Оптимизация медикаментозного лечения диабетической нейропатии: все необходимое доступно

27.03.2015

Сахарный диабет (СД) – тяжелая эндокринная патология, которая при отсутствии адекватного лечения приводит к значительному снижению качества жизни больных, их инвалидизации и преждевременной смерти. С каждым днем растет число жертв этого коварного заболевания. Сегодня в мире их насчитывается уже 194 млн, из них более 80 млн имеют те или иные осложнения СД. Прогноз к 2025 г. неутешителен: предполагаемое число больных СД на планете составит 333 млн человек. Излечить СД современная медицина не в силах, но контролировать течение заболевания должен уметь каждый врач. Его задача – достичь максимальной компенсации патологического процесса, влияя на механизмы его развития и прогрессирования.
Особое внимание следует уделять профилактике и лечению осложнений СД, от которых в наибольшей мере страдают и чаще всего умирают пациенты. Современные подходы к лечению диабетической нейропатии были освещены в докладе главного эндокринолога Харьковской области, кандидата медицинских наук Нонны Александровны Кравчун (Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины, г. Харьков), который прозвучал в рамках ІІІ Национального конгресса неврологов, психиатров и наркологов Украины, проходившего 3-5 июля на базе Харьковского государственного медицинского университета.

Н.А. Кравчун– Диабетическая полинейропатия является самым частым осложнением СД как 1, так и 2 типа. Частота ее выявления у больных СД колеблется от 24 до 50%, поскольку зависит от применяемых методов исследования, но четко коррелирует с длительностью заболевания, неуклонно возрастая по мере его прогрессирования. Диабетическая полинейропатия сопровождается выраженным и многообразным болевым синдромом (боль может быть любой локализации и любого характера), снижением чувствительности кожи конечностей по полиневритическому типу, периферическими парезами, нарушением вететативно-трофических функций. В первую очередь в патологический процесс вовлекаются наиболее длинные нервные волокна, что объясняет локализацию первых клинических симптомов в области стоп. По мере прогрессирования процесса симптомы возникают и в проксимальных отделах конечностей. Снижение вибрационной, температурной, болевой, тактильной чувствительности кожных покровов предрасполагает к травмам, ожогам и в конечном итоге становится причиной развития незаживающих трофических язв. Наиболее грозным осложнением диабетической полинейропатии является синдром диабетической стопы, который развивается у 30-90% пациентов с СД. Жалобы на жгучую боль в области стоп, судороги, снижение кожной чувствительности должны восприниматься врачом как сигналы неадекватности лечения СД или прогрессирования патологического процесса. В то же время своевременно назначенное лечение может предупредить развитие нейропатии, отсрочить тяжелые осложнения и даже спасти конечность от ампутации.
Лечение таких пациентов – общая задача неврологов, эндокринологов, терапевтов и семейных врачей. Основным приоритетом в профилактике и лечении диабетической нейропатии должен стать строгий контроль гликемии у пациентов с СД, поскольку именно уровень глюкозы в крови и тканях определяет прогноз и вероятность развития всех диабетических осложнений. Кроме того, в современном врачебном арсенале имеются эффективные средства для дополнительного воздействия на патогенетические звенья и симптомы диабетической полинейропатии. Это препараты α-липоевой кислоты, нейротропные витамины и средства, уменьшающие проявления болевого синдрома.

