27 березня, 2015

Существует ли возможность улучшить и продлить жизнь пациентов с ХОЗЛ?

12-14 апреля в г. Гаспра (АР Крым) при поддержке фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм» состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам клинического течения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), а также возможностям и потенциалу современной фармакотерапии при этой патологии.
В работе конференции приняли участие ведущие украинские пульмонологи, каждый доклад которых заслуживает отдельной публикации. Директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный фтизиатр и пульмонолог МЗ Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко в своем выступлении рассказал об основных моментах патогенеза ХОЗЛ и принципах оказания помощи больным с этой патологией в свете рекомендаций Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ 2006 года.

Ю.И. Фещенко – Несмотря на определенные успехи в расшифровке механизмов патогенеза ХОЗЛ, получить целостную картину этого процесса, как и лекарство, способное раз и навсегда избавить больных от страданий, до сих пор не удалось. Но принципы лечения пациентов с этой патологией, изложенные в рекомендациях Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ (GOLD), базируются на современных знаниях, мнениях ведущих экспертов и регулярно пересматриваются с учетом новых данных, в т. ч. об эффективности и безопасности давно известных врачам средств базисной терапии. Следует напомнить, что GOLD объединяет в целях борьбы с ХОЗЛ и ее последствиями не только медиков, но и всех заинтересованных специалистов, общественные организации со всего мира. Итак, что нового нам предлагают рекомендации GOLD-2006 по сравнению с предыдущей редакцией этого авторитетного документа?
Изменения коснулись самого определения ХОЗЛ, теперь к нему добавлена фраза о том, что эту патологию можно предупреждать и лечить. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что одним из основных факторов риска развития ХОЗЛ является табачный дым, и что борьба с курением, получившая столь широкое распространение в последнее время в большинстве европейских стран, – не дань моде, а крайне необходимая мера первичной профилактики ХОЗЛ и уменьшения экономических потерь по причине заболеваемости и смертности от этой распространенной патологии. Остается сожалеть, что прогрессивные законы и постановления по ограничению курения в общественных местах, принятые в Украине, являются скорее декларативными, чем эффективными, а призывы медиков бороться с этой пагубной привычкой не достигают сознания наших сограждан.
Из классификации ХОЗЛ в рекомендациях GOLD-2006 исключена нулевая стадия заболевания (наличие риска развития ХОЗЛ), что отразилось и в приказе МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, который сменил предыдущий – № 499. Этот новый документ регламентирует принципы диагностики и лечения наиболее актуальных заболеваний легких – бронхиальной астмы, ХОЗЛ, госпитальной и негоспитальной пневмонии и муковисцидоза. Ранее к группе нулевой стадии предлагалось относить в первую очередь всех курильщиков. Но с эпидемиологической точки зрения это не оправдано, т. к. известно, что в среднем 20% курящих в дальнейшем заболеют ХОЗЛ, а у остальных 80% эта патология в течение жизни не возникнет. В то же время среди всех пациентов с ХОЗЛ нулевой стадии предполагалось проводить профилактические мероприятия, что очень затратно и неоправданно.
В предыдущих рекомендациях GOLD сказано, что бронходилататоры пролонгированного действия, в т. ч. тиотропия бромид и β₂-агонисты, являются более эффективными, но и более затратными средствами базисной терапии, чем бронхолитики короткого действия. В рекомендациях GOLD-2006 фраза о более высоких затратах на лечение пролонгированными бронходилататорами исключена, поскольку доказательные данные подтвердили, что медицинский, социальный и экономический эффекты базисной терапии с применением этих средств в значительной мере превышают расходы на приобретение препаратов. Здесь в полной мере уместен тезис «хорошее не бывает дешевым». Что касается тиотропия бромида, то в консенсусе GOLD-2006 добавлены указания на высокую эффективность этого препарата в плане предупреждения обострений ХОЗЛ, а также повышения эффективности реабилитационных мероприятий.
