27 березня, 2015
Здоровье врача-невролога, психиатра. Кто о нем позаботится?
Под таким интригующим названием в рамках ІІІ Национального конгресса неврологов, психиатров и наркологов Украины (3-5 июля, г. Харьков) при поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер» состоялся семинар, в ходе которого ведущие украинские ученые приоткрыли завесу неопределенности и замалчивания проблемы сохранения здоровья и профилактики психоэмоциональных расстройств у специалистов, посвятивших себя делу помощи больным с патологией нервной системы и психики. Следует отметить, что эта тема впервые поднимается на столь масштабном научном форуме и заслуживает большего внимания, чем до сих пор ей уделялось.
Доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев) в своем выступлении рассмотрел основные предпосылки формирования тревожно-депрессивных расстройств у врачей и психотерапевтов.
– Никогда не следует забывать, что врачи и психологические консультанты являются такими же людьми, как их и пациенты, и подвержены влиянию тех же микро- и макросоциальных факторов, несущих позитивное или негативное мировосприятие в конкретный момент времени. Это означает, что если у врача существует не-удовлетворенность жизнью, то он не может оставить ее за порогом кабинета перед началом приема, а невольно проецирует свои «несчастья» на пациента, что в конечном итоге снова отражается на психологической сфере врача.
Врачи подвержены тем же социальным страхам, что и все люди. Это страх критики, быть отвергнутым, оказаться в центре внимания, быть неполноценным, боязнь новых ситуаций, страх предъявлять претензии, отказывать в требованиях, сказать «нет». Подсчитано, что интенсивность личностных стрессов микросоциального генеза у каждого человека на протяжении каждых последующих 5 лет жизни возрастает примерно в 2 раза. А интенсивность социализированных стрессов макросоциального происхождения (неблагоприятные события в мире, стране, макроколлективе) возрастает в 2 раза ежегодно в нестабильных странах, к которым можно отнести и Украину. Несоответствие степени социальных изменений и возможностей психологической адаптации неизбежно ведет к развитию массовой базальной тревоги. Жизнь в современном циничном обществе, где глобальные, простые и понятные ценности (жизнь для детей, внуков) подменяются в сознании большинства искусственными и сиюминутными целями (материальное благополучие, карьера, популярность), не может не сказаться на психоэмоциональной сфере врача и приводит к кризису жизненной перспективы. Этому способствует и массовая урбанизация с отрывом человека от традиционной нуклеарной семьи.
Рассмотрим профессиональные истоки формирования тревоги и депрессии у врача. Психологические проблемы у невролога, психиатра или психотерапевта могут начинаться при попытках пациентов манипулировать ими. Характер подобных манипуляций разнообразен: от частых звонков врачу в любое время суток по любому поводу, часто несуществующему, до попыток вовлечения терапевта в решение своих семейных, сексуальных, юридических и других проблем. Нередки случаи шантажирования пациентом врача с угрозами совершения суицида. Психотравмирующую ситуацию нередко создает конфликт собственной гуманности врача, сопровождаемый извечным вопросом: можно ли позволить пациенту воспринимать себя как друга? В гуманизме профессии врача уже заложены истоки такой разновидности социального страха, как отказать в просьбе, сказать «нет». Особенно велика вероятность развития тревожно-депрессивных реакций у врача при попытках пациентов использовать этот фактор в своих манипуляциях.
Проблема пациента переходит в проблему врача тогда, когда врач теряет веру в эффективность своей работы. Психиатр зачастую не верит в то, что большие психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство) достаточно эффективно лечатся. Врач находится в парадигмозном вакууме и как член общества проявляет элементы нигилизма. Часто у него не хватает терпения к длительным встречам с пациентом без достижения быстрого и стабильного эффекта или излечения, а также времени и знаний для того, чтобы проводить психотерапевтическую работу с каждым больным. В результате он работает лишь на биологическом уровне патологии и постоянно не удовлетворен результатом своей деятельности. Врач не считает нужным полностью информировать пациента о перспективах лечения его патологии, что закономерно вызывает недоверие со стороны больного и его родственников. В свою очередь, врач также не доверяет больному, а следовательно, формально-правильно относится к проблеме стигматизации психиатрических пациентов. Врач проявляет подсознательный страх перед собственным бессилием и катастрофическим диагнозом больного. В результате взаимного наложения рассмотренных социальных и профессиональных факторов у врачей начинают формироваться хронический стресс и синдром эмоционального «выгорания», нашедшие отражение как нозологические формы в международной классификации болезней.
Доцент кафедры профессиональных заболеваний НМУ им. А.А. Богомольца (г. Киев), кандидат медицинских наук Сергей Геннадиевич Сова представил интересные данные о распространенности и структуре профессиональной патологии среди украинских врачей.
– Исследования последних лет свидетельствуют о том, что общая и профессиональная заболеваемость медиков приравнивается к таковой у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда (И.А. Парпалей, О.О. Лазуренко, Т.А. Тамакова, 2007).
Неудовлетворительные условия труда медицинских работников определяют более высокую профессиональную заболеваемость по сравнению с работниками других бюджетных отраслей. Так, показатель заболеваемости в здравоохранении в 30 раз выше, чем в народном образовании, и в 33 раза выше, чем в торговле и общественном питании (Г.Г. Онищенко, 2000), а по данным ВОЗ (2002) продолжительность жизни врача составляет в среднем 54 года.
Достоверной статистики профессиональной заболеваемости медицинских работников в Украине не существует, что связано с рядом причин:
•большинство врачей занимаются самолечением или лечатся у коллег, ускользая от статистического учета;
•существует большой процент фиктивности в выдаче листов временной нетрудо-способности среди медработников;
•большинство врачей боятся потерять работу, поэтому стараются всячески скрыть наличие у себя патологии, несовместимой с их врачебной деятельностью;
•профилактические и периодические медицинские осмотры среди медиков проводятся формально или не проводятся совсем;
•недостаточным остается уровень социального и материального обеспечения профессиональной нетрудоспособности медиков в нашей стране;
•система выплат компенсаций по профессиональной нетрудоспособности со стороны фондов социальной защиты и страхования далека от совершенства;
•подтвердить профессиональную этиологию заболевания у медиков в реальной практике бывает достаточно сложно, особенно в случаях, когда причиной заболевания становятся психоэмоциональное напряжение и стресс на рабочем месте.
К основным причинам высокой профессиональной заболеваемости медиков в нашей стране можно отнести:
•влияние психосоциальных факторов (утрата престижности профессии врача, недостаточное финансирование отрасли, отсутствие социальной защиты медицинского персонала);
•высокий уровень рабочего стресса (профессиональный риск, напряженность трудового процесса врача), подверженность воздействию биологических, химических и физических факторов (инфекции, аллергены, токсичные вещества и др.);
•низкий уровень осведомленности медработников в вопросах медицины труда и правовых аспектах врачебной деятельности;
•пренебрежительное отношение врачей, как и большинства наших сограждан, к своему здоровью.
За период 1993-2004 гг. в Украине зарегистрирован всего 661 случай профессиональной патологии среди работников системы здравоохранения. Эта цифра является лишь надводной частью айсберга и не отражает реальных масштабов проблемы, хотя позволяет проследить динамику заболеваемости медиков. Несмотря на сокращение числа работающих в системе здравоохранения, количество профессиональных заболеваний постоянно увеличивается: в 1993 г. – 25 случаев, 1997 г. – 40, 2001 г. – 74, 2002 г. – 79, 2003 г. – 98, 2004 г. – 103. Самый высокий уровень профессиональной заболеваемости за указанный период времени зарегистрирован в Донецкой (75 случаев), Запорожской (45), Харьковской (39), Днепропетровской (31) и Херсонской (26) областях, то есть в промышленно развитых регионах Украины и мегаполисах. Это связано не с более высокой заболеваемостью врачей, а с лучшей выявляемостью профессиональных заболеваний в перечисленных регионах вследствие их близости к научным центрам и клиникам по изучению гигиены труда и профессиональной патологии. В структуре профессиональной заболеваемости украинских врачей первенство принадлежит туберкулезу органов дыхания (572 случая, или 75,1%), аллергическим заболеваниям (60 случаев — 9,0%), вирусному гепатиту (15 случаев – 2,3%).
В Украине существует собственная законодательно-нормативная база по гигиене труда и профессиональной патологии, с которой должен быть ознакомлен каждый врач. Статья 43 Конституции Украины гарантирует гражданам право на без-опасные и здоровые условия труда. На защите прав трудящихся стоят Законы Украины «Про охорону праці» и «Про санітарне та епідеміологічне благополуччя населення».
«Перелік професійних захворювань», утвержденный постановлением Кабинета Министров Украины № 1662 от 8.11.2000 г., является основным документом, согласно которому устанавливается связь заболевания с профессией.
Приказ МЗ Украины № 45 от 31.03.1994 г. «Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» регламентирует порядок и периодичность проведения профилактических и периодических медицинских осмотров, в том числе и медицинских работников.
Многие врачи знакомы с таким понятием, как синдром эмоционального «выгорания», сталкиваются с психастеническими, депрессивными, тревожными расстройствами у своих коллег. Тем не менее, в соответствии с вышеупомянутым перечнем профессиональных заболеваний единственной патологией медицинских работников психоневрологических специальностей (неврологов, психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала психиатрических клиник), которая может быть признана профессиональной, является невроз. Таким образом, все остальные расстройства психоэмоциональной сферы у врачей могут быть признаны профессионально обусловленными только под маской этого диагноза.
Не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы взаимоотношений работника, работодателя, общества и государства, их роли в сохранении и укреплении здоровья работающего человека, в том числе и врача. В отечественной гигиенической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения, тогда как в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда.
Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, посвященных массовому характеру алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромами хронической усталости и «эмоционального выгорания» (B. Horn, 1990; G. Lloyd, 1990, 1998; B. Sims, 1992; K.L. Biersack, 1997; M. Centrella, 1997; T.S. Koh и соавт., 2001; N. Kissoon и соавт., 2002).
Феномен «эмоционального выгорания» врачей тревожит медицинскую общественность в двух аспектах:
•как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента;
•как медико-социальная проблема разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда.
На базе нашей кафедры проведено исследование по изучению распространенности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» среди медработников г. Киева (И.А. Парпалей, М.А. Володий, 2007). Обследовано 127 респондентов: 62,7% женщин и 37,3% мужчин, из них 20% составили врачи и 80% – средний медицинский персонал. В результате у 74,1% опрошенных выявлен сформировавшийся синдром «эмоционального выгорания», у остальных респондентов синдром находится в стадии формирования. Структура синдрома (фазы по В.В. Бойко) распределилась следующим образом: фаза напряжения – 30,3% случаев, фаза резистенции – 45,0%, фаза истощения – 24,7% респондентов. Подобное распределение фаз свидетельствует о преобладании психической защиты в виде эмоционального реагирования и расширения сферы экономии эмоций. Тест Спилберга-Ханина выявил высокий уровень тревоги у 57,7%, средний – у 29,2% и низкий – у 13,1% респондентов. Тест В.В. Бойко позволил определить наличие тревоги и депрессии у 54% участников исследования, неудовлетворенность собой – у 67%, переживание психо-травматических обстоятельств – у 51%, эмоциональную лабильность – у 64,9%, редукцию профессиональных обязанностей – у 72,5%, деперсонализацию – у 34,3% исследуемых. У 48,9% респондентов отмечались психосоматические и психовегетативные нарушения.
К основным группам профилактических и лечебных мероприятий, проводимых с целью сохранения психоэмоционального здоровья врачей, следует отнести:
•социально-организационные;
•гигиену производственных отношений;
•психогигиену и психотерапию (в том числе методами аутотренинга);
•фармакотерапию;
•другие методы (арома-, библио-, бальнео-, рефлексотерапию и т. п.).
Социально-организационные факторы, препятствующие ухудшению здоровья врачей (имеющие место в развитых странах):
•политико-экономическая стабильность (в том числе, достойная оплата труда медиков бюджетных и внебюджетных медицинских учреждений);
•строгое соблюдение трудового законодательства и его «прозрачность»;
•совершенствование правовой базы, регламентирующей работу медиков;
•соблюдение строгой отчетности и контроль над проведением профилактических медицинских осмотров медработников;
•внедрение принципов страхования рисков врачебной практики;
•проведение семинаров и тренингов для медработников с освещением вопросов медицины труда и правовых аспектов врачебной деятельности.
Гигиена производственных отношений должна включать:
•повышение профессиональной мотивации врача;
•установление баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением;
•рациональную организацию рабочего времени;
•проведение корпоративных мероприятий совместно с руководством учреждения для формирования взаимного доверия и положительной рабочей атмосферы в коллективе;
•регулярный и жесткий контроль над соблюдением режимов труда и отдыха со стороны органов санитарно-эпидемического надзора, руководства учреждения и службы охраны труда;
•создание условий для психоэмоциональной разгрузки, снятия рабочего напряжения и поддержания соматического здоровья врачей.
