27 березня, 2015
Как сохранить функцию легких и избавить больных от одышки при ХОЗЛ?
Пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) чаще всего обращается за медицинской помощью при появлении одышки, которая обычно впервые манифестирует на фоне физической нагрузки или обострения заболевания, но по мере его прогрессирования становится персистирующей и беспокоит больного в течение всего дня. Часто резкое снижение функции внешнего дыхания и внезапное появление одышки наблюдаются у больных ХОЗЛ на фоне респираторной инфекции. Одышка характеризуется больными как «дыхание, требующее дополнительного усилия», «жажда воздуха», «затруднение выдоха и вдоха» и является основной причиной трудовой и социальной дезадаптации.
Коварство ХОЗЛ состоит в том, что жалобы на затруднение дыхания возникают, как правило, при развернутой картине заболевания, через много лет после его начала, появления кашля и отделения мокроты, из-за чего упускается драгоценное время и позже, чем необходимо, назначается базисная терапия. Важно осознать, что при ХОЗЛ, в отличие от других бронхообструктивных процессов, анатомическим субстратом патологии становятся не только отделы дыхательных путей (крупные и мелкие бронхи, бронхиолы), но и легкие. Как правило, на третьей и четвертой стадиях процесса одышка начинает беспокоить больного все чаще, к инициальному механизму ее развития – бронхообструкции вследствие хронического обструктивного бронхита и бронхиолита – присоединяются феномен динамической гиперинфляции (гипервздутия) легких и эмфизема.
Механизм развития гиперинфляции следует пояснить отдельно. Вследствие хронического воспаления и обструкции периферических дыхательных путей затрудняется и укорачивается выдох, происходит постоянное недоосвобождение альвеол от воздуха. Во время короткого неэффективного выдоха в них задерживается излишек воздуха («воздушные ловушки»), вследствие чего последующий вдох также не может быть полноценным. Толерантность к физическим нагрузкам резко снижается, поскольку больной не может углубить дыхание, минутный объем дыхания повышается только за счет роста частоты дыхательных движений. Увеличение частоты дыхания во время физической или эмоциональной нагрузки приводит к прогрессивному увеличению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и увеличению остаточного объема легких (ООЛ), в результате наблюдается прогрессирующее снижение емкости вдоха (ЕВ). В конечном итоге эти изменения ведут к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии. Все это значительно ухудшают качество жизни больного и сокращают ее продолжительность. В исследовании Casanova и соавт. (2005) показано, что при значении соотношения ЕВ к общей емкости легких (ОЕЛ) более 25% выживаемость больных достоверно выше, чем у пациентов с соотношением ЕВ/ОЕЛ<25%. То есть, ЕВ в структуре ОЕЛ опосредованно влияет на показатели смертности больных ХОЗЛ. Следует подчеркнуть, что гиперинфляция легких при ХОЗЛ вторична по отношению к бронхообструкции. Бронхообструкция при ХОЗЛ по определению «не полностью обратима», но от того, в какой мере удастся на нее воздействовать, зависит клиническая эффективность лечения. Взгляд на патогенез ХОЗЛ с точки зрения обратимости функциональных изменений легких дает врачам и пациентам новый шанс на достижение клинического эффекта терапии и полноценную жизнь без одышки.
Как своевременно помочь больному ХОЗЛ, вовремя начать адекватную терапию и предотвратить инвалидизацию?
Безусловно, необходима ранняя диагностика. На сегодня золотым стандартом функциональной диагностики при ХОЗЛ остается спирометрия. Оценивать ее результаты должен уметь каждый врач, имеющий дело с такими пациентами. Диагноз ХОЗЛ обязательно должен подтверждаться спирометрически, поскольку этот метод обеспечивает наиболее стандартизованное, воспроизводимое и объективное измерение степени бронхообструкции.
Основные показатели, измеряемые при проведении спирометрии, – это функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Критерием постановки диагноза ХОЗЛ является значение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 и ОФВ1<80% от должного после введения бронхолитика, что свидетельствует о наличии у пациента не полностью обратимой бронхиальной обструкции.