В новом документе Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ поднимается дискуссионный вопрос об эффективности ингаляционных кортикостероидов (ИКС) при этой патологии. Отмечено, что в данный момент нет доказательных данных о способности ИКС достоверно снижать смертность по причине ХОЗЛ. Для этого требуется проведение новых проспективных клинических исследований.
В рекомендациях GOLD-2006 подчеркнуто пагубное влияние обострений ХОЗЛ на функцию легких и качество жизни больных, что ведет к увеличению затрат на лечение и реабилитацию. При этом указывается, что первичную помощь пациентам с ХОЗЛ должны оказывать в первую очередь терапевты и семейные врачи, а не пульмонологи и аллергологи. В то же время диагностика ХОЗЛ на ранних стадиях оказывается слишком сложной для врачей общей практики, и в большинстве случаев они не распознают заболевание вовремя.
Рассмотрим основные моменты патогенеза ХОЗЛ. В основе развития бронхообструкции лежит хроническое воспаление, больше нейтрофильного характера. До сих пор не ясно, почему оно развивается у 20 из 100 курящих. Но механизм пагубного влияния табачного дыма на функцию легких известен, он заключается в активации никотином холинергических рецепторов слизистой оболочки бронхов. Гиперпродукция ацетилхолина ведет к ограничению выдоха, задержке воздуха в легких и становится патологическим фоном, на котором развивается основная симптоматика ХОЗЛ. Главным симптомом ХОЗЛ, который в значительной мере снижает качество жизни больного и заставляет его обратиться к врачу, является одышка. Постоянная одышка и гипоксия влекут за собой детренированность, ограничение физической активности и являются неблагоприятными прогностическими признаками в отношении трудоспособности и продолжительности жизни пациента.
В 2004 году в «Европейском респираторном журнале» опубликованы результаты исследования с участием 198 пациентов, в котором показано, как толерантность к физическим нагрузкам определяет выживаемость при ХОЗЛ. Если больной без затруднений может пройти лишь менее 100 м, то за два года последующего наблюдения он в 85% случаев может умереть. В то же время смертность в группе участников, проходящих без остановки более 400 м, составила в течение двух лет в среднем 17-18%.
Хроническое нарушение физиологичной циркуляции воздуха в бронхолегочной системе приводит к частым обострениям, которые в еще большей степени сокращают период до инвалидизации и смерти больного. В 1996 году в «Британском медицинском журнале» опубликованы результаты анализа относительного риска по основным причинам смерти в зависимости от величины объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) среди 5013 мужчин и женщин на протяжении жизни. Оказалось, что снижение ОФВ₁ практически не влияет на риск смерти от ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, рака и других заболеваний с фатальной угрозой, но риск смерти по причине респираторной патологии с высокой степенью достоверности (р<0,001) возрастает в 7 раз при снижении ОФВ₁ в 5 раз и более от физиологической нормы.
Установлены и другие независимые достоверные предикторы повышения риска смерти при ХОЗЛ. Это низкое парциальное давление кислорода (РаО₂), сниженный индекс массы тела, который свидетельствует о нарушении метаболизма и наличии кахексии, а также возраст больного, повлиять на который мы не в силах. Однако два первых фактора возможно модифицировать путем адекватного лечения, что в дальнейшем положительно отражается на выживаемости пациентов.
Еще 10 лет назад тяжелых больных с манифестированными симптомами ХОЗЛ можно было увидеть на улице, сегодня их стало намного меньше, что связано с разработкой и внедрением в амбулаторную практику новых средств базисной терапии.

Основными целями лечения, задекларированными во всех национальных и международных согласительных документах по ведению пациентов с ХОЗЛ, являются:
– сохранение функции легких;
– поддержание достаточного уровня физической активности пациентов;
– снижение частоты, тяжести и длительности обострений заболевания.