Вовремя выявить врачей, склонных к формированию основных невротических реакций и синдрома «эмоционального выгорания», поможет внедрение в структуру медицинских осмотров нейропсихологического тестирования. В задачи психотерапевтической работы с врачами входит обучение рассчитывать и обдуманно распределять производственную нагрузку, переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться всегда и во всем быть лучшими. Благоприятная психологическая атмосфера вне работы (семья, друзья) и формирование здоровых мотиваций (стремление к соматическому здоровью, отказ от вредных привычек) в значительной мере снижают риск развития психо-эмоциональных нарушений у врачей.
Перу профессора кафедры психиатрии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук Людмилы Николаевны Юрьевой принадлежит единственная в Украине и России монография (издана в 2004 г.), посвященная социально-юридическим и профилактическим аспектам синдрома «эмоционального выгорания» у сотрудников психоневрологической службы. В ходе семинара Л.Н. Юрьева поделилась с врачами результатами собственных наблюдений, а также коснулась принципов профилактики и коррекции данной патологии.
– В рамках изучения феномена «эмоционального выгорания» нами были обследованы 223 врача-психиатра и нарколога из трех областей Восточной Украины – Днепропетровской, Кировоградской и Запорожской. Мужчины составили 53,6% респондентов, женщины – 46,4%. По стажу работы в психиатрии респонденты распределились следующим образом: до 4 лет (включая врачей-интернов) – 22,9%; 5-9 лет – 11,2%; 10-19 лет – 33,6%; 20-29 лет – 16,6%; более 30 лет – 15,7%. Как будет показано ниже, стаж работы имеет важное прогностическое значение, так как показатели психоэмоционального состояния врачей в значительной мере варьируют в зависимости от длительности работы в области психиатрии.
Диагностика психоэмоционального состояния врачей и уровня «эмоционального выгорания» при его наличии осуществлялась в рамках данного исследования методами анонимного анкетирования по В.В. Бойко, неструктурированного интервью и фокус-групп. При этом были получены неожиданные и интересные результаты. Наименьшая доля врачей-психиатров, удовлетворенных своей работой, отмечалась в группе со стажем 10-14 лет (76,4%), однако и среди врачей, проработавших в психиатрии менее 4 лет, этот показатель отличался незначительно – 80,3% (табл. 1). Оказалось, что каждый четвертый специалист, проработавший от 15 до 24 лет, с пессимизмом смотрит в свое будущее. Мысли о потере смысла жизни посещают 6,5% врачей со стажем работы более 25 лет, в среднем 6,3% опрошенных врачей-психиатров и наркологов оценивают свое состояние как депрессивное, а у 2,2% специалистов со стажем 10-14 лет отмечена суицидальная готовность (табл. 2). По мере увеличения стажа работы психиатров и наркологов растет и показатель тревожности. К сожалению, тревога отмечаются даже у молодых специалистов (почти 10%). Те или иные проявления тревоги отмечены у каждого пятого врача, проработавшего 10-14 лет, у 31% врачей со стажем работы 15-24 года и у 38,8% специалистов со стажем более 25 лет. Отчаяние наиболее часто посещает врачей-психиатров со стажем работы 10-14 лет, а у некоторых специалистов отчаяние переходит в желание уйти из медицины.
Способы купирования тревоги, неуверенности в завтрашнем дне и потери перспективы врачами-психиатрами дополнительно изучались с точки зрения гендерных особенностей (табл. 3). Обращает на себя внимание, что для уменьшения проявлений тревоги мужчины из психотропных средств предпочитают алкоголь, а женщины – транквилизаторы, к которым в силу своей профессии имеют широкий доступ.
Синдром «эмоционального выгорания» различной степени выраженности был выявлен у 77,5% всех обследованных врачей, причем наличие этого феномена продемонстрировали 66,7% интернов, а в наибольшей мере ему оказались подвержены психиатры, проработавшие 10-14 лет (86,7%).
Определенные закономерности демонстрирует распространенность синдрома «эмоционального выгорания» среди опрошенных врачей по стадиям (рис. 1, 2, 3). Здесь также неприятно удивили интерны: у 38,1% из них выявлена сформированная ІІ стадия синдрома.
Длительное наблюдение за врачами психоневрологического профиля позволило обобщить основные причины, приводящие к формированию у них синдрома «эмоционального выгорания». Среди причин, обусловленных взаимоотношениями в коллективе и ролевыми отношениями, доминируют:
•длительная и жесткая ролевая деформация, низкий морально-этический уровень в коллективе;
•директивный стиль общения и строгая иерархия отношений среди персонала;
•паттерналистический подход к подчиненным, влекущий за собой подавление инициативы и возможности самореализации на работе, а также снижение самооценки персонала;
•отсутствие стимулов для личностного и профессионального роста, рутинизация профессиональной деятельности врача-психиатра.
