27 березня, 2015
Александр Пархоменко: «Курение – это бич нашего общества»
О курении и его вреде среди медиков говорится очень много, особенно в кардиологии. Практически каждая статья, каждый научный доклад, каждый комментарий специалиста, посвященные лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, упоминает отказ от курения как необходимую составляющую мероприятий по модификации образа жизни. И вместе с тем специалисты считают, что эту проблему поднимают явно недостаточно. Действительно, обычно лишь вскользь упоминают о курении, акцентируясь на более важных, с точки зрения автора сообщения, проблемах. О том, чем опасно курение, каковы современные патофизиологические представления о его значении для организма, насколько убедительны экспериментальные и клинические данные, раскрывающие вред курения, мы задумываемся редко, а еще реже – доносим эту информацию до наших пациентов. Последствия очевидны: значительная часть общества курит, невзирая на рекомендации, которые им дают врачи, в том числе курят и сами медики. Чем чревато такое легкомысленное отношение к курению?
Член правления Европейского общества кардиологов, глава рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко сам инициировал нашу встречу и поделился наболевшим по проблеме курения.
– Проблемой курения и связанными с ней аспектами профилактики и лечения я интересуюсь уже давно. До 1995 г. я сам был курильщиком, доходило до двух пачек в день. В те дни мне посчастливилось принять участие в крупном европейском форуме, посвященном профилактической кардиологии. Среди огромного массива дорогостоящих профилактических мероприятий именно отказ от курения обращал на себя особое внимание высокой эффективностью и отсутствием затрат. Это создало четкое понимание того, что для нашей страны с присущими ей сложностями финансирования здравоохранения борьба с курением должна стать одной из важнейших задач. После того как я заинтересовался вопросом вреда курения в контексте сердечно-сосудистой патологии, которая мне знакома не понаслышке, я бросил курить сам и начал активно отучать от этой привычки своих коллег и знакомых. С тех пор в нашем отделении бросило курить практически 80% ранее курящих сотрудников.
– Чем обусловлено такое внимание к курению, ведь это лишь один из многочисленных факторов риска?
– Значение курения для общества сложно переоценить. Курящий человек подвергается значительно более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, хронической патологии дыхательных путей, рака легких, губы. Отказ от курения резко улучшает прогноз жизни для человека любого возраста и пола.
Особое внимание на себя обращает курение в контексте кардиоваскулярной патологии. Курение – независимый фактор риска инсульта, инфаркта, обструктивных заболеваний периферических артерий. Курение опасно как в качестве первичного фактора риска, так и для развития осложнений на фоне уже сформировавшихся хронических заболеваний. Кроме того, если пациенту с инфарктом миокарда назначено адекватное современное лечение, но при этом пациент продолжает курить, то эффективность назначенной терапии снижается примерно на треть. 30% – это огромная цифра. При такой серьезной патологии кардиологи всего мира сегодня с большим трудом добиваются снижения абсолютного риска на 1-2%, для этого в практику внедряются дорогостоящие препараты, проводятся масштабные исследования, постоянно пересматриваются рекомендации и стандарты. В то же время только отказ от курения дает колоссальное преимущество не только в отношении предупреждения инфаркта, но и для его лечения.
Следует помнить, что опасно не только активное, но и пассивное курение. Когда в конце 90-х гг. в одном из регионов США впервые была внедрена очень жесткая политика запрета курения в общественных местах, уже в 2001 г. в этом регионе было отмечено уменьшение риска инфаркта миокарда на 30% – это касалось всего населения, а не только курильщиков. В последние годы было показано, что предупреждение «пассивного» курения имеет такие же позитивные последствия, как и прекращение активного. Эти поразительные результаты говорят о чрезвычайном значении борьбы с курением, причем не только для тех, кто курит, а для всего населения в целом.
– В прессе иногда встречаются сообщения о пользе никотина. Как вы можете их прокомментировать?
