27 березня, 2015
Ефективність Симвастатину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та дисліпідемією
Відомо, що дисліпідемії є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). За результатами багатоцентрових досліджень (MRFIT, Seven Countries Study) встановлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем холестерину та захворюваністю і смертністю від ішемічної хвороби серця (ІХС). Гіперхолестеринемію разом із курінням, ожирінням, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом (ЦД) і віком визначено головним предиктором розвитку атеросклерозу і його ускладнень. Доцільність активного впливу на дисліпідемії підтверджують результати реалізації Національної освітньої програми щодо холестерину в США, які продемонстрували, що зниження на 1% середнього рівня загального холестерину (ЗХС) у мешканців країни зменшувало на 2% смертність від ССЗ. На сьогодні для проведення первинної і вторинної профілактики ІХС найбільш обґрунтованим слід вважати застосування статинів, для яких доведено сприятливий вплив на прогноз (зниження серцево-судинної смертності на 30-40%). Згідно з результатами досліджень 4S, CARE, LIPID і MIRAСL застосування статинів зумовлює зниження коронарної смертності на 25-40%, ризику розвитку ішемічних подій – на 26-30%.
Нещодавно проведений метааналіз тривалих багатоцентрових досліджень (опубліковано в журналі Lancet за 2005 р.) за участю 90 056 пацієнтів, які отримували терапію статинами, продемонстрував, що зниження рівня холестерину ліпо-протеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) на 1,0 ммоль/л зумовило зменшення загальної смертності від усіх причин на 12% та коронарної смертності – на 19%. Ці закономірності з’являються вже наприкінці першого року спостереження та мають подальше достовірне зростання. Зниження вмісту в крові ХС ЛПНЩ на 20% протягом 5 років сприяє зменшенню на 48 випадків із кожних 1000 пролікованих із приводу основних серцево-судинних подій (інфарктів, інсультів), на 27 випадків – коронарної реваскуляризації, при цьому не виявлено достовірного зростання кількості побічних реакцій, зокрема, випадків онкозахворювань. Ці результати підтверджено і в інших метааналізах, у яких отримано переконливі докази переваги більш інтенсивного зниження рівня ХС ЛПНЩ (<70 мг/дл, або 1,8 ммоль/л), що відображено у новій редакції американських рекомендацій ATP III (2004), в яких зазначені рівні ХС ЛПНЩ визначено як цільові для груп високого ризику, насамперед для хворих із поєднанням ІХС та ЦД. Останніми переконливими доказами на користь ліпідознижуюючої терапії є результати досліджень REVERSAL (2004) і ASTEROID (2006), під час яких отримано дані щодо можливого регресу атеросклеротичної бляшки внаслідок інтенсивної терапії статинами з об’єктивізацією отриманих результатів за допомогою проведення внутрішньосудинного ультразвукового дослідження (IVUS). Згідно з отриманими результатами зниження рівня ХС ЛПНЩ і підвищення холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) зумовили регрес атеросклеротичних бляшок відносно проведених параметрів дослідження, що дає змогу рекомендувати подальшу інтенсивну терапію статинами всім хворим із діагностованими атеросклеротичними ураженнями коронарних судин.
У відділі дисліпідемій ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України проведено дослідження з вивчення ефективності препарату Cимвахол (симвастатин) виробництва компанії «Гродзиський фармацевтичний завод «Польфа» (група «Ріхтер Гедеон») у пацієнтів із ІХС та дисліпідемією.
Матеріали і методи
У дослідженні взяли участь 30 хворих (17 жінок і 13 чоловіків) з верифікованою ІХС, які сформували дві клінічні групи: І – 14 пацієнтів (середній вік – 63,2±3,7 років) з ІХС, дисліпідемією та ЦД 2 типу; ІІ – 16 хворих (середній вік – 59,2±2,1 років) з ІХС, дисліпідемією, без порушень вуглеводного обміну.
Під час дослідження хворим на ЦД не змінювали індивідуально підібраної гіпоглікемічної терапії.
Протягом 12 тижнів пацієнтам обох груп призначали Симвахол у добовій дозі 20 мг. Після 12-тижневого лікування було проведено повторне загальноклінічне обстеження, вимірювання артеріального тиску, визначення ліпідного спектра крові, рівнів глюкози, печінкових трансаміназ, ЕКГ, здійснено оцінку безпечності препарату та побічних реакцій.
Пацієнтів із підвищеною чутливістю до кожного з компонентів препарату, захворюваннями печінки в гострому періоді, персистуючим підвищенням трансаміназ у сироватці понад 3 рази, в періоди вагітності й годування грудним молоком, віком до 18 років у дослідження не включали.
Результати та обговорення
Відомо, що ХС ЛПНЩ з огляду на його важливу роль у формуванні атеросклеротичної бляшки становить головну мішень гіполіпідемічної терапії. Отримані дані продемонстрували виражену гіполіпідемічну ефективність симвастатину в пацієнтів обох груп. У найскладнішій у клінічному значенні І групі пацієнтів із ІХС, дисліпідемією та ЦД на початку дослідження зафіксовано найвищі серед груп значення ХС ЛПНЩ (4,2±0,4 ммоль/л). Після 12 тижнів лікування спостерігалося достовірне зниження (р<0,05) цього показника до 2,7±0,3 ммоль/л, але досягти цільових значень ЛПНЩ для пацієнтів із високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень не вдалося, що, ймовірно, пояснюється потребою у збільшенні добової дози симвастатину та тривалішому спостереженні цього контингенту хворих. У ІІ групі наприкінці спостереження відзначено нормалізацію ХС ЛПНЩ із досягненням його нормативних значень – 2,4±0,3 ммоль/л для хворих на ІХС. Слід зазначити, що в нашому дослідженні, як і в більшості вітчизняних лабораторій, визначення ХС ЛПНЩ здійснюється розрахунковим методом за формулою Friedewald (табл. 1).
