27 березня, 2015
XVII Международный конгресс по клинической микробиологии и инфекционным болезням и XXV Международный конгресс по химиотерапии. 31 марта – 3 апреля, Мюнхен, Германия
С 31 марта по 3 апреля в Мюнхене (Германия) прошел очередной международный конгресс, организованный Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID) и Европейским обществом химиотерапии (ESC). Масштабы мероприятия поражают: 7550 участников, 600 устных докладов, 1600 постерных презентаций. В этом году на конгрессе обсуждались важные аспекты современных инфекционных болезней и клинической микробиологии, включая достижения в лечении оппортунистических инфекций, появление новых болезней и «возрождение» старых, микробиологическую резистентность, новые антибактериальные препараты и вакцины, проблемы молекулярной биологии. В рамках конференции прошли обучающие семинары, встречи с экспертами и сателлитные симпозиумы. На страницах следующих номеров газеты читатель сможет ознакомиться с наиболее интересными докладами, а пока представляем вашему вниманию два клинических случая, озвученных на конференции. Рассмотренная в них патология актуальна и для нашего региона.
Стронгилоидозная гиперинфекция*: проблемы диагностики и лечения в отделении интенсивной терапии
C. Kummerlen, I. Yalaoui, S. Barbar et al. Hopital Civil, Страсбург, Франция
Стронгилоидозная гиперинфекция (СГИ) развивается при фульминантной диссеминации личинок круглого гельминта Strongiloides stercoralis по организму человека. Это состояние встречается в основном у иммуноскомпрометированных лиц из эндемических регионов. Острая дыхательная недостаточность или тяжелые неврологические расстройства могут потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Миграция населения может увеличивать число случаев СГИ в странах, неэндемических по стронгилоидозу. Отсроченный или неправильный диагноