27 березня, 2015
Генитальный герпес: неприятная неизбежность или патология, с которой стоит бороться?
Сколько существует человечество, столько существует и вирус простого герпеса, и столько же времени не прекращаются попытки врачей избавить больных от страданий, связанных с чрезвычайно коварной патологией, вызываемой этим микроорганизмом. Герпетическая инфекция не столь явно, как кардиоваскулярная патология и сахарный диабет, но столь же уверенно шагает по планете. Она настолько многолика и многокомпонентна, что при постановке диагноза подчас заставляет задуматься даже опытного клинициста. В рамках этого обзора мы попытались обобщить данные, накопленные мировым медицинским сообществом в отношении этиопатогенеза, диагностики и лечения генитального герпеса – одного из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, и одного из самых мучительных для пациентов проявлений герпетической инфекции.
Краткая история изучения проблемы и ее актуальность
В 1736 г. личный врач короля Франции Людовика XIV J. Astruc впервые описал клиническую картину генитального герпеса в своей книге «De morbis venereis». Генитальным герпесом страдали все придворные дамы и кавалеры, в связи с чем он получил название «болезнь французских королей». Инфекционная природа герпеса была доказана лишь в 1910-1920 гг. в экспериментах W. Gruter и Lowenstein: исследователи получили герпетический кератит у кроликов при нанесении на роговицу животных содержимого пузырьков, взятого от больных простым герпесом. Культура вируса была получена F. Parker и R. Nue в 1925 г., после чего он получил название вируса простого герпеса (ВПГ). В 1960-х годах на основании структурных и антигенных различий были выделены штаммы ВПГ-1 и ВПГ-2 (A. Nahmias, W. Dowdle). Долгое время специфического лечения герпесвирусной инфекции не существовало, и лишь в 1977 г. Г.Б. Элайон синтезировал первый препарат для этиотропной терапии этой патологии – ацикловир, молекула которого продолжает совершенствоваться в направлении повышения эффективности и безопасности лечения по сей день.
Герпетическая инфекция – одна из самых распространенных в популяции: считается, что от 60 до 90% населения Земли инфицировано одним или более вирусов из семейства герпесвирусов (рис. 1, 2). В последние годы наряду с учащением выявления всех заболеваний, передающихся половым путем, возросла частота генитального герпеса, которым страдают около 11% инфицированных ВПГ, а среди женщин репродуктивного возраста он встречается в 7-40% наблюдений [1]. К концу ХХ века число зарегистрированных случаев генитального герпеса в индустриально развитых странах увеличилось на 30-40% [2]. Неутешительная тенденция сохраняется и в начале третьего тысячелетия. Рост заболеваемости в значительной мере обусловлен распространением бессимптомной и недиагностированной форм, причем признаков, свидетельствующих об изменении отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения не наблюдается. Исследования в США показали, что примерно 55 млн людей имеют генитальный герпес, из них только 20-25% осведомлены об этом, еще меньшее число больных получают терапию по поводу заболевания. Учитывая, что у 20-30 % заболевших в течение первых 2-3 лет развивается рецидив, установить точное число больных генитальным герпесом не представляется возможным [3]. Согласно ориентировочным данным эпидемиологических исследований, только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, у остальных 60% остается нераспознанным симптоматический герпес (атипичная форма), еще у 20% генитальный герпес протекает асимптоматично [4, 5].
Генитальный герпес, особенно рецидивирующий, сам по себе в значительной мере снижает качество жизни больных, негативно влияя на самооценку, затрудняя социальную адаптацию и нарушая жизненные планы. Большинство пациентов, перенесших первый клинически манифестированный эпизод генитального герпеса, со страхом ждут рецидива. Кроме того, изучается роль вируса простого герпеса (в основном, ВПГ-2) в патогенезе интраэпителиальной неоплазии и карциномы шейки матки у женщин. Существуют данные о том, что ВПГ-2 способствует онкогенной трансформации многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки, вызывая его дисплазию. Причем по данным М.М. Сафроновой (1997), для злокачественного перерождения не обязательно постоянное присутствие вируса в клетке: он действует по принципу hit-and-run, т. е. «ударить и убежать». Наиболее опасно сочетание инфекции ВПГ-2 с персистированием папилломавируса, роль которого в развитии рака шейки матки уже не подлежит сомнению [6]. Герпетическая инфекция, является одним из наиболее частых факторов повреждения плода и новорожденного, вызывает увеличение числа самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов [7].
Эпидемиология и этиопатогенез генитального герпеса
В структуре этиологии генитального герпеса основная роль принадлежит ВПГ-2, хотя возбудителем этой патологии могут становиться и моноинфекция ВПГ-1, и комбинация обоих типов вируса простого герпеса. Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем составляет 20%. Однако только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно [8]. ВПГ 1 типа инфицировано более 90% взрослого населения планеты, а первичное инфицирование происходит еще в периоде новорожденности и раннем детстве, преимущественно воздушно-капельным путем. Имеются данные о том, что к пятилетнему возрасту около 60% детей уже инфицированы вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей и подростков. Передача ВПГ 2 типа происходит в основном половым путем (через слизистые оболочки гениталий), возможен также контактный путь передачи, входными воротами при этом служит поврежденная кожа [1].
Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, самая высокая заболеваемость регистрируется в возрастном периоде 20-29 лет, а второй пик приходится на возраст 35-40 лет. Заражение генитальным герпесом происходит в основном при половом контакте. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь, причем риск инфицирования возрастает пропорционально увеличению числа сексуальных партнеров [7]. Вероятность заражения генитальным герпесом для женщин при контакте с инфицированным мужчиной, имеющим выраженные симптомы болезни, составляет, по оценкам Straus и соавт. (1985), 80-90%. Для мужчины риск заразиться в результате однократного полового контакта с больной женщиной оценивается примерно в 50%. Кроме риска передачи вируса половому партнеру бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных. В период вирусемии у беременных женщин заражение плода происходит гематогенным путем, а во время родов – контактным [7]. Вирус простого герпеса персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Практически все инфицированные выделяют вирус хотя бы в течение нескольких дней в году без наличия клинических проявлений. Таким образом, лица с бессимптомным течением заболевания являются основным резервуаром инфекции. В исследовании A. Wald и соавт. (2001) с участием 528 пар показано, что использование презервативов хотя бы при 25% половых контактов снижает риск инфицирования партнеров на 75%. Тем не менее профилактика герпетической инфекции практически мало осуществима, так как слишком большое число людей, являющихся пожизненными вирусоносителями, вовлечено в социальную и сексуальную активность. Таким образом, инфицированность и заболеваемость постоянно растут.
После заражения вирус начинает размножаться в месте инокуляции, вызывая типичные везикулярные высыпания, а затем новообразованные вирионы проникают в кровь и лимфу. Вирусемия – обязательный компонент как первичной, так и рецидивирующей инфекции. Разнообразие клинических проявлений герпетической инфекции объясняется тем, что первичное внедрение вируса не всегда вызывает локальную реакцию со стороны кожи и слизистых оболочек. Это зависит от состояния местного и общего иммунитета зараженного человека [9]. На ранних этапах инфицирования вирусные частицы внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек, к которым имеют тропность, центростремительно продвигаются по аксоплазме нервов, достигают периферических, а затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев ЦНС, где вирус пожизненно сохраняется в латентной форме (рис. 3). При генитальном герпесе таким резервуаром становятся ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Реактивация возбудителя происходит на фоне переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения, повышенной инсоляции и других стрессорных факторов, индивидуальных для каждого больного. Продвижение ВПГ в обратном направлении – от ЦНС к коже и слизистым оболочкам – при рецидивах определяет анатомическое постоянство очагов поражения [9].
Склонность генитального герпеса к рецидивированию подтверждается данными эпидемиологических исследований. Так около 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, а ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев заболевания. При этом в подавляющем большинстве наблюдений (80-95%) рецидивирующее течение генитального герпеса имеет субклиническое течение [2].
Клиника и диагностика
По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на четыре типа.
• Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса – истинное проявление первичной герпетической инфекции с развитием типичного поражения слизистых оболочек и кожи половых органов. У женщин чаще всего поражается преддверие влагалища, половые губы, влагалище и шейка матки. Реже могут поражаться промежность, лобок, бедра и ягодицы. Типичными местами высыпаний у мужчин являются головка полового члена, венечная борозда, крайняя плоть, кожа полового члена, губки уретры. Реже герпес поражает кожу промежности, мошонки, лобка, бедер и ягодиц. Инкубационный период первичного генитального герпеса составляет от 1 до 10 дней. Вначале в одном, реже в двух местах и более на фоне гиперемии появляются мелкие пузырьки. В каждом очаге количество пузырьков варьирует от 2-3 до 8-10 и более. Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два пузыря с фестончатыми очертаниями. В дальнейшем содержимое пузырьков ссыхается в желтоватую корку, которая отпадает через 5-6 дней, оставляя после себя слегка гиперемированное или пигментированное пятно. Высыпания, как правило, сопровождаются чувством жжения, зудом, болезненностью [10]. Часто наряду с локальными отмечаются системные симптомы: повышение температуры тела, головная боль, миалгии (40% мужчин и 70% женщин), позывы на мочеиспускание (10% женщин). Системные симптомы продолжают беспокоить больного в течение 3-4 дней. Первичный эпизод генитального герпеса может осложняться вагинитом (85%), уретритом (30%), сопровождаемыми дизурией (60%) и аденопатией паховых лимфоузлов (80%). Аденопатия длится 2-3 недели и купируется самостоятельно. Лимфоузлы при пальпации твердые, неподвижные, болезненные. Первичный цервицит имеет место у 90% женщин, впервые инфицированных ВПГ-2 и у 70% при инфицировании ВПГ-1, чаще имеет слизисто-гнойный характер [11].
Критериями постановки диагноза первичного эпизода генитального герпеса являются отсутствие у пациентов антител к ВПГ-2 и наличие впервые появившихся вышеописанных герпетических высыпаний в области половых органов.
• Первичный клинический эпизод при существующей герпетической инфекции характеризуется первичным клиническим проявлением на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса. Вся симптоматика при этом менее выражена, чем при первом типе.
• Рецидивирующий генитальный герпес. Проявления могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. Без лечения рецидив длится 5-10 дней.
Примерно в половине случаев за 12-24 ч до появления сыпи отмечаются продромальные явления, а иногда они проходят без последующих высыпаний («ложный продромальный период»). Длительность локальных поражений меньше, чем при первичном эпизоде. Язвы заживают в течение 4-6 дней, период выделения вируса, как правило, не превышает 4 дней. Все симптомы менее выражены, чем при первичном эпизоде инфекции. Как правило, отсутствуют системные проявления. Частота рецидивирования обычно составляет 2-6 раз в году. Рецидивирование генитального герпеса чаще ассоциируется с ВПГ-2, чем ВПГ-1 [11].
• Атипичный герпес встречается примерно в 20% всех случаев генитального герпеса и характеризуется тем, что специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза) [11].
Клиническая диагностика генитального герпеса не является высокочувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочки могут отсутствовать [8]. Однако в большинстве случаев типичная клиническая картина генитального герпеса позволяет поставить диагноз без применения дополнительных методов исследования. Дифференциальную диагностику генитального герпеса следует проводить с первичным и вторичным сифилисом, мягким шанкром, чесоткой, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, пузырчаткой, пемфигоидом [9]. В сомнительных случаях прибегают к лабораторным исследованиям.