– Для таких сообщений есть определенная основа, но надо хорошо понимать ее значение для практики здравоохранения. Никотин в экспериментальных исследованиях действительно демонстрировал ряд положительных эффектов: тонизирование нервной системы, улучшение процессов заживления, стимуляция ангиогенеза, выброса стволовых клеток. Однако эти эффекты проявлялись в экспериментах на животных, и полученные экспериментальные данные абсолютно не коррелируют с клиническими и эпидемиологическими исследованиями у людей.
У людей вредные эффекты как самого никотина, так и дыма и продуктов горения, попадающих в дыхательные пути, приоритетны. Курение достоверно определено как независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и ряда других серьезных заболеваний. Дело в том, что никотин из временного стимулятора в короткие сроки начинает играть противоположную роль – подавляет процессы заживления, ухудшает микроциркуляцию; прооксидантный стресс приводит к прогрессирующему поражению сосудов. Нарушается синтез оксида азота – естественного регулятора очень многих жизненно важных процессов в сосудистой стенке. Вследствие этого резко уменьшается защита сосудов от тромбоза, снижается фибринолитический потенциал, возрастает склонность к стимуляции провоспалительных цитокинов, макрофагов, факторов адгезии. Все это в определенных неблагоприятных условиях (стресс, перенапряжение и т. д.) реализуется в виде повреждения эндотелия, активизации атеросклеротических и тромботических процессов, ухудшения микроциркуляции. Это и обусловливает как постепенное прогрессирование хронической патологии, так и повышенную склонность к острым осложнениям, многие из которых становятся фатальными для человека.
Очень много в последние годы курящих женщин. У таких женщин раньше наступает менопауза, а, как известно, за пять лет после наступления менопаузы женщины «догоняют» мужчин по выраженности атеросклероза и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, курение заметно омолаживает кардиологические проблемы в женской популяции. Кроме того, курящая женщина подвержена значительно более высокому риску онкологической патологии: кроме рака молочных желез и шейки матки, которые свойственны женской популяции в целом, для них справедлив также очень высокий риск рака легкого и рака губы, развитию которых способствует курение.
В качестве аргумента «за» люди нередко упоминают курильщиков, которые курят всю жизнь и не страдают от сердечно-сосудистых заболеваний; есть и курящие долгожители. Да, действительно, курение не является облигатным повреждающим фактором, и не у всех курильщиков развиваются опасные для здоровья проблемы. Однако риск в пересчете на популяцию – очень высок, и его нельзя не учитывать. Реализация неблагоприятных эффектов курения обусловлена целым рядом факторов, включая особенности генотипа.
Особенно катастрофические последствия курение приносит в случае, если у человека есть еще и наследственная предрасположенность к нарушению синтеза оксида азота. Мы на протяжении шести лет совместно с лабораторией генетики в Институте физиологии НАН Украины (руководитель – академик А.А. Мойбенко) занимались генетическими исследованиями у больных, перенесших острый коронарный синдром. При этом особое внимание обращали на генетическую предрасположенность к недостаточному синтезу оксида азота – наличие полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы. Два года назад на Европейском конгрессе кардиологов и в прошлом году на Всемирном конгрессе кардиологов (Барселона) и Первом европейском конгрессе по профилактической кардиологии (Афины) мы докладывали о полученных нами данных. Эти данные оказались поразительными: нами было обнаружено, что у курящих лиц с таким наследственным дефектом имеет место нарушение функции эндотелия, а риск инфаркта миокарда выше в 4-5 раз. Этот генетический полиморфизм встречается не так часто – примерно в 16-20% случаев, однако в пересчете на всех больных их «вклад» в структуру заболеваемости инфарктом выглядит очень значительно. И хотя от неполадок в генотипе никто из нас не застрахован, а проверка их наличия еще не скоро станет рутинной диагностической процедурой, мы можем резко снизить вероятность их реализации в тяжелое заболевание простым отказом от курения.