Відомо, що зменшення рівня ЗХС принаймні на 20% і ХС ЛПНЩ принаймні на 30% на тлі терапії статинами супроводжується значним клінічним ефектом. З огляду на це практичного значення набувають результати дослідження, що демонструють зниження ЗХС у пацієнтів обох груп. Найсуттєвішу позитивну динаміку цього показника зафіксовано в ІІ групі пацієнтів із ІХС без порушення вуглеводного обміну. Лікування симвастатином протягом 12 тижнів асоціювалося з достовірним (р<0,05) зниженням рівня ЗХС (з 6,2±0,5 до 4,5±0,3 ммоль/л) і досягненням його цільового значення для хворих на ССЗ.
На сьогодні відомо, що навіть нормальний рівень холестерину може бути потенційно небезпечним щодо розвитку і прогресування атеросклерозу коронарних судин. Виявилося, що 35% хворих на ІХС мають нормальні рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ. Однак у таких пацієнтів може спостерігатися дисліпопротеїнемія з підвищеним умістом у крові найбільш атерогенної субфракції ЛПНЩ – так званих маленьких щільних часток ЛПНЩ, що поєднується з підвищенням тригліцеридів (ТГ) і низьким рівнем ХС ЛПВЩ. Особливо часто такі порушення спостерігаються у хворих на ЦД 2 типу. Ці дані збігаються з результатами нашого дослідження, котрі свідчать про наявність таких характерних проявів «діабетичної дисліпідемії» у хворих І групи, як вищі за норму та найвищі серед порівнюваних груп рівні ХС ЛВНЩ (4,2±0,2 ммоль/л) та ТГ (3,5±0,3 ммоль/л) і низький рівень ХС ЛПВЩ (0,9±0,2 ммоль/л). Призначення гіполіпідемічної терапії симвастатином зумовило зниження рівнів ТГ до 2,0±0,3 ммоль/л і підвищення ХС ЛПВЩ до 1,0±0,2 ммоль/л, але досягти нормативних значень цих показників не вдалося. Можливо, в цьому випадку необхідно було більш жорстко проводити корекцію вуглеводного обміну. Сама наявність інсулінорезистентності у хворих І групи з ІХС, дисліпідемією та ЦД може асоціюватися з тривалим існуванням не лише гіперглікемії, а й «діабетичної дисліпідемії», усунення якої безпосередньо пов’язано з відновленням чутливості до інсуліну та поліпшенням ліпідного профілю. У пацієнтів ІІ групи відзначено зниження показників ТГ та підвищення ХС ЛПВЩ до нормативних величин – 1,7±0,3 і 1,3±0,2 ммоль/л відповідно.
Порівняльний аналіз динаміки змін показників ліпідного обміну на тлі 12-тижневого лікування симвастатином продемонстрував найвищий серед груп відсоток зниження рівнів ТГ (на 34,3%) та підвищення ХС ЛПВЩ (на 11,1%) у хворих І групи. В той же час найефективніше зниження ЗХС (на 27,4%) та ХС ЛПНЩ (на 38,5%) спостерігалось у хворих ІІ групи (табл. 2). З огляду на дані багатоцентрових досліджень, згідно з якими зниження рівня ХС ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л на рік зумовило зменшення загальної смертності від усіх причин на 12% та коронарної смертності – на 19%, в нашому дослідженні привертає увагу високий відсоток зниження рівня цього показника у хворих І та ІІ груп – на 35,7 і 38,5% відповідно.
На тлі застосування препарату Симвахол у дозі 20 мг протягом 12 тижнів не виявлено побічних реакцій і динаміки транс-аміназ, креатинфосфокінази крові, поглиблення порушень вуглеводного обміну.
Таким чином, симвастатин продемонстрував високу гіполіпідемічну ефективність у хворих із високим ризиком ССЗ, що проявилось досягненням цільових значень ЗХС і ХС ЛПНЩ, нормалізацією ТГ і ЛПВЩ у хворих із ІХС і дисліпідемією та оптимізацією ліпідного спектра у пацієнтів із ІХС, дисліпідемією та ЦД. Незалежно від стану вуглеводного обміну застосування симвастатину в дозі 20 мг на добу протягом 12 тижнів асоціювалося з найбільшим серед усіх порівнюваних показників зниженням рівнів ХС ЛПНЩ як у І, так і ІІ групах (на 35,7 і 38,5% відповідно), що безпосередньо пов’язано з розвитком коронарного і периферійного атеросклерозу, прогнозом захворювання і якістю життя хворих.
Висновки
• Доведено високу гіполіпідемічну ефективність препарату Симвахол виробництва компанії «Гродзиський фармацевтичний завод «Польфа» (група «Ріхтер Гедеон») у дозі 20 мг протягом 12 тижнів, що асоціюється з широким спектром дії на ліпідний профіль крові й зниженням рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ і підвищенням рівня ЛПВЩ у пацієнтів із ІХС і дисліпідемією.
• Встановлено, що у хворих І та ІІ груп терапія симвастатином у дозі 20 мг на добу протягом 12 тижнів найефективніше зменшувала рівні найбільш атерогенного та прогностично несприятливого ХС ЛПНЩ (на 35,7 і 38,5% відповідно), що безпосередньо пов’язано з прогнозом захворювання пацієнтів із високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень.
• На тлі терапії симвастатином у дозі 20 мг на добу протягом 12 тижнів не зафіксовано побічних реакцій та поглиблення порушень вуглеводного обміну.
Список літератури знаходиться в редакції.