В настоящее время золотым стандартом лабораторной диагностики герпетической инфекции является выделение вируса и его типизация. Для этого необходимо осуществить забор материала непосредственно из полового тракта больного (соскобы эпителия уретры, цервикального канала, слизь, мазки-отпечатки). Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность – 100%, но результаты можно получить только через 2-5 дней, при том что этиотропная терапия оказывает наиболее выраженный эффект, будучи назначенной в первый день клинических проявлений. Обнаружение вирусных антигенов с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%) методом. То же касается и электронной микроскопии: ее чувствительность невысока, метод не дифференцирует тип вируса. Обнаружение вирусного генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – современный метод быстрой диагностики генитального герпеса, он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако не доступен широкому числу лечебных учреждений и пациентов [8].
Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации. Врач любой специальности должен уметь распознать визуальные проявления генитального герпеса при осмотре. При выявлении высыпаний уточнить характер течения заболевания поможет тщательно собранный анамнез. Хотя в большинстве случаев герпесвирусная инфекция не угрожает жизни больного, она способна в значительной мере снизить ее качество. Все это следует корректно объяснить пациенту и убедить его в необходимости лечения.
Консультирование пациентов и терапевтические подходы
Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных. Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о течении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах. Больным следует советовать воздерживаться от половых контактов в период герпетических высыпаний или продромальных явлений, а также сообщить о том, что половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или неинфицированным половым партнером. Риск неонатального инфицирования необходимо разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного возраста с генитальным герпесом следует дать совет проинформировать врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, об имеющейся у них инфекции.
Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать о том, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов сокращает длительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту рецидивов или вообще предотвратить их [8].
К сожалению, сегодня не существует средств, способных элиминировать вирус герпеса из организма человека. Единственную возможность бороться с проявлениями этой инфекции дают виростатики. Они представляют собой ациклические нуклеозиды, механизм действия которых связан с блокированием репликации вирусов герпеса путем нарушения синтеза вирусной ДНК. Активация их молекул происходит только в присутствии вирусного фермента тимидинкиназы, которая связывается с химиопрепаратами, поэтому лекарственное средство не активируется и не проникает в интактные клетки вне периода репликации вируса, что и обусловливает возможность длительного и безопасного приема препарата в режиме супрессивной терапии. За последние десятилетия разработано несколько противовирусных препаратов с доказанной клинической эффективностью, которые способны не только купировать острые симптомы заболевания, но и предупреждать рецидивы, уменьшая их частоту и тяжесть клинического течения, а также предупреждать передачу вируса половым партнерам, что в целом существенно улучшает качество жизни больных [2, 12].
Исторически первым этиотропным препаратом для системного применения является ацикловир. Революционное значение синтеза этой молекулы для противовирусной терапии было оценено в 1986 г. Нобелевской премией по медицине. Длительное время ацикловир оставался стандартом этиотропного лечения герпетической инфекции. Это эффективный в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2 и достаточно безопасный препарат, однако он имеет относительно низкую биодоступность (10-20%), что ограничивает возможности его перорального применения. Активный поиск новых противогерпетических препаратов привел к созданию группы аномальных нуклеозидов: валацикловира, ганцикловира, пенцикловира, фамцикловира. Проблема низкой биодоступности была разрешена синтезом валацикловира, являющегося валиновым эфиром ацикловира и предназначенного для перорального применения [13-15]. Валацикловир (1-валиловый эфир ацикловира) под действием гидролазы в печени и кишечнике почти полностью превращаетя в ацикловир. При пероральном приеме валацикловира его биодоступность превышает таковую у ацикловира в 3-4 раза [16]. Это дает возможность достичь концентрации препарата в крови, сравнимой с концентрацией, достигаемой при парентеральном применении ацикловира. Кроме того, благодаря высокой биодоступности валацикловира можно уменьшить кратность его приема. Все это повышает приверженность пациентов к лечению и фармакоэкономическую эффективность при лечении герпетических инфекций валацикловиром в сравнении с ацикловиром. Валацикловир под торговым названием Вальтрекс доступен также украинским врачам и пациентам. Сначала показания к его применению не отличались от показаний ацикловира, однако после регистрации препарата клинические исследования продолжались, что дало возможность точно определить место Вальтрекса в современной терапии генитального герпеса.
