27 березня, 2015
Здравоохранение Франции: быть лучшим в мире – еще не предел
Система здравоохранения Франции в ее современном виде функционировала и одновременно продолжала развиваться на протяжении более столетия и в июне 2000 г. была признана ВОЗ «лучшей системой оказания медицинской помощи в мире». Она позволяет всем французам пользоваться как традиционными терапевтическими услугами, так и новейшими научными достижениями. Подтверждением эффективности организации здравоохранения является высокий уровень здоровья нации и ежегодное повышение ожидаемой продолжительности жизни населения более чем на три месяца. В этом отношении особенно благодарными гражданскому здравоохранению должны быть француженки, которые согласно данным ВОЗ занимают второе место в мире по продолжительности жизни.
Медицина и население
Французское законодательство предусматривает целый ряд различных и всеобъемлющих прав населения в медицинской отрасли. Почти для 96% граждан терапевтические услуги абсолютно бесплатны или же полностью возмещаются. Французы также имеют право выбора между медицинскими учреждениями, не зависящее от уровня дохода и величины страхового взноса. Например, они могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же общей клинике. К тому же списки ожидания для выполнения хирургических вмешательств, типичные для большинства других стран с правительственным финансированием сектора здравоохранения, вообще не знакомы французским гражданам.
Во Франции медицинское страхование является ветвью системы социального обеспечения. Оно финансируется налогами на заработную плату, пропорциональными подоходными налогами, а после недавней реформы – и непрямыми пошлинами на алкогольные и табачные изделия. На первый взгляд может показаться, что медицинское страхование во Франции возвращает медицинской отрасли меньше средств, чем в других странах Европейского Союза. Но это не так, поскольку более 80% населения имеет дополнительные страховки, часто предлагаемые работодателями. Социальная группа с наименьшими доходами имеет бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется налогами. Следует отметить, что затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний также полностью компенсируются.
В начале ХХІ века правительство Франции приняло серию новых законов, позволяющих системе здравоохранения оказывать дополнительную помощь гражданам, нуждающимся в ежедневном уходе, и компенсировать все связанные с медициной несчастные случаи независимо от установления факта врачебной ошибки. Все эти нововведения стали хорошим пополнением списка таких уже существующих прав, как компенсационные выплаты в случае беременности или оплата профилактики заболеваний, медицинское обеспечение рабочих и студентов, бесплатная организация планирования семьи, а также систематический скрининг для ранней диагностики определенных заболеваний.
Принципы организации здравоохранения
С 1996 г. правительство Франции ежегодно издает отдельный закон о финансировании социального обеспечения. Этот документ описывает бюджет здравоохранения на следующий год и определяет основные показатели, которые часто изменяются из-за различий в запланированной и фактической суммах налоговых сборов.
Правительство обеспечивает медицинским страхованием три основных группы населения: рабочих и их семей, фермеров, работников бизнеса и искусства. В каждой из этих трех групп расходы распределяются по географическому принципу и в зависимости от типа расходов. Последнее подразумевает оплату услуг врачей общей практики, специалистов, стоимость медицинских назначений, пребывания в государственных больницах, частных клиниках, медсестринский уход на дому и санитарный транспорт.
Государство выполняет свои функции посредством центральных, региональных и ведомственных служб. Под руководством Министерства здравоохранения работают две большие организации: Служба общего менеджмента здравоохранения и Служба менеджмента клиник и оказания медицинских услуг. В свою очередь, каждая из этих правительственных структур осуществляет контроль за многочисленными лечебно-профилактическими и административными учреждениями.
Как и во многих других европейских странах, количество врачей во Франции резко увеличилось с 60 тыс. в конце 1960-х гг. до 185 тыс. в начале ХХІ века. На каждую тысячу населения приходится 3 врача, и этот показатель, по сравнению с другими западными странами, можно считать превосходным (Великобритания – 3:1800, США – 3:2700, Германия – 3:3400, Италия – 3:5900). Что же касается полового соотношения высшего медицинского персонала, то здесь наблюдается интересная тенденция к увеличению количества врачей-женщин, которые на сегодня составляют приблизительно 40% практикующих врачей, а в медицинских университетах девушек-студенток уже больше половины.