α-Липоевая кислота
α-Липоевая (тиоктовая) кислота в норме синтезируется в организме человека и выполняет роль коэнзима в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот, за счет чего способствует ликвидации метаболического кетоацидоза. α-Липоевая кислота способствует уменьшению гликемии и ускоряет процесс депонирования гликогена в печени. Механизм ее нейропротекторного действия при диабетической полинейропатии заключается в блокировании оксидативного стресса нервных клеток путем прямой инактивации свободных радикалов – конечных продуктов нефизиологических путей утилизации избытка глюкозы. Этот коэнзим активно накапливается в периферической нервной ткани, улучшает кровоснабжение нервных волокон, увеличивая скорость проведения по ним нервного импульса. На украинском фармацевтическом рынке одним из представителей α-липоевой кислоты является современный препарат Тиогамма® («Верваг Фарма», Германия), который выпускается в таблетках (600 мг), ампулах для инъекций (600 мг препарата в 20 мл раствора), а также в виде удобного 1,2% готового раствора 600 мг α-липоевой кислоты для внутривенных инфузий во флаконах по 50 мл (Тиогамма® Турбо). Суточная доза Тиогаммы® для начального лечения диабетической нейропатии должна составлять 600-1200 мг, курс лечения парентеральными препаратами – 2-4 нед с переходом на прием таблетированной формы (600-1800 мг/сут однократно утром натощак) длительностью минимум 2 мес.

Нейротропные витамины
К нейротропным витаминам относятся в первую очередь тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12), хорошо знакомые врачам и широко применяемые в неврологической практике. Витамины группы В участвуют в процессах аксонального транспорта нейронов, передачи нервных импульсов по двигательным и чувствительным волокнам, регулируют баланс ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Однако терапевтический эффект витаминов реализуется при достижении их концентрации в крови, превышающей физиологическую в 40-60 раз, а в неврологической практике применяются преимущественно водорастворимые формы тиамина и пиридоксина, которые не способны создать терапевтическую концентрацию в крови. В то же время украинским врачам и пациентам доступны жирорастворимые формы нейротропных витаминов. Мильгамма® драже – комплексный препарат, содержащий 100 мг бенфотиамина (жирорастворимая форма витамина В1) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида (В6). Жирорастворимый бенфотиамин в отличие от водорастворимых препаратов хорошо всасывается в кишечнике и создает высокую концентрацию витамина В1 в крови. Инъекционный препарат Мильгамма® в одной ампуле содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина гидрохлорида и 20 мг лидокаина для местного обезболивания при внутримышечных инъекциях. Без ущерба для эффективности этот препарат заменяет собой три традиционные (и довольно болезненные) инъекции витаминов, улучшая приверженность пациентов к лечению. Мильгамма® назначается по 1 драже 2-3 раза в сутки, курс лечения – не менее 1 мес. В дальнейшем можно продолжать прием препарата по 1 драже в сутки. При тяжелой нейропатии показано применение инъекционной формы Мильгамма® по 2 мл глубоко внутримышечно 1 раз в сутки в период обострения с переходом на введение 2 мл 2-3 раза в неделю курсом не менее 1 мес.