Существуют следующие варианты противовирусной терапии при генитальном герпесе:
• лечение первичного эпизода генитального герпеса;
• эпизодическая противовирусная терапия (для купирования рецидивов);
• профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия – непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения рецидивов [9].
Схемы противовирусной терапии, изложенные в европейских и американских рекомендациях по ведению пациентов с генитальным герпесом, существенно не отличаются. При первичном эпизоде заболевания Вальтрекс рекомендуется назначать в дозе 500 или 1000 мг 2 раза в сутки до заживления элементов сыпи, но не менее чем на 5 дней [9]. При необходимости курс приема препарата можно продлевать до 10 дней [9].
Для эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса Вальтрекс рекомендуют применять по схеме 500 или 1000 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Эффективная терапия генитального герпеса – это прежде всего своевременно начатая терапия. Плацебо контролируемое исследование с участием более 900 пациентов показало, что валацикловир при условии начала приема не позднее чем через 24 ч после появления симптомов достоверно уменьшал продолжительность рецидивов и ускорял заживление герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, а также сокращал продолжительность выделения вируса [16]. Сравнительное исследование применения 500 мг валацикловира 2 раза в сутки и 200 мг ацикловира 5 раз в сутки при эпизодическом лечении рецидивирующего генитального герпеса продемонстрировало их сравнимую эффективность [17].
Продолжается поиск возможностей сократить длительность курса противовирусной терапии. Двойное слепое рандомизированное плацебо контролируемое исследование, проведенное в 48 медицинских центрах США и Канады и охватившее 800 пациенток с лабораторно подтвержденной типичной формой генитального герпеса, показало, что трехдневный курс лечения Вальтрексом (500 мг 2 раза в день) не уступает по эффективности пятидневной схеме лечения эпизодов рецидивирующего гениального герпеса (рис. 4). Результаты вирусологического исследования подтверждают, что средний период времени до прекращения выделения вируса составил 1,7 и 1,8 дня соответственно для 3- и 5-дневного режима приема препарата [18]. Следует отметить, что трехдневный курс лечения не только удобнее, но и дешевле [19]. Валацикловир, как и ацикловир, кроме ликвидации обострений генитального герпеса, предотвращает их, то есть угнетает активность вируса. Однако ацикловир для достижения того же эффекта необходимо принимать трижды в день, а валацикловир – 1-2 раза в сутки.
Профилактическая (супрессивная) терапия заключается в применении препаратов ацикловира в длительном непрерывном режиме. Такое лечение показано пациентам с частотой обострений более шести эпизодов в год [9]. Подавление репликации вируса можно длительно поддерживать без каких-либо существенных нежелательных явлений у больных. При необходимости прием противовирусного препарата можно продолжать до года и более [9]. Валацикловир рекомендуется принимать для супрессивной терапии в дозе 500 мг внутрь 1 раз в сутки пациентам, имеющим не более 10 рецидивов в год или по схеме 1000 мг 1 раз в сутки при более частом рецидивировании генитального герпеса (MMWR; August 4,2006/V55/№RR-11; Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2006). В сравнительном исследовании приема 500 мг валацикловира 1 раз в день и плацебо показано, что у 69% пациентов, получавших валацикловир, рецидивы не развивались в течение 16 нед, в то время как у пациентов, получавших плацебо, этот показатель составил всего 9,5% [13]. Сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование с плацебо-контролем продемонстрировало некоторые преимущества валацикловира в суточной дозе 500 мг над еще одним представителем противовирусных средств – фамцикловиром (250 мг в сутки) в эффективности супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса [20].