Во всех больницах врачи, биологи и стоматологи получают зарплату как «сотрудники госпиталя», а продвижение по службе зависит от стажа. Согласно параграфу 4 Устава о гражданских услугах существует национальная система категоризации «сотрудников госпиталя».
Лечебно-профилактические учреждения
Все медицинские учреждения Франции можно разделить на три типа: государственные больницы, частные клиники и благотворительные структуры. К числу первых на сегодня относятся 1032 региональные, университетские, локальные и общие больницы. Некоторые из них имеют многовековую историю – еще со времен распространения христианства в Европе.
Государственные учреждения весьма различаются по размерам, структуре и функциям. К примеру, Парижский гражданский госпиталь насчитывает более 80 тыс. сотрудников, в то время как в некоторых локальных учреждениях работает менее 300 человек. Следует отметить, что упомянутый Парижский гражданский госпиталь – это важнейшая в стране группа государственных клиник, созданная еще после Французской революции, а в 1941 г. реструктуризированная как медицинский комплекс для бедных и получивших производственные травмы французов. Сейчас это учреждение – многоуровневая организация, отвечающая за высокие стандарты лечения, развития медицинских технологий и проведение научных исследований.
С 1985 г. каждый государственный госпиталь финансируется преимущественно (91%) средствами фондов медицинского страхования, которые определяются по данным за предыдущий год. Существует медицинская информационная система, которая позволяет учитывать точные данные об общей нагрузке на конкретную клинику, относительной продуктивности подразделений и, руководствуясь этой информацией, вносить изменения в объем финансирования. Определение стоимости услуг осуществляется специальным комитетом в соответствии с макроэкономическими факторами (инфляция, рост экономики), политической ситуацией (данные о социальных тенденциях) и крайне редко учитываются такие медицинские факторы, как финансирование новых технологий. Все государственные больницы подчиняются Министерству здравоохранения, которое назначает руководителей конкретных клиник.
В отличие от государственных, частные клиники в большинстве случаев основывались как несколько хирургических или гинекологических кабинетов и со временем развивались в полноценные коммерческие больницы. Согласно закону, принятому в 1991 г., все врачи, работающие в частном секторе, обязаны делиться со своими коллегами медицинской информацией, а качество их практики определяется Комиссией по контролю качества оказания медицинских услуг.
Следующая составляющая часть системы лечебных учреждений Франции – частные некоммерческие клиники. Эти больницы преимущественно основывались определенными религиозными конфессиями и на сегодня отвечают приблизительно за 14% от общего объема проводимого в стране стационарного лечения.
На современном этапе финансирование подобных медицинских учреждений осуществляется аналогично государственным, но их отличие заключается в способе управления. Пожалуй, одним из фундаментальных преимуществ французской системы здравоохранения можно считать тесное сотрудничество между общественными и частными медицинскими структурами, которое позволяет избежать списков ожидания на выполнение хирургических манипуляций. И это при том, что длинные очереди считаются типичным явлением для социализированной медицины. В самом деле, частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований. Для сравнения важно отметить, что во многих странах Европейского Союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник. Тем не менее французская модель уникальной комбинации общественного здравоохранения и коммерческого медицинского сектора позволяет создать действительно открытую систему, предоставляющую доступ всем гражданам к новейшим медицинским технологиям.
Общие принципы профилактической медицины
Равенство всех граждан Франции реализуется в доступности не только терапевтических, но и превентивных медицинских услуг. Предусмотренные законодательством профилактические мероприятия включают как инициирование раннего обращения за врачебной помощью, так и проведение образовательных курсов в организованных коллективах для формирования у населения элементарных знаний о болезнях и для предотвращения опасного поведения среди подростков. Из 10,5 млрд евро, потраченных в 2002 г. на профилактические меры, половина была использована непосредственно для профилактики заболеваний, четверть – на скрининговые обследования и еще около 25% – на борьбу с медицинскими и социальными факторами риска.