Есть еще один миф о «пользе» курения: существуют данные о том, что курящий больной с инфарктом миокарда легче его переносит, чем некурящий. Это действительно так, но какова цена этого «парадокса курильщика»? Дело в том, что если инфаркту суждено развиться, то у курящих это происходит в среднем на 10 лет раньше. Таким образом, у курильщиков инфаркт в среднем развивается в возрасте 50-54 лет. А поскольку инфаркт у более молодых лиц обычно протекает легче в силу известных причин (меньше сопутствующей патологии, лучше функциональное состояние сердечной мышцы), складывается такая парадоксальная ситуация, что якобы у курящих лечение инфаркта легче, а ближайший прогноз лучше. На самом деле «заработать» инфаркт в более молодом, обычно вполне трудоспособном возрасте – удовольствие сомнительное, как все мы хорошо понимаем. К тому же выживший пациент после инфаркта подвержен высокому риску повторных сердечно-сосудистых катастроф, поэтому ни качество жизни, ни отдаленный прогноз такого человека не оставляют поводов для оптимизма. В дальнейшем мы будем более подробно изучать выживание постинфарктных курильщиков и некурильщиков в отдаленные сроки; на сегодня у нас есть данные 10-летнего наблюдения за почти двумя тысячами больных, перенесших острый коронарный синдром.
Кроме того, недостаточно изучен вопрос о внезапной сердечной смерти в молодом возрасте; есть основания предполагать, что курение играет в этом немалую роль. Молодой организм более вынослив, однако, с другой стороны, он менее тренирован, менее адаптирован к ишемии, поэтому если у относительно здорового молодого человека провоцируется острая ишемия миокарда (вследствие длительного спазма коронарного сосуда или разрушения атеросклеротической бляшки), она может привести к внезапному фатальному исходу. А курение имеет существенное значение в дестабилизации функции сердца, сосудов, системы свертывания крови.
Таким образом, курение – не только поведенческая особенность. Это высокоагрессивный повреждающий фактор, который в определенных условиях (например, генетической предрасположенности) играет еще более выраженную негативную роль. И если какому-то отдельно взятому курильщику везет и он остается относительно здоровым долгие годы, то для общества в целом последствия курения – страшный бич. Одна лишь борьба с курением может дать существенные сдвиги в структуре заболеваемости и смертности в кардиологии.
– Кто же должен заниматься борьбой с курением?
– К сожалению, борьбе с курением уделяется недостаточно внимания. Ситуация складывается таким образом, что профилактикой, в том числе и борьбой с курением, фактически некому заниматься. Медицинские аспекты курения – наиболее острая проблема, отчего часто бытует ошибочное представление о том, что антипропагандой курения должен заниматься врач (в первую очередь – участковый терапевт и семейный врач). Да, врач тоже, но не только. Уверен, что борьба с курением должна организовываться и поддерживаться государством на всех уровнях и любыми действенными способами. Врач, который располагает 10-15 минутами на амбулаторный прием пациента, как правило, может успеть порекомендовать отказаться от курения и вряд ли найдет возможность доходчиво и подробно объяснить, убедить, заинтересовать.
Представим себе типичного больного, который приходит к врачу с определенными жалобами. На приеме он узнает от врача, что курение, ожирение, переедание и т. д. вредны и требуют активной борьбы с ними. А ведь это – составляющие образа жизни нашего типичного пациента, привычек и поведенческих реакций, складывавшихся годами. Все мы хорошо знаем, насколько проще пациентам принимать лекарства, чем изменять свой образ жизни. Скорее всего, в такой ситуации человек, который до обращения к врачу много лет курил, просто никак не отреагирует на увещевания врача отказаться от этой привычки, а в худшем случае – просто не будет больше обращаться к этому врачу. Поэтому я считаю, что система борьбы с курением, которая опирается в основном на плечи врача, не будет эффективной. Человек должен узнавать о вреде курения в школе, вузе, на улице, в семье, на работе, а не только в медицинском учреждении. Заниматься этой проблемой должно государство в целом: врачи должны инициировать интерес к этому вопросу, власть – поддерживать их начинания, общество – адекватно воспринимать внедренные инициативы. Только так мы сможем добиться успеха в пропаганде здорового образа жизни, в том числе и такой важной его составляющей, как отказ от курения.