В многочисленных исследованиях показано, что продолжительная профилактическая терапия противовирусными препаратами значительно уменьшает бессимптомное и субклиническое (в продромальный период) выделение вируса. Однако, несмотря на явную пользу от применения супрессивной терапии в отношении бессимптомного выделения вируса, долго оставалась недоказанной ее способность снижать риск передачи генитального герпеса. Большое рандомизированное плацебо контролируемое исследование, посвященное профилактике передачи симптомного генитального герпеса в моногамных гетеросексуальных парах, где один из партнеров имел обострения генитального герпеса, засвидетельствовало, что при ежедневном приеме 500 мг валацикловира инфицированным партнером риск передачи симптомного генитального герпеса неинфицированному партнеру достоверно снижался на 75% [21]. Поэтому новое показание к назначению валацикловира для предупреждения передачи генитального герпеса половому партнеру было одобрено FDA в мае 2003 года. Последнее очень важно, поскольку ВПГ-2 является причиной хронических вирусных генитальных инфекций, характеризирующихся высокой частотой клинической и субклинической реактивации и повышенным риском передачи половому партнеру.
Назначая лечение конкретному пациенту с генитальным герпесом, необходимо сразу же разубедить его в эффективности местных средств для предупреждения рецидивов. Как уже отмечалось, вирус простого герпеса персистирует в крестцовых ганглиях, глубоко в малом тазу. При местном нанесении мази ацикловира действующее вещество проникает не глубже 2-3 мм. Кроме того, в нервных ганглиях вирус находится в неактивном состоянии. А препараты на основе ацикловира действуют на вирус только в момент его размножения, когда он активен, поэтому любые противовирусные препараты для местного применения неэффективны при рецидивирующем генитальном герпесе [12].
Генитальный герпес и беременность
Как уже отмечалось, генитальный герпес во время беременности представляет собой риск для плода и в меньшей степени для матери. Первичный эпизод может привести к самопроизвольному аборту и неонатальной инфекции. Неонатальный герпес чаще развивается при первичной герпетической инфекции у матери. Несмотря на то что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему. Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент клинические проявления герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы или нет, а также при бессимптомном выделении вируса [7].
Опасность инфицирования во многом зависит от следующих факторов:
• длительности безводного периода (восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек);
• применения инструментальных вмешательств в родах, приводящих к травматизации родовых путей матери и кожи новорожденного;
• уровня материнских антител, перешедших к плоду трансплацентарно, и местных антител, связывающих вирус в генитальном тракте.
Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медицинского персонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария [7].
При трансплацентарном (вертикальном) механизме передачи от матери плоду инфицирование плода ВПГ реализуется различными путями: при любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении рецидивирующего герпеса у беременной, если имеется вирусемия. После преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается, когда у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, особенно на поздних сроках беременности. Риск инфицирования ребенка ВПГ в этом случае составляет 20-40%. Если у матери имеется обострение хронической герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже – менее 4%. Риск неонатального герпеса наиболее низок (1/10 000), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. Как ни парадоксально, такая ситуация составляет 2/3 случаев неонатального герпеса – 70% [7].
В результате длительных исследований были выработаны следующие единые рекомендации по ведению беременности у женщин с генитальным герпесом, применяемые в большинстве стран.
• Обследование каждой женщины во время беременности на герпесвирусную инфекцию.
• Вирусологическое подтверждение при наличии герпетических высыпаний во время обострения ВПГ-инфекции у женщин, планирующих беременность, и их половых партнеров (целесообразно использование только метода ПЦР).
• Тщательный сбор анамнеза при взятии на учет по беременности с целью выявления эпизодов первичного герпеса у беременных и их партнеров.
• Клиническое обследование родовых путей перед родами для выявления герпетических очагов повреждения.
Что испытывают пациенты с генитальным герпесом…
А: «Жжение и зуд полночи не давали мне уснуть. Герпес похож на периодически повторяющуюся пытку, только при этом не видно палача»
Б: «Три рецидива за один год – пятнадцать дней, вырванных из жизни! А врачи в один голос утверждают, что это неизбежно. Неужели никто не знает, как
бороться с этим герпесом!?"
В: «Из-за очередного рецидива я не смог поехать на море и нормально отдохнуть»
Г: «Я отдал бы многое за возможность больше никогда не испытывать таких мучений и неудобств»
…и как они оценивают противовирусную терапию
А: «Оказывается, во всем этом виноват вирус, а если вовремя распознать у себя начало высыпаний и начать принимать противовирусный препарат, то весь этот кошмар переносится намного легче и проходит быстрее!»