Только своевременные профилактические мероприятия способны защитить население от заболеваний, против которых на сегодня не существует эффективного лечения. Именно по этой причине в последние несколько лет основными задачами Министерства здравоохранения Франции стали противостояние преждевременной смерти граждан (до 65 лет), борьба с неравным географическим и социально-экономическим распределением лечебно-профилактических услуг.
Все превентивные и общеобразовательные проекты здравоохранения находятся под контролем Национального института профилактики и образования о здоровье, который в своей работе руководствуется утвержденными законодательством протоколами по общественному здоровью. В 2006 г. министр здравоохранения инициировал Национальную ассамблею по профилактике с целью проведения анализа действующих превентивных методов и разработки новых подходов, соответствующих нуждам населения.
Бюджет здравоохранения
По доступным данным за 2005 г., сумма медицинских расходов во Франции составила 181 млрд евро, или 10,6% от валового внутреннего продукта, что по показателю затрат на здравоохранение обеспечило Франции четвертое место после США (15,3%), Швейцарии (11,6%) и Германии (10,9%). Все же ожидается что после проведения реформы процент медицинских расходов относительно общего бюджета страны несколько снизится.
Распределение стоимости услуг осуществляется по следующей схеме: государственное и частное стационарное лечение (44,5%); амбулаторные услуги – врачи, стоматологи, парамедики и лабораторный анализ (27,1%); фармацевтические препараты (20,8%); транспортировка пациентов и другие медицинские принадлежности – оптика, протезы, перевязочные материалы (7,6%). По расходам на лечение отдельных групп заболеваний первенство принадлежит кардиоваскулярной патологии (12,6%), на втором месте – психические нарушения (10,6%), на третьем – патология опорно-двигательного аппарата (9%). В структуре затрат на амбулаторное лечение доминирует оказание стоматологической помощи (28,3%).
И все-таки реформа…
Как уже было упомянуто, еще в начале нового тысячелетия ВОЗ признала французскую систему оказания медицинской помощи лучшей в мире. Хотя методы и данные, согласно которым было сделано подобное заключение, подвергались значительной критике (что и понятно – претендентов на звание лучшего всегда хватало), есть немало веских оснований для того, чтобы восхищаться системой здравоохранения этого представительного европейского государства.
Однако в августе 2004 г. национальное медицинское страхование Франции оказалось в тяжелом финансовом положении, и министром здравоохранения был принят план медицинской реформы, которая все еще пребывает на стадии внедрения. Как и в предыдущие годы, основное направление нововведений – сохранение фактической доступности врачебных услуг для всех категорий населения.
Интересно, что среди французских политиков принято считать свою систему медицинского страхования практичным компромиссом между Национальной системой здравоохранения Британии (National Health Service), которая, по мнению парламентариев, слишком нормирована и почти не предоставляет жителям Великобритании права выбора, и мозаикой из федеральных и локальных подсистем в Соединенных Штатах. Дело в том, что многие специалисты считают организацию медицинского обеспечения в США социально безответственной, поскольку около 15% населения в возрасте до 65 лет не имеет медицинской страховки.
Глубочайшее уважение к правительству Франции вызывает еще один важный нюанс: независимо от того, какое политическое крыло организовывало реформу, как правые, так и левые ветви парламента всегда защищали национальную систему здравоохранения как идеальное сочетание солидарности, либерализма и плюрализма.
Новая структура финансирования и управления
Помимо запланированного повышения ряда налогов для упрочнения финансового фундамента, недавние изменения в законодательстве направлены на внедрение la maitrise medicalisee – проводимого государством менеджмента здравоохранения. Как и предыдущая реформа 1996 г., это нововведение предусматривает применение подходов, разработанных для организаций в США (например, компьютеризация медицинских данных, создание протоколов лечения и идея использования врачей первичного звена для ограничения количества пациентов в специализированных учреждениях) в условиях унитарной государственной лечебно-профилактической сети.