Необходимость спирометрического подтверждения диагноза ХОЗЛ обоснована результатами исследования, недавно проведенного в Великобритании с участием врачей общей практики, в рамках которого были обследованы 1000 пациентов с жалобами на одышку. Выяснилось, что у 70% из них спирометрия ранее не выполнялась, не был установлен диагноз респираторного заболевания и, соответственно, не проводилась адекватная терапия. Еще 20-30% больным был ошибочно поставлен диагноз «бронхиальная астма» в результате неправильной оценки бронхообструкции из-за игнорирования спирометрии. У пациентов, у которых диагноз ХОЗЛ был установлен без проведения спирометрии, была неправильно определена стадия заболевания, вследствие чего также не проводилась необходимая терапия.
Спирометрия – один из наиболее доступных методов диагностики ХОЗЛ, который при регулярном выполнении позволяет составить представление о скорости прогрессирования функциональной недостаточности легких и эффективности проводимого лечения, хотя недавно проведенные исследования демонстрируют, что темп снижения ОФВ1 при разных степенях тяжести ХОЗЛ отличается неравномерностью. Так, по данным Halpin и соавт. (Европейский респираторный журнал, 2005), у больных с исходным значением ОФВ1<50% от должного этот показатель снижается почти в 3 раза быстрее, чем у пациентов с более выраженным исходным дефицитом функции легких (ОФВ1 30-49%). Это обусловлено тем, что снижение ОФВ1 на ранних стадиях заболевания происходит за счет стремительно нарастающей бронхообструкции. В дальнейшем все большую роль в патогенезе ХОЗЛ берет на себя гиперинфляция, в процесс вовлекается паренхима легких и развивается вторичная эмфизема. При этом темп снижения ОФВ1 замедляется, что зачастую дает ложное представление о положительной динамике, в то время как одышка и физическая интолерантность продолжают нарастать, и состояние больного ухудшается. Таким образом, определение ОФВ1 необходимо для диагностики ХОЗЛ, но не полностью отражает сложность функциональных и прогностических характеристик заболевания.
Другое исследование наглядно продемонстрировало, как каждое последующее обострение ХОЗЛ уносит часть функционального резерва дыхательной системы. Темп снижения ОФВ1 у пациентов без обострений или с одним обострением ХОЗЛ в год значительно отставал от темпов потери функции легких при развитии двух и более обострений заболевания в год (Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001; 163:А770). Это означает, что после каждого обострения следует усиливать бронхолитическую терапию на период минимум 2 мес, чтобы попытаться вернуть часть функционального резерва.
Как показали европейские исследования ISOLDE и MISTRAL, низкий ОФВ1 ассоциируется с более частыми обострениями ХОЗЛ. В рамках плацебо контролируемого исследования MISTRAL долговременная базисная терапия пролонгированным холинолитиком Спирива® (тиотропия бромид) продемонстрировала высокий профилактический потенциал в отношении обострений ХОЗЛ у пациентов как с легким, так и тяжелым течением заболевания, хотя наиболее выраженный эффект препарата все-таки отмечался среди пациентов с тяжелым течением ХОЗЛ. В то же время ингаляционные кортикостероиды в качестве базисной терапии доказали способность предупреждать последующие обострения ХОЗЛ только у пациентов с частыми обострениями и ОФВ1<50% от должного, то есть при тяжелом течении заболевания.
Снижение функционального резерва легких следует рассматривать с точки зрения суммации негативных эффектов бронхообструкции и гиперинфляции. Согласно новым данным о патогенезе ХОЗЛ феномен гиперинфляции играет роль не только в развитии нарушений аэродинамики дыхательных путей и диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, но и в поддержании хронического воспаления слизистой оболочки бронхов и бронхиол. Показано, что повышенное растяжение ткани легких при гипервздутии вызывает стимуляцию специфических механорецепторов, которые представлены двумя типами – быстро и медленно адаптирующимися. В ответ на растяжение легочной паренхимы и активацию первого типа механорецепторов по механизму обратной связи повышается выделение провоспалительных цитокинов, наиболее важным из которых является интерлейкин-8. Под влиянием выделившихся цитокинов усугубляются и клинические проявления ХОЗЛ. Импульсация из медленно адаптирующихся механорецепторов также проходит по афферентным путям блуждающего нерва в ЦНС, откуда поступает обратный сигнал на повышение тонуса мышечного слоя бронхиальной стенки и вазодилатацию, что усугубляет бронхообструкцию и отек слизистой оболочки бронхов.