Б: «Теперь я знаю, что такое профилактическая терапия, но уже почти забыл, что такое рецидив герпеса».
В: «Наконец-то я сам, а не герпес, решаю, когда мне уходить в отпуск!»
Г: «А ведь цена за полноценную жизнь совсем не велика!»
Литература
1. Буданов П.В. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т. 3, №4, с 94-97.
2. Leung D.T., Sacks S.L. Current reccomendation for the treatment of Genital Herpes. Drugs, 2000; 60:1329-52.
3. Губанова В.И., Масюкова С.А., Яцуха М.В. Результаты анонимного анкетирования больных рецидивирующим генитальным герпесом. Актуальные проблемы дерматологии и венерологии 2000; 2:126.
4. Mertz G.J., Schmidt D., Jourden J.L. et al. Frequency of asquisition of first episode genital infection with herpes simplex virus from symptomatic and asymptomatic source contacts. Sex Transm Dis 1985;12:33-9.
5. Wald A., Warren T., Hu H. et al. Supression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 in the genital tract with valaciclovir. The 38th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy: 1998 Sep 24-27; San Diego (CA).
6. Franco E.L., Harper D.M. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine 23 (2005) 2388-2394.
7. Масюкова С.А., Гладько В.В., Генитальный герпес и беременность, Consilium medicum. Том 04/N 4/2002.
8. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Генитальный герпес, Consilium medicum. Том 05/N 3/2003.
9. Аковбян В.А., Масюкова С.А., Владимирова Е.В., Зудин А.Б., Покровская С.Б. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, №1, т. 5, 2003.
10. Марченко Л.А., Лушкова И.П. Дифференцированная тактика ведения больных с генитальным герпесом. Consilium medicum. Том 07/N 3/2005.
11. Сельков С.А., Айламазян Э.К. Генитальный герпес: современные подходы к диагностике и терапии. СПб., 2000; 7 (1): 34-41.
12. Бутов Ю.С., Малиновская В.В., Полеско К.В. Герпетическая инфекция: патогенетическое обоснование терапии. Материалы конференции, посвященной 60-летию кафедры кожвенболезней МГСМУ, Москва, 1999. – С. 87-8.
13. Patel R., Bodsworth N., Woolley P. et al. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSVinfection: a placebo controlled study of once_daily therapy // Genitourin Med. – 1997. – 73. – P. 105-109.
14. Corey L., Wald A., Patel R. et al. Once daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genitalherpes // N. Engl. J. Med. – 2004. – 1. – P. 11-20.
15. Spruance S.L., Jones T.M., Blatter M.M. et al. High Dose, short_duration, early valacyclovir therapyfor episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo controlled, multicenterstudies // Antimicrob. Agents Chemother. – 2003. – 47. – P. 1072-1080.).
16. Spruance S.L., Tyring S.K., DeGregorio B. et al. A large-scale, placebo-controlled dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch Inter Med 1996; 156:1729-35.
17. Bodsvorth N.J., Crooks R.J., Berell S. et al. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomized, double-blind trial. Genitourin Med 1997; 73:110-60.
18. Stanberry L.R., Spruance S.L., Cunningham A.L. et al. Glycoprotein-D-adjuvant vaccine to prevent Genital herpes. GlaxoSmithKline Herpes Vaccine Efficacy Study Group. N Engl J Med 2002; 347: 1652-61.
19. Leone P.A. et al. Valaciclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002; 34:958-962.
20. Wald A., Selke S., Warren T., Aoki F.Y., Sacks S., Diaz-Mitoma F., Corey L. Sex Trans Dis 2006; 33: 529-533.
21. Corey L., Tyring S., Beutner K. et al. Once daily valaciclovir reduses transmission of genital herpes. Proceedings of the 42nd ICAAC. Sep 27-30, 2002. San-Diego, USA. Abstract LB-3.
Подготовил Дмитрий Молчанов