Исходя из наших представлений о патогенезе ХОЗЛ, можно уверенно утверждать, что наиболее эффективным средством лечения обструктивной патологии легких являются препараты с холинолитическим действием. На сегодня назначение тиотропия бромида (Спирива^®) в схемах базисной терапии ХОЗЛ – это обоснованный подход к решению проблемы холинергической гиперактивации, а следовательно – к достижению клинического эффекта и улучшению прогноза. В последних рекомендациях Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ пролонгированные холинолитики, единственным и оригинальным представителем которых сегодня остается Спирива^®, по праву занимают первое место в схемах базисной терапии. По результатам исследования MISTRAL, тиотропия бромид способен существенно повышать эффективность реабилитации больных, улучшать показатели внешнего дыхания и снижать частоту обострений ХОЗЛ, что отмечено в новых рекомендациях.
Рассмотрим биологические предпосылки долгосрочных эффектов тиотропия бромида. Непосредственный противовоспалительный эффект препарата реализуется путем подавления провоспалительной активности ацетилхолина. Потенциальный непрямой противовоспалительный эффект заключается в улучшении проходимости дыхательных путей за счет уменьшения гиперреактивности бронхов. Уменьшая количество обострений ХОЗЛ, тиотропия бромид способствует сокращению длительности и тяжести повреждения дыхательных путей и более полному их восстановлению в стадии ремиссии. Тиотропия бромид – единственный на сегодня препарат для лечения ХОЗЛ, который в значительной мере способен уменьшать выраженность гиперинфляции легких, устраняя один из мощнейших факторов снижения функционального резерва органа. Следует помнить, что тиотропия бромид может назначаться как при легком, так и при тяжелом течении ХОЗЛ в отличие от ИКС, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора только у тяжелых больных. Лечение тиотропия бромидом следует начинать как можно раньше и продолжать практически пожизненно, назначая его всем больным с впервые выявленным ХОЗЛ сразу после верификации диагноза.
Результаты исследования MISTRAL демонстрируют влияние терапии тиотропия бромидом на частоту обострений ХОЗЛ. Доля больных, у которых на фоне применения препарата в первый год возникло более чем одно обострение заболевания, составила 49,9%, что на 17% меньше, чем в группе плацебо. Кроме того, тиотропия бромид достоверно на 30% уменьшал долю пациентов с одним или более обострением средней тяжести в год (Dusser и соавт., 2006).
По данным исследования, проведенного Cassaburi и соавт. (2005), на фоне лечения тиотропия бромидом и проведения реабилитационных мероприятий отмечалось продолжительное улучшение физической выносливости у 55 пациентов с ХОЗЛ по сравнению с группой плацебо (n=53), что выражалось в увеличении времени выполнения теста. Так, после 4 нед терапии различия в среднем времени выполнения теста с физической нагрузкой составили 16% в пользу тиотропия бромида; через 12,5 нед (после проведения реабилитационных мероприятий) этот разрыв увеличился до 32%, а на 25-й неделе лечения он составил уже 42%.
Апостериорный анализ одногодичных плацебо контролируемых клинических исследований с применением тиотропия бромида (Anzueto и соавт., 2005) демонстрирует, как лечение этим препаратом способно замедлить неизбежное снижение ОФВ₁ у пациентов с ХОЗЛ. С 8-го по 344-й день лечения тиотропия бромидом 518 больных минимальный ОФВ₁ у них в среднем снизился на 12,4%, в то время как среди 328 пациентов, получавших плацебо, функциональный резерв легких за аналогичный период уменьшился на 58%, т. е. тиотропия бромид способен замедлять потерю ОФВ₁ при ХОЗЛ почти в 4 раза.
Итак, влияние тиотропия бромида на клиническое течение ХОЗЛ не ограничивается одномоментным эффектом, связанным с влиянием на ежедневную симптоматику, но при условии длительного и постоянного приема препарата проявляется в увеличении продолжительности качественной жизни больных. Таким образом, применение длительно действующего холинолитика Спирива^® является наиболее эффективным способом длительного контроля над течением ХОЗЛ и инструментом повышения качества и продления длительности жизни пациентов с этой коварной патологией.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Номер: № 15-16 Серпень - Медична газета "Здоров’я України"