27 березня, 2015
Опыт использования Кораксана при лечении микроваскулярной стенокардии
Опыт клинического применения Кораксана® в Украине
Больные стенокардией составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Лечение ИБС нередко сопряжено с большими трудностями, что обусловлено ограничениями при использовании современных антиишемических препаратов и разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни и вариантов ее течения.
В настоящее время микроваскулярную стенокардию, или синдром Х, принято расценивать как одну из форм ИБС, поскольку клиническая картина и последствия микроваскулярной дисфункции очень напоминают изменения, наблюдающиеся при атеросклеротическом поражении крупных коронарных артерий.
Несмотря на некоторую гетерогенность больных синдромом Х, общим патофизиологическим механизмом и основным диагностическим критерием этого синдрома является сниженная способность коронарных сосудов к дилатации, что ассоциируется с появлением приступа стенокардии и других признаков ишемии миокарда при нагрузках. Удельный вес больных синдромом Х небольшой, но лечение часто представляет большие трудности и бывает малоэффективным.
Больная М. 1961 г. р. наблюдалась нами с 2001 г., когда была госпитализирована с целью обследования. Основной жалобой были приступы болей за грудиной, имевшие достоверную связь с физическими нагрузками умеренной интенсивности (ходьба более 150-200 м, подъем на 2-3 лестничных пролета) и ситуациями эмоционального напряжения. Из анамнеза: страдает бронхиальной астмой в течение более 20 лет.
С 2001 г. стала отмечать появление приступов болей за грудиной при ходьбе вверх, подъеме на 2 этажа, в ситуациях эмоционального напряжения. Отличительной особенностью приступов была их большая по сравнению с типичными ангинозными приступами продолжительность, составлявшая 10-15 мин, редко – 5-7 мин. Пациентка отмечала положительный эффект нитроглицерина во время приступа. При обследовании выявлена диагностически значимая ишемическая депрессия сегмента SТ при проведении нагрузочной пробы и суточном мониторинге ЭКГ по Холтеру.
Больной был проведен пробный курс комплексной терапии, включавшей адекватную коррекцию сопутствующей патологии и антиангинальную терапию нитратами и антагонистами кальция недигидропиридинового ряда, которая оказалась недостаточно эффективной.
Ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам из-за сохраняющихся приступов загрудинной боли рекомендовано проведение коронарографии. Отмечено замедленное выведение контраста без признаков атеросклеротических изменений в крупных коронарных артериях при проведении селективной коронароангиографии. Установлен клинический диагноз: ИБС, микроваскулярная стенокардия III функционального класса.
В течение заболевания отмечались периоды учащения ангинозных приступов и периоды относительной стабильности при сохранении низкой толерантности к физическим нагрузкам. В октябре-ноябре 2004 г. отмечалась значительная прогрессия с учащением приступов стенокардии и снижением толерантности к физическим нагрузкам.
05.11.2004 г. проведена повторная коронарография, во время которой атеросклеротического поражения коронарных артерий также не выявлено.
В течение 2002-2006 гг. проводилась терапия различными комбинациями 2-3 препаратов с использованием пролонгированных нитратов, изоптина, Предуктала, дипиридамола, пентоксифиллина. Лимитирующими факторами терапии были развитие гипотонии на фоне лечения, невозможность использования β-блокаторов из-за сопутствующей патологии и плохая переносимость пролонгированных нитратов.
В январе 2007 г. ввиду ухудшения состояния с учащением приступов стенокардии пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение. На фоне приема Предуктала MR 70 мг/сут и изоптина 120 мг/сут проведен суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру с уточнением характера и длительности ишемических эпизодов. Общая длительность ишемии составила 29 мин/сут, что клинически проявилось 5 приступами стенокардии напряжения при выполнении бытовых нагрузок. Максимальная выраженность ишемической депрессии сегмента ST составила –179 мкВ при продолжительности 420 с. Среднедневная частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 76 уд/мин. Количество приступов в период наблюдения оценивалось за 5-дневный период по дневнику пациентки и составило 5,4 в сутки за первые 5 дней терапии. Кроме того, артериальное давление (АД) в активное время суток составило103/62 мм рт. ст. при гипотоническом индексе времени 46%.
Учитывая недостаточную эффективность терапии, проведена ее коррекция: назначен Кораксан по 5 мг 2 раза в сутки в монотерапии. Самочувствие пациентки улучшилось: приступы стенокардии сократились до 2,8 в сутки за период с 6-го по 10-й дни. С учетом хорошей переносимости Кораксана и ЧСС в активное время суток (68-87 уд/мин) с 6-го дня приема доза Кораксана была увеличена до 7,5 мг 2 раза в сутки.
Эффективность терапии возросла. Согласно дневнику пациентки приступы стенокардии в течение с 11-го по 15-й дни приема Кораксана сократились в среднем до 1,8 в сутки. При повторном суточном мониторинге ЭКГ по Холтеру общая длительность ишемии составила 5,5 мин/сут, что клинически проявилось 2 приступами стенокардии напряжения. Максимальная выраженность ишемической депрессии сегмента ST составила –119 мкВ при продолжительности 160 с. Среднедневная ЧСС составила 66 уд/мин, АД в активное время суток – 112/68 мм рт. ст.
Количество приступов стенокардии сократилось на 66%, продолжительность максимального ишемического эпизода, по данным суточного мониторинга ЭКГ, уменьшилась на 62%. Переносимость препарата в течение всего периода наблюдения была хорошей, без развития каких-либо побочных эффектов.
Таким образом, благодаря Кораксану, у пациентов с микроваскулярной стенокардией был достигнут хороший клинический результат.