Во многих развитых странах действенной мерой является строгий запрет на курение в общественных местах, а также санкции, принимаемые в отношении курящих сотрудников и пациентов. Этому способствует страховая система здравоохранения, когда ведется очень жесткий учет потраченных на лечение средств. Так, в США, если пациент имеет стандартную медицинскую страховку и после перенесенного инфаркта не бросил курить, лечение следующего инфаркта ему не оплачивается. И эта мера опирается на четкие доказательства, о которых упоминалось выше: если человек продолжает курить, эффективность назначенного ему лечения резко снижается; что обозначает потраченные впустую деньги. В некоторых странах курящие сотрудники получают меньшую зарплату, худший соцпакет.
В нашей стране на сегодняшний день борьба с этой вредной привычкой не носит ни системного, ни всеохватывающего характера. Инициативы медиков не поддерживаются властью, а общество в целом настороженно относится как к политике, так и к здравоохранению. К тому же борьбе с курением активно сопротивляются компании-производители табачных продуктов, на которые мы практически никак не можем влиять. Поразительно, но сами врачи не уделяют этой проблеме должного внимания; мало того, очень многие медицинские работники сами курят. Любопытно озвучить результаты эпидемиологических исследований, которые проводились в отделе эпидемиологии нашего института несколькими годами ранее. Согласно полученным данным оказалось, что доля курящих среди городского населения мужской популяции госпитализированных в стационар в целом составляет 44% (для сравнения в развитых странах Европы – 18-30%), в то время как среди мужчин-врачей – 46%. Соответственно, ни о какой серьезной борьбе с курением со стороны медиков речь не идет, ведь собственный пример должен быть первым и необходимым шагом в этом направлении.
Нельзя сказать, что для борьбы с курением в нашей стране ничего не делается. Определенные мероприятия проводятся (одна из них – международная программа «Брось курить и выиграй»), но они носят временный и/или локальный характер. Время от времени появляется информация о каких-либо акциях или инициативах. Я и сам вложил свой посильный вклад: десять лет назад я организовал и провел цикл передач на телевидении, посвященных проблемам первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда, в том числе вреду курения. То, что врач, работающий в кардиологической реанимации, обращается к вопросам первичной профилактики, выглядит странно. Это происходит потому, что профилактике, к сожалению, уделяется недостаточно внимания, а кардиолог-реаниматолог зачастую пожинает тяжелые плоды этого упущения, такие как острый коронарный синдром. Вместе с тем этот цикл передач – скорее мера привлечения внимания. Я уже свыше двадцати пяти лет занимаюсь лечением больных с неотложными состояниями в кардиологии и только в последние 10-12 лет стал уделять внимание вопросам первичной и вторичной профилактики, благодаря чему очень хорошо осознаю, насколько это должна быть систематическая, постоянная, рутинная работа. Только тогда она результативна. Изменить образ жизни людей, «перепрограммировать» их судьбу – задача неподъемная для какого-то одного врача, как и для какой-то одной временной акции. В тот короткий период, когда пациент находится в нашем отделении, он нам доверяет и обычно хорошо реагирует на увещевания отказаться от курения; у нас есть возможность подробно объяснить больным суть и значение этой вредной привычки, ее огромное влияние на прогноз. Однако пациент выписывается и вновь попадает в привычную среду, где отношение к курению благожелательное и легкомысленное, а мотиваций к отказу от курения практически нет. В европейском регистре EUROASPIRE, который проводился в конце 90-х – начале 2000-х гг., сравнивали больных, выписанных из стационара после перенесенного инфаркта миокарда, и оценивали результативность следования данных им рекомендаций по снижению веса. Оказалось, что в отношении курения рекомендации врачей оказались неэффективными: после того как больной возвращается из стационара к реальной жизни и привычному окружению, он, как правило, возобновляет курение.
