрудник кафедры детской отоларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич Бредун.
Что является причиной тонзиллита?
– Этиологическими факторами воспалительного процесса небных миндалин могут выступать различные инфекционные возбудители – бактерии, вирусы и грибы. Одну из лидирующих позиций в этиологической структуре хронического тонзиллита до настоящего времени занимает β-гемолитический стрептококк группы А. Хотя, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, этот микроорганизм у детей с тонзиллитом встречается не так часто, как считалось раньше.
Достаточно часто при тонзиллитах выявляются S. aureus, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др.
В последние годы появляется все больше сведений об определенной роли атипичных микроорганизмов (микоплазмы и хламидии) в этиологии тонзиллофарингитов у детей. По данным некоторых авторов, частота обнаружения этих патогенов у детей с хроническим тонзиллитом может достигать 40-45% (В.И. Линьков и соавт., 1995 г.; Л.М. Ковалева и соавт.,1998 г.). Особенно часто внутриклеточные возбудители встречаются у детей с лимфатической конституцией, с иммунодефицитными состояниями, у часто болеющих детей.
Почему организму не удается элиминировать возбудитель и воспалительный процесс в небных миндалинах приобретает хроническую форму?
– Причиной хронического воспалительного процесса выступает возбудитель, обладающий сниженным антигенным потенциалом из-за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Антигены, образующиеся при деструкции тканей миндалин, и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани. Это может приводить к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса, а также к репаративному замещению паренхимы миндалины соединительной тканью. Таким образом, мы можем говорить об инфекционно-аллергическом патогенезе хронического тонзиллита.
Каких принципов необходимо придерживаться при лечении хронического тонзиллита?
– Выбор методов лечения при хроническом тонзиллите в первую очередь зависит от клинического течения болезни. Терапевтические подходы существенно отличаются в периодах ремиссии и обострения, при компенсированной и декомпенсированной формах заболевания.
В период ремиссии рекомендуется 2-3 раза в год проводить курсы противорецидивной терапии. Лечение должно быть комплексным и обязательно учитывать индивидуальные и возрастные особенности ребенка. Все лечебные мероприятия при консервативном лечении хронического тонзиллита в период ремиссии можно условно разделить на две группы – общие и местные.
Общая терапия должна включать неседативные антигистаминные средства, витаминотерапию, мембранопротекторы и иммуномодулирующие препараты. Из местных процедур эффективны массаж небных миндалин, промывание лакун миндалин и полоскание глотки антисептиками, введение в лакуны антибактериальных и антисептических препаратов, средств с регенерирующими и иммуномодулирующими свойствами. Существенно повысить эффективность комплексного лечения и уменьшить частоту рецидивов помогают бактериальные вакцины. Определенную роль играют также и физиотерапевтические методы, направленные на улучшение микроциркуляции в тканях миндалин и стимуляцию репаративных процессов (УФО, УВЧ, СВЧ, ультрафонофорез на область миндалин с антибактериальными и противовоспалительными средствами). Нельзя применять эти методы в период обострения, так как это может способствовать усилению и генерализации воспалительного процесса с развитием локальных и системных осложнений.
Хронический тонзиллит считается излеченным консервативным путем только в том случае, если у ребенка после 2 лет лечения отсутствуют обострения в течение 5 лет. Безусловно, добиться такого результата на практике очень сложно, поэтому необходимо стремиться к более достижимой цели – максимальному уменьшению количества обострений.
Если консервативная терапия неэффективна или имеет место хронический декомпенсированный тонзиллит с развитием метатонзиллярных осложнений, ребенку показана тонзиллэктомия.
Какова должна быть тактика врача в период обострения?
– В период обострения хронического тонзиллита ребенку рекомендуется постельный режим и обильное питье. Любое обострение (острый тонзиллит) независимо от тяжести заболевания и самочувствия больного является абсолютным показанием для системной антибактериальной терапии. В схему лечения также включаются антигистаминные средства, витамины, мембранопротекторы. Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперэргической реакцией организма.
Местные антисептики также могут назначаться в периоде обострения, но ни в коем случае не должны заменять системную антибактериальную терапию. Ведь свободная поверхность миндалины, которую можно обработать местными средствами, намного меньше реальной, скрытой в лакунах и криптах и составляющей около 300 см2. Поэтому основная задача оросептиков – влияние на качественно-количественный состав микрофлоры ротовой полости, а не элиминация возбудителя из ткани миндалин. Кроме того, комбинированные препараты, содержащие, кроме антисептического средства, анестетик, уменьшают выраженность болевого синдрома.
Как выбрать антибактериальный препарат для эмпирической терапии обострения хронического тонзиллита?
– При выборе антибиотика для стартовой терапии обострения хронического тонзиллита необходимо учитывать несколько критериев: активность в отношении основных и предполагаемых возбудителей заболевания, оптимальный профиль безопасности, возможность создавать высокие концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания, высокое соотношение концентрация в тканях/минимальная плазменная концентрация, фармакоэкономическая характеристика, удобство в применении.