При общении между персоналом и больными неизбежно возникновение таких феноменов, как «перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая реакция», «реагирование» и т. п., описанных еще З. Фрейдом. Более того, достижение положительного терапевтического эффекта возможно только при наличии и продуктивном развитии этих отношений.
Кроме того, существуют и другие причины развития синдрома «эмоционального выгорания», обусловленные особенностями работы с психически больными:
•необходимость вести постоянное ежеминутное наблюдение за большим количеством пациентов, среди которых есть социально опасные, агрессивные, склонные к суицидальным и импульсивным действиям больные;
•постоянная, чаще всего бессознательная тревога о своей физической безопасности.
Неудивительно, что больше всего синдрому «выгорания» подвержен персонал, работающий в хронических психиатрических и психогериатрических отделениях с недееспособными и невменяемыми пациентами, лицами, употребляющими психоактивные вещества, и больными СПИДом, а также в отделениях, где царит угнетающая казенная обстановка (зарешечены окна, ограждена территория).
Стратегии коррекции и профилактики профессионального «выгорания» должны начинаться с образовательных мероприятий. В медицинских вузах будущих врачей призывают «светить другим, сгорая самому», но не учат беречь свое здоровье. Однако молодые врачи должны хотя бы иметь представление о существовании профессиональных вредностей в работе медицинского персонала, а также о синдроме «эмоционального выгорания». Этим вопросам на нашей кафедре последипломного образования посвящена отдельная лекция.
Успешная профилактика «эмоционального выгорания» невозможна без коррекции личностных особенностей специалиста с фокусированием на уровне персонала. Показано, что если врач в своей работе активно использует психотерапевтические методы и проводит социальную работу, а не только назначает препараты и контролирует их прием, «эмоциональное выгорание» развивается гораздо реже. Таким образом, в целях профилактики синдрома «эмоционального выгорания» целесообразно применять стратегии, фокусирующиеся на терапевтической идеологии врача.
Кроме того, успешно могут применяться стратегии, направленные на коррекцию взаимоотношений в коллективе, а также фокусирующиеся на особенностях работы с психически больными.
Например, на нашей кафедре разрабатывается программа работы с персоналом кризисных отделений, где находятся больные, предпринявшие и продолжающие предпринимать попытки суицида.
Говоря о социально-юридических аспектах врачебной деятельности, следует с сожалением отметить, что современная правовая база психиатрической помощи оставила врача-психиатра социально и юридически незащищенным перед своими пациентами и их родственниками. Пришло время побороться за свои права. Например, выдвинуть предложение, чтобы наличие у врача ІІІ стадии синдрома «выгорания» могло расцениваться в качестве смягчающего обстоятельства в соответствии с параграфом 5 статьи 66 Уголовного Кодекса Украины (стечение тяжелых личных, семейных или иных обстоятельств). Также целесообразно в юридической практике по делам о деонтологическом несоответствии медицинского персонала, а также ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками (по статье 140 УК Украины) обращать внимание судов на наличие синдрома «выгорания» и в некоторых случаях рассматривать данное расстройство в качестве обстоятельства, смягчающего ответственность.
В заключение своего выступления Л.Н. Юрьева привела слова G.A. Roberts: «Если мы не проявим инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении «выгорания», может так случиться, что никто другой этого не сделает, и ничего не изменится».
Выступления ведущих специалистов, знающих о причинах и способах профилактики психоэмоциональных расстройств у врачей не понаслышке, вызвали неподдельный интерес среди участников семинара и множество вопросов. Как врачи – участники симпозиума, так и ведущие украинские ученые выразили благодарность компании «Рихтер Гедеон» за поднятие очень важной и актуальной на сегодняшний день темы. Резюмируя его работу,
продакт-менеджер компании «Рихтер Гедеон» Александр Витальевич Пономаренко предложил специалистам содействие в разработке конкретной программы, направленной на сохранение психоэмоционального здоровья врача и наиболее полную реализацию его профессионального потенциала. Пункты программы, которые станут первыми шагами на пути достижения означенной цели, предложено внести в резолюцию Конгресса. Очевидно, данная проблема в той или иной мере затрагивает работу врача любой специальности, и мы приглашаем врачей к ее обсуждению, которое продолжим на страницах нашей газеты.
Подготовил Дмитрий Молчанов