Существующие же законы и административные меры выполняются в лучшем случае формально, поскольку, по меткому выражению классика, суровость наших законов предопределяет необязательность их исполнения.
Поэтому еще раз следует подчеркнуть: борьба с курением должна быть общегосударственной и систематической задачей, проводиться не формально, а со всем рвением и ответственностью за судьбу близких и всего нашего народа.
– Пока эта проблема не решена на общегосударственном уровне, что можно посоветовать врачам, которые хотели бы более активно (а главное – более эффективно) заниматься борьбой с курением среди своих пациентов?
– Курение в нашем обществе стало частью привычного образа жизни, а благодаря активной рекламе табачных изделий приобретает и вовсе положительные коннотации. Так, для одной из наиболее уязвимых категорий населения – подростков – курение часто становится неизменным атрибутом взросления и социализации. Кроме того, если человек по тем или иным причинам закурил, то впоследствии очень сложно убедить его отказаться от этого, как вообще сложно менять поведенческие стереотипы.
Поэтому работа врача по борьбе с курением сопряжена с массой сложностей. Вместе с тем можно и нужно заниматься этой работой. Курение лучше всего рассматривать как совершенно особый фактор риска. Мы обычно огорошиваем пациента целой лавиной факторов, с которыми нужно активно бороться для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, – и курение, и ожирение, и артериальная гипертензия, и низкая физическая активность, и сахарный диабет, и повышенный уровень липидов в крови. Отказ от курения в этом списке обычно выглядит достаточно скромно и не привлекает внимание пациента как одна из самых простых и действенных мер. Врачу следует особо акцентировать внимание на этом факторе риска, оговаривать проблему курения отдельно. У пациента должна быть создана четкая мотивация для отказа от курения.
Тем, кто не может бросить курить самостоятельно, должна оказываться медицинская и психологическая помощь. С этой целью могут назначаться специальные препараты с низким содержанием никотина, антиникотиновые пластыри, жевательные резинки; проводиться специальные обучающие и поддерживающие программы. Не лишне ознакомить пациента с различными мотивирующими акциями, в которых можно выиграть какой-нибудь материальный приз, если успешно бросить курить. Следует помнить, что для тяжелых пациентов, в том числе перенесших инфаркт, резкий отказ от курения без медицинской поддержки и постоянного наблюдения у врача, может вызвать стресс и существенное ухудшение состояния.
Десять лет назад в нашем отделении была принята идеология и стратегия борьбы с курением – как среди персонала, так и среди пациентов. Мы целенаправленно работаем с курильщиками – объясняем, убеждаем, помогаем. И на нашем уровне эта стратегия работает неплохо, хотя этого недостаточно.
Конечно же, ключевым является и личный пример. Если пациент на приеме слышит о вреде курения, а затем встречает врача в коридоре с сигаретой в руке, то ценность такой «пропаганды» – нулевая. Врач должен быть прежде всего носителем культуры здорового образа жизни, а эту важную миссию он, как правило, не выполняет.
Наверное, самое важное, что может помочь в борьбе с курением, – пропаганда не столько отказа от чего-то, сколько положительных ценностей. Прежде всего это – пропаганда желания жить, и жить полноценной, здоровой, активной жизнью. К сожалению, наше общество заражено пессимизмом и неверием в будущее, у нас потерян инстинкт самосохранения, отсюда и аутоагрессивное поведение, в том числе и курение. На фоне многочисленных социальных потрясений, экологических катастроф, военных конфликтов и медицинских проблем курение в глазах обывателя выглядит достаточно «невинно». Поэтому чрезвычайно ценными для нас должны быть любые маленькие шаги в сторону преодоления этого фатального заблуждения.
Подготовила Ирина Старенькая