На основании новейших данных предложена уточненная схема патогенеза ХОЗЛ, в которой гиперинфляция легких занимает центральную позицию. Наличие гиперинфляции отличает ХОЗЛ от бронхиальной астмы, при которой гиперинфляции нет или она возникает эпизодически, при тяжелых обострениях. Этим отличием, наряду с другими факторами, объясняется и более выраженный бронхолитический эффект ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме.
При ХОЗЛ патологическая нейротрансмиссия осуществляется посредством холинергической нервной системы, поэтому самым эффективным бронхолитиком пролонгированного действия для уменьшения гиперинфляции при этой патологии является препарат с холинолитическим эффектом. Именно холинолитические бронходилататоры пролонгированного действия, в частности тиотропий, признаны первой линией базисной терапии, которая должна в обязательном порядке назначаться всем больным, начиная со ІІ стадии ХОЗЛ. Наряду с бронхолитическим действием Спирива® обеспечивает дополнительный клинический эффект за счет редукции основного патогенетического звена – гиперинфляции. В наличии благоприятного влияния терапии тиотропием на функцию дыхания можно наглядно убедиться, выполнив исследование легочных объемов до начала приема препарата и через несколько месяцев лечения. О снижении гиперинфляции свидетельствует уменьшение ФОЕЛ, а также повышение ЕВ и ОФВ1 на фоне длительного применения тиотропия.
В исследовании L. Andrew и соавт. (2006) сравнивалось влияние пролонгированных бронхолитиков и плацебо на выраженность одышки у больных ХОЗЛ. Терапия тиотропием в течение 6 мес продемонстрировала способность уменьшать одышку по нарастающей, то есть чем дольше больной принимал препарат, тем более выраженным был клинический эффект. Сальметерол, который сравнивался с тиотропием в данном исследовании, уменьшал одышку только в течение первых 3 мес терапии, после чего эффект этого бронхолитика заметно снижался. Это объясняется отличием механизмов действия тиотропия и сальметерола. На протяжении всего периода лечения эффективность тиотропия в плане редукции одышки как интегрального показателя функциональной недостаточности легких была достоверно выше, чем сальметерола и плацебо.
Возможности терапии тиотропием можно проследить на примере результатов лечения нашего больного с ІІІ стадией ХОЗЛ и низкими исходными показателями функции дыхания. Через 4 мес применения Спиривы® ОФВ1 увеличился незначительно – на 9%, однако высокий исходный остаточный объем легких (219% – свидетельство высокой гиперинфляции) редуцировался под влиянием терапии на 39%. На фоне лечения значительно улучшилось состояние больного, причем приведенные спирометрические данные подтверждают тот факт, что положительная клиническая динамика ассоциируется именно с влиянием тиотропиума на механизмы развития гиперинфляции. Пролонгированное действие тиотропия бромида (Спирива®) позволяет контролировать гиперинфляцию, а значит, и воспаление, и бронхообструкцию в течение суток.
Таким образом, современные возможности терапии ХОЗЛ заключаются в назначении холинолитических бронходилататоров длительного (тиотропий), короткого (ипратропий) действия, а также
β2-агонистов длительного (сальметерол, формотерол) и короткого (сальбутамол) действия. Дальнейшие шаги на пути оптимизации базисной терапии ХОЗЛ, возможно, будут связаны с созданием фиксированной комбинации пролонгированного холинолитического бронходилататора с
β2-агонистом длительного действия. Предпосылками для создания подобной комбинации послужили результаты исследований, продемонстрировавшие взаимопотенцирование положительных эффектов тиотропиума и формотерола. При тяжелой бронхообструкции и ОФВ1 <50% (III-IV стадии ХОЗЛ) к терапии тиотропиумом имеет смысл добавлять ингаляционные кортикостероиды. При тяжелом течении ХОЗЛ, сопровождающемся снижением парциального давления кислорода PaО2<55 мм рт. ст. или SaО2<88% с/без гиперкапнии, или PaО2 55-60 мм рт. ст., или SaО2≥89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht>55%), на фоне применения бронхолитиков должна проводиться кислородотерапия, а при развитии дыхательной недостаточности – вспомогательная вентиляция легких.