Препаратами первого выбора в лечении острого тонзиллита или обострений хронического являются защищенные аминопенициллины. Если эмпирическая антибактериальная терапия не оказывает должного эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и местных симптомов, улучшение общего состояние и т. д.), то необходимо заподозрить атипичную этиологию тонзиллита (вирус Эпштейна-Барр, хламидии, микоплазмы). Что касается хронического тонзиллита, то частые обострения (4 и более раз в год) также могут свидетельствовать о возможной роли внутриклеточных возбудителей в течении заболевания. Наиболее часто эти патогены выявляются у детей с рецидивирующими тонзиллофарингитами и аденоидитами, течение которых сопровождается упорным шейным лимфаденитом. В таких ситуациях необходимо проведение бактериологического исследования соскоба с миндалин для выявления атипичной микрофлоры.
В отношении атипичной флоры высокую активность проявляют только некоторые группы антибиотиков – макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Использование двух последних групп в педиатрической практике из-за высокого риска развития осложнений ограничено, поэтому препаратами первого выбора при лечении тонзиллитов атипичной этиологии являются макролиды. Этот класс антибактериальных средств используется также в качестве эмпирической терапии у пациентов с непереносимостью β-лактамов.
Макролиды обладают высокой эффективностью в отношении большинства грамотрицательных, грамположительных и атипичных микроорганизмов (Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.), в том числе против штаммов, продуцирующих β-лактамазы. После применения средних терапевтических доз макролиды в высоких концентрациях накапливаются в тканях (миндалинах, аденоидах, слизистых оболочках придаточных пазух носа, паренхиме легкого, оболочке бронхов). К тому же этот класс считается наиболее безопасным среди всех антибиотиков, поэтому широко применяется в педиатрической практике.
Одним из современных макролидов, высокоэффективных в отношении большинства возбудителей тонзиллита, является Ровамицин (оригинальный препарат спирамицина фармацевтической компании «Санофи-Авентис»). Ровамицин при остром тонзиллите и обострении хронического тонзиллита назначается в дозе 150 000 МЕ/кг массы тела в сутки в два приема (для детей весом более 20 кг – 1,5 млн МЕ/кг веса в день внутрь в 2-3 приема). Курс лечения составляет в среднем 10 дней.
Что выделяет Ровамицин из всей группы макролидов?
– Наиболее важной характеристикой, выгодно отличающей Ровамицин не только от других классов антибиотиков, но и от остальных макролидов, является возможность создавать очень высокие и длительно сохраняющиеся (несколько дней) концентрации в тканях и биологических жидкостях (например, концентрация Ровамицина в миндалинах и аденоидах составляет 20-80 мг/кг). В результате этого наблюдается высокая клиническая эффективность спирамицина даже в случае инфекций, вызванных слабочувствительными к нему in vitro микроорганизмами. Это явление получило название «парадокс спирамицина».
Накопление в высоких концентрациях в нейтрофилах и макрофагах обеспечивает прицельный транспорт антибиотика в очаги воспаления, а также усиление функций фагоцитарных клеток: хемотаксиса, фагоцитоза, киллинга. Ровамицин характеризуется самым длительным среди макролидов постантибиотическим эффектом (персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом по отношению к S. pneumoniae).
В связи с инфекционно-аллергическим механизмом патогенеза хронического тонзиллита важным представляется иммуномодулирующий эффект спирамицина. Он основан на способности антибиотика снижать образование интерлейкина-2, гиперпродукция которого может играть роль в аутоиммунном поражении тканей. Этот феномен является результатом супрессивного влияния Ровамицина на Т-лимфоциты.
При назначении Ровамицина можно не опасаться развития феномена перекрестной резистентности микроорганизмов к макролидам по MLS-типу, так как этот антибиотик не индуцирует выработку метилаз. Следовательно, микрофлора, устойчивая к азитромицину, эритромицину и другим 14- и 15-членным макролидам, может сохранять чувствительность к спирамицину.
Макролиды известны как наиболее безопасные антибактериальные средства. Каким профилем безопасности обладает Ровамицин?
– Ровамицин разрешен для применения при любых сроках беременности, у больных всех возрастных групп, включая детей до года и пациентов пожилого возраста, что свидетельствует о его уникальном профиле безопасности. Многолетние наблюдения и клинические исследования подтвердили отсутствие у этого препарата ото-, кардио-, гепато-, нейротоксичности. Спирамицин характеризуется также низким аллергическим потенциалом. Необходимо прервать грудное кормление во время лечения препаратом, поскольку Ровамицин проникает в грудное молоко.
Двойной путь выведения обеспечивает безопасность при почечной и печеночной недостаточности. Ровамицин не обладает сродством к мотилину, поэтому не влияет на моторику кишечника. Резистентны к спирамицину Enterobacteriaceae, Acinetobacter, Nocardia, Pseudomonas, метициллинрезистентные стафилококки.
Подготовила Наталья Мищенко