Купирование болевого синдрома
Боль – это основное проявление диабетической нейропатии, которое в наибольшей мере снижает качество жизни больных. В то же время купирование нейропатической боли – достаточно сложная задача, так как стандартные обезболивающие препараты типа нестероидных противовоспалительных средств в этом случае неэффективны. Выход заключается в воздействии на центральные механизмы формирования болевого ощущения. С этой целью не так давно начали применять препарат из группы антиконвульсантов габапентин. Изначально габапентин был разработан для лечения эпилепсии и не является специфическим противоболевым средством, но в клинических исследованиях он продемонстрировал способность значительно уменьшать выраженность болевого синдрома у больных СД. Препарат Габагамма® производства «Верваг Фарма» – это габапентин для назначения пациентам, страдающим диабетической нейропатией с выраженным болевым синдромом. Габагамма® обладает благоприятным профилем переносимости и широким диапазоном терапевтических дозировок: от 300 до 3600 мг/сут, что позволяет индивидуализировать лечение.
В нашем исследовании препарат Габагамма® назначался пациентам с различным стажем СД 1 и 2 типов и не менее чем 5-летней длительностью диабетической нейропатии. Средний возраст больных составил 47,6 года. Дозировка Габагаммы® варьировала от 600 до 1600 мг/сут. Выраженность болевого синдрома и качество жизни оценивались по общепринятым шкалам и опросникам. Во всех случаях отмечена положительная динамика состояния больных при хорошей переносимости препарата. Значительно редуцировались проявления нейропатии, в том числе болевой синдром, нормализовался сон. Слабо выраженные побочные эффекты в виде сонливости и головокружения (у двоих пациентов) не препятствовали дальнейшему приему препарата.
Рекомендуемая схема назначения Габагамма® выглядит следующим образом: в первый день 1 капсула (300 мг) вечером; во второй день – 600 мг в два приема (утром и вечером); с третьего дня – трехкратный прием с постепенным наращиванием дозы в последующие дни до получения терапевтического эффекта при хорошей переносимости.
В клинике Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины успешно применяется схема лечения диабетической нейропатии, предложенная профессором Штраке (Германия). При легкой форме данного осложнения назначаются таблетированный препарат Тиогамма® в дозе 600 мг 1 раз в сутки, Мильгамма® по 1 драже 2 раза в сутки в течение 4 нед. При диабетической нейропатии средней тяжести показано применение инъекционных форм препаратов Тиогамма® и Мильгамма® с переходом на прием таблетированных форм после получения положительной динамики лечения. При тяжелом течении диабетической нейропатии лечение начинается с инъекционных препаратов, а для купирования болевого синдрома применяется Габагамма®.
В заключение следует подчеркнуть, что своевременная диагностика СД и ранняя патогенетическая терапия его осложнений позволяют предотвратить необратимое повреждение нервных волокон и продлить годы полноценной жизни больных.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.06.2024 Терапія та сімейна медицина Терапія проявів хвороби сухого ока з використанням сльозозамінників на основі перехресно-зв’язаної гіалуронової кислоти

Хвороба сухого ока (ХСО) значно погіршує функціональний стан ока, спричиняючи гемералопію, гало, подвоєння об’єктів, спалахи світла перед очима, фотофобію. Ці несприятливі зміни в разі прогресування ХСО навіть здатні призвести до погіршення зору (Nguyen A. et al., 2023; Belmonte C. et al., 2017; Messmer E.M., 2015; Tsubota K. et al., 2020)....

19.06.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сітчасті імплантати для пахвинної герніопластики та способи їх фіксації

У статті представлено особливості будови, класифікацію та принципи застосування сітчастих імплантатів для пахвинної герніопластики, а також описано пристрої та способи їх фіксації при відкритих і лапароскопічних операціях...

19.06.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні можливості періопераційного супроводу в хірургії судинних патологій

У травні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід у лікуванні хірургічного хворого – ​вимоги часу», під час якої провідні спеціалісти різних галузей хірургічної практики обговорили актуальні проблеми сучасної хірургії та розглянули способи їх вирішення. У доповіді «Сучасні можливості періопераційного супроводу в хірургії судинних патологій» професор кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Сергій Іванович Саволюк висвітлив проблему хронічної венозної недостатності та синдрому діабетичної стопи і представив патогенетично обґрунтовані методи менеджменту цих патологій у пері- та післяопераційному періодах...

19.06.2024 Інфекційні захворювання Хірургія, ортопедія та анестезіологія Стратегії вибору антибактеріальних препаратів для лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин

Восени минулого року в рамках семінару «Академія хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії від А до Я: Хірургічні аспекти лікування гострого панкреатиту та його ускладнень. Анестезія у пацієнтів високого ризику» відбулася сателітна сесія, присвячена ефективним стратегіям антибіотикотерапії хірургічної інфекції шкіри, м’яких тканин і кісток. У своїй доповіді доцент кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Всеволод Васильович Ващук висвітлив сучасні класифікації інфекцій шкіри та м’яких тканин (ІШМТ), ключові принципи контролю джерела інфекції, а також актуальні рекомендації щодо лікування синдрому діабетичної стопи (СДС)...