Идея государственного менеджмента здравоохранения во Франции начала набирать обороты еще в конце 1990-х гг., но ее внедрение было связано с огромнейшими трудностями. Прежде всего нужна была глубочайшая реструктуризация для проведения тотальной реновации в соответствии с современными стандартами без потери контроля над стоимостью оказания услуг. Последнее должно осуществляться путем повышения эффективности распределения ресурсов в рамках установленных капиталовложений. В этом отношении реформа укрепляет централизованную государственную власть, которая предусматривает использование административных и информационных технологий в здравоохранении и разработку инициативных программ для повышения качества функционирования каждого звена. Как всегда, стараниям политиков и менеджеров-планировщиков угрожает всем известный консерватизм, присущий врачам всего мира. Эксперты утверждают, что ограничения государственного менеджмента связаны с централизацией французского законодательства и успешным противостоянием медиков, которое наблюдалось и при внедрении предыдущих не столь существенных изменений. К тому же запланированная правительством реформа предусматривает реализацию так называемого микроменеджмента, т. е. локального контроля над деятельностью врача, что теоретически может расцениваться многими клиницистами как посягательство на авторитет врача.
В отличие от таких европейских государств, как Великобритания, Голландия и Германия, во Франции отказались от двух идей, популярных в реформировании медицинского сектора: права потребителя на большой выбор и ценовой конкуренции между локальными фондами медицинского страхования с выборочным заключением договоров между ними и учреждениями здравоохранения. Подобное решение связано с убеждением, что конкуренция неминуемо приводит к приватизации, что недопустимо с точки зрения принципа солидарности системы оказания медицинских услуг, предусматривающего взаимную помощь между больными и здоровыми, богатыми и бедными, дееспособными и лицами с физическими ограничениями. Проявлением таких идеалистических соображений, напоминающих нашим соотечественникам о советской идеологии, является определение страховых взносов на основании платежеспособности, а не от степени риска. Иными словами, богатый здоровый молодой человек должен заплатить за страховку больше, чем пожилой гражданин с хроническими заболеваниями… Полное противоречие коммерческим подходам, доминирующим в современной мировой практике. Видимо, не зря Франция является родиной Мировой революции.
В то же время, как и здравоохранение США, французская система оказания медицинской помощи построена на принципах либерализма и плюрализма, а значит, отвечает требованиям рыночной экономики, имеет различия между отдельными локальными учреждениями и предоставляет право выбора. По данным опросов, проводимых среди медицинских сотрудников, большинство врачей, ведущих частный прием, активно поддерживает современные подходы, закрепленные законом la medicine liberale – выбор врача пациентами, свободное решение доктора практиковать медицину в любом учреждении, частном или государственном. Другими важными, с точки зрения сотрудников здравоохранения, принципами их работы, которые должны существовать в будущем, являются клиническая автономность (решение врача должно быть окончательным и не подлежать изменениям, особенно со стороны должностных лиц или команды менеджеров); конфиденциальность общения врача и пациента; непосредственная оплата услуг больными, которые потом получают большую часть затрат по принципу страхования.
Примечательно, что в отличие от многих других европейских государств, а также США, во Франции практика привлечения врачей первичного звена для ограничения потока пациентов в специализированные учреждения до недавнего времени сводилась исключительно к экспериментальным решениям. Хотя в сети лечебно-профилактических учреждений доминируют государственные больницы, управляемые Министерством здравоохранения и его региональными представительствами, частная практика, по большому счету, не является объектом правительственного менеджмента. Это, в свою очередь, означает большую свободу действий для врачей, что часто приводит к увеличению затрат на терапевтические услуги.
Система национального медицинского страхования получает смешанное финансирование из обязательных налогов на заработную плату, общих государственных фондов. Небольшая часть услуг оплачивается частными страховыми компаниями. Страховое покрытие увеличивается автоматически при возрастании потребности в нем, к тому же государством не установлена минимальная сумма страховой выплаты, а количество доступных фармацевтических препаратов существенно превышает аналогичные показатели большинства государств Европейского Союза. Пациенты с инвалидизирующими или хроническими заболеваниями освобождаются от оплаты дополнительной страховки, если они консультируются у врачей, которые принимают компенсацию национальной медицинской страховки в качестве полной оплаты. В случае, когда больные обращаются к 26,5% врачей, не принимающих подобный способ расчета, дополнительные средства поступают из других предусмотренных правительством источников. Таким образом, несмотря на относительно широкую распространенность дополнительного страхования, пациенты имеют доступ к очень большому по европейским стандартам выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.
Идеи, принципы, противоречия
Хотя французские политики и утверждают, что создали систему здравоохранения, воплощающую солидарность, либерализм и плюрализм, недавние нововведения изменили ситуацию. Одно из таких новшеств уникально не только для Франции, но и всей Европы. Реформа министра Juppe повысила фискальные налоги (на доход, капитал, табачные и алкогольные изделия), что уменьшило долю получаемого от работодателей налога на заработную плату с 95% от общих затрат на здравоохранение до приблизительно 50%. Таким образом, увеличилась финансовая зависимость от центрального финансирования правительством, а следовательно, и способность министерства проводить реформирование и контроль. Еще одно отличие от идейных принципов обусловлено глобальным развитием медицинских технологий, пролиферацией количества специальностей и стремительным прогрессом в области медицинских знаний. Все эти факторы анахронизируют принцип la medicine liberale и делают частную практику отдельных врачей изящным раритетом.
Проанализировав сложившуюся на начало ХХI века ситуацию, эксперты министерства пришли к нескольким базовым выводам. Важнее всего, что наблюдаемый на сегодня рост затрат на здравоохранение несомненно будет продолжаться и в будущем. Следовательно, политика в отрасли должна быть направлена на наиболее рациональное инвестирование средств и равенство в распределении услуг. К тому же, когда учреждения начнут работать по избранной схеме, они должны будут своевременно финансироваться. Первое и последнее из этих трех предложений не вызывают у французов никакой полемики. Что же касается второго заключения, то оно связано с двумя проблемами, ставящими под угрозу стабильность системы здравоохранения.
Во-первых, как показала практика прошлых лет, очень тяжело контролировать расходы в системе, действующей по принципам либерализма и плюрализма. Это имеет большое значение, ведь хотя, по сравнению с США, систему здравоохранения Франции и нельзя считать дорогой, она все же занимает одно из первых мест в Европе. Во-вторых, доступ к медицинским услугам уже нельзя считать рациональной целью, если учитывать, что качество оказания помощи характеризуется неравномерным распределением как по географическим регионам, так и среди социальных слоев населения. Эта проблема еще больше осложняется свободой передвижения пациентов внутри системы и все возрастающим ажиотажем вокруг новейших методов лечения, доступных только в передовых клиниках.
Французская система здравоохранения уже переступила черту реформирования, и события следующих нескольких лет должны заинтересовать учредителей политики в медицинской отрасли даже самых развитых в этом отношении государств. Очевидно, эффективность нововведений сможет дать ответ на фундаментальный вопрос: можно ли поддерживать баланс между солидарностью, либерализмом и плюрализмом, контролируя при этом расходы и сохраняя основополагающие идеологические принципы?
Рождение государственного менеджмента здравоохранения во Франции само по себе является величайшим вызовом: сможет ли государство адаптировать национальную систему медицинского страхования к технологическим и экономическим изменениям, не спровоцировав непреодолимое противодействие сотрудников столь консервативной отрасли?
Время покажет.
Подготовил Александр Нагребецкий