Руководство по ведению артериальной гипертензии 2007 года

Европейское общество гипертензии – Европейское кардиологическое общество (ESH/ESC)

Обновленное руководство по ведению артериальной гипертензии (2007) было представлено на XVII Европейском конгрессе по гипертензии, который проходил 15-19 июня в Милане. В интервью ESHonline президент Международного общества гипертензии и руководитель Рабочей группы гипертензии и сердца ESH  Джузеппе Мансиа выделил и объяснил новые аспекты руководства.

– Какие основные отличия между руководством за 2003 г. и новым руководством ESH/ESC по ведению артериальной гипертензии?
– Новое руководство придает особое значение оценке общего кардиоваскулярного (КВ) риска и вместе с тем правильному измерению артериального давления (АД) для диагностики высокого АД и выбора стратегии лечения. Оба этих фактора необходимы для назначения соответствующей терапии. Следует отметить, что граница АД для начала лечения и цели терапии изменились. У пациентов с высоким риском целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст., для него сегодня накоплена наибольшая доказательная база. В стратегии лечения необходимо включать ацетилсалициловую кислоту и статин.

– Какие границы АД установлены для начала фармакотерапии?
– В руководстве 2007 г. граница для начала антигипертензивного лечения установлена на уровне >140/90 мм рт. ст. для всех гипертензивных пациентов и <140/90 мм рт. ст. для пациентов с высоким риском («гибкая граница»). Таким образом, лекарственная терапия показана пациентам, которые в предыдущем руководстве расценивались как нормотензивные.

– Что нового рекомендует руководство по оценке повреждения органов-мишеней?
– Появился ряд новых подходов к оценке субклинического повреждения органов-мишеней, которое имеет значительно больше людей, чем считалось ранее.
В качестве рутинных методов обследования пациентов с гипертензией указаны, в частности, определение креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина и – новый рутинный метод – качественный анализ на микроальбуминурию. 
Уже доказано, что даже небольшое повышение креатинина сыворотки (>1,4 мг/дл) значительно увеличивает КВ риск. Кроме того, КВ риск увеличен у пациентов со значениями СКФ или клиренса креатинина <60 мл/мин. Оба эти показателя можно легко вычислить по формуле, которая учитывает возраст, массу тела и значения креатинина.
Накоплено огромное количество доказательств того, что и у пациентов с сахарным диабетом, и в общей популяции микроальбуминурия является предиктором почечных и КВ исходов. Поэтому мы рекомендуем качественный анализ на микроальбуминурию в качестве рутинного, он простой, дешевый и обладает хорошей прогностической ценностью. 
Руководство рекомендует оценивать повреждение органов-мишеней с различными интервалами в процессе лечения. Например, гипертрофию левого желудочка можно оценивать каждые 1-2 года, а микроальбуминурию – каждые несколько месяцев, так как этот параметр очень быстро отвечает на антигипертензивную терапию.

– Как изменились общие подходы к лечению АГ?
– Изменение образа жизни рекомендуется всем без исключения больным с АГ. Пациенты, у которых для снижения АД применяется только этот подход, требуют даже большего внимания врача, чем получающие антигипертензивную терапию. Ответ АД на модификацию образа жизни чрезвычайно вариабелен у отдельных пациентов, в то время как приверженность к такому лечебному вмешательству очень низкая.
Если модификация образа жизни в течение нескольких месяцев не привела к нормализации АД, назначают лекарственные препараты. Это правило справедливо лишь для пациентов с низким относительным риском; у больных с высоким риском кардиоваскулярных событий антигипертензивное лечение начинают одновременно с мероприятиями по изменению образа жизни.

– Что нового в лекарственной терапии АГ?
– Основное преимущество от лечения состоит в снижении артериального давления per se, и доказательства этому абсолютно однозначны. Пациенты, у которых антигипертензивное лечение снижает давление <140/90 мм рт. ст., защищены независимо от класса назначенных препаратов.
Существует тесная взаимосвязь между степенью снижения АД и пользой для здоровья пациента. Накоплено много доказательств того, что пациентов защищает снижение АД, а не какой-либо класс препаратов. Поэтому в руководстве указывается, что лечение можно начинать с препарата из нескольких доступных сегодня классов антигипертензивных средств: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II и β-блокаторы. Кроме того, большинству пациентов для достижения целевых уровней АД изначально показано комбинированное лечение, что еще более отвергает понятие «лучший стартовый препарат». 

– Какую роль в лечении пациентов с АГ руководство отводит β-блокаторам?
– β-Блокаторы остаются среди классов препаратов, подходящих как для стартовой, так и для поддерживающей терапии АГ. Этим руководство четко отличается от некоторых национальных рекомендаций. Например, Британское общество гипертензии (BHS), основываясь на результатах исследования ASCOT, исключает β-блокаторы из стартовых препаратов и относит их к терапии четвертой линии.
В ASCOT комбинация диуретика и β-блокатора была менее эффективна в снижении АД и частоты КВ событий, чем комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ. Руководство ESH/ESC стоит на позиции, что исключение β-блокаторов из ряда препаратов первой линии не оправдано, так как в других исследованиях получены результаты, отличные от ASCOT.
Так, в исследовании INVEST показано сравнимое снижение АД и частоты КВ событий у пациентов, получавших β-блокатор + антагонист кальция либо ингибитор АПФ + антагонист кальция. В исследовании ALLHAT установлено, что начало лечения с диуретика с последующим добавлением β-блокатора не уступает по эффективности другим стратегиям. Также не было найдено различий в многочисленных стратегиях лечения, включающих диуретики и β-блокаторы, в исследовании STOP-2 с участием пожилых пациентов. Рекомендации должны основываться не на отдельном исследовании, а на совокупности доказательств. Следовательно, в руководстве ESH/ESC β-блокаторы рассматриваются как важный класс антигипертензивных препаратов. Кроме того, невозможно разделить эффекты диуретиков и β-блокаторов, так как они назначались в комбинации в большинстве исследований.
При некоторых состояниях β-блокаторы достоверно улучшают выживаемость пациентов: это стенокардия, состояние после ИМ, сердечная недостаточность. С другой стороны, у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета, например при наличии метаболического синдрома, лечение лучше начинать с препарата другого класса.

– Что говорит руководство о комбинированной терапии?
– На сегодня комбинированную терапию рассматривают как важнейшую стратегию контроля АД. Зачем обсуждать, какой препарат назначить пациенту в монотерапии на 3-4 нед, если он должен будет принимать 2-3 препарата пожизненно? Таким образом, вопрос состоит не в том, какой препарат, а какие препараты лучше использовать в комбинации.
Начинать лечение АГ сразу с комбинации двух и более препаратов целесообразно у пациентов с изначально очень высоким АД или у больных с умеренной гипертензией, но с наличием других важных факторов риска.
У пациентов с высоким риском первые месяцы лечения могут быть особенно важны в профилактике КВ событий. Так, в исследовании VALUE установлено, что среди пациентов с несколькими факторами риска частота КВ событий была меньше, если АД эффективно контролировалось в первые 6 мес терапии. Это еще один аргумент в пользу начала лекарственной терапии АГ с комбинации препаратов.

– Что влияет на выбор препаратов для стартовой и поддерживающей терапии?
– Цель лечения состоит не только в предотвращении КВ событий, но также и в профилактике повреждения органов-мишеней и предупреждении состояний, несущих в себе высокий КВ риск. Например, у пациентов среднего возраста лечение в меньшей степени направлено на профилактику инфаркта миокарда в ближайшие 3-4 года и в большей степени – на предотвращение развития диабета и фибрилляции предсердий и ухудшения почечной функции – состояний, которые могут значительно повысить КВ риск.
Существует ряд условий – клинических и демографических, когда назначение некоторых препаратов принесет больше пользы пациенту. Так, для профилактики фибрилляции предсердий, ренопротекции, при наличии у пациента протеинурии и микроальбуминурии более эффективны препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензиновой системы. При лечении пациентов с метаболическим синдромом – состоянием, сопровождающимся высоким риском развития диабета, вместо диуретиков и β-блокаторов предпочтительно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ или антагонисты кальция.

– В чем состоит подход в лечении пациентов с диабетом и АГ?
– Лечение диабета в сочетании с АГ включает интенсивные мероприятия по изменению образа жизни, более низкую границу целевого АД (<130 мм рт. ст.), а также воздействие на другие сопутствующие факторы риска.
Для лечения диабета и гипертензии подходят все препараты, включая β-блокаторы и диуретики; последние часто назначают в составе комбинированной терапии. Однако учитывая доказанную эффективность препаратов, подавляющих РАС, в первичной и вторичной профилактике болезни почек, в комбинированное лечение целесообразно включать ингибитор АПФ или сартан. Эти препараты могут предотвращать или отсрочивать появление микроальбуминурии и развитие диабетической нефропатии, а также замедлять ухудшение почечной функции у больных сахарным диабетом.

– Что еще можно отметить в новом руководстве ESH/ESC?
– Руководство содержит краткий, но важный комментарий относительно стратегии ABCD, которая, как мы считаем, не имеет под собой четких оснований. Кроме того, возрастная граница 55 лет, ранее рекомендуемая для выбора терапевтической стратегии, не оправдана, так как большинство данных об ингибиторах АПФ и блокаторах рецепторов ангиотензина получено в исследованиях с участием пожилых пациентов.
Рекомендации руководства сформулированы таким образом, чтобы быть образовательными, не предписывающими. Это связано с тем, что течение болезни у отдельных пациентов может значительно отличаться. Врач должен принимать решение, основываясь на клинической ситуации и учитывая рекомендации руководства.
В отличие от многих руководств по лечению артериальной гипертензии, европейское руководство ESH/ESC содержит простые, обоснованные доказательными данными рекомендации, чрезвычайно полезные с практической точки зрения. Мы верим в целесообразность такого подхода и гордимся тем, что предыдущее руководство 2003 г. – сегодня наиболее часто цитируемый документ в мировой медицинской литературе.

Подготовил Алексей Гладкий

Оригинальный текст интервью находится на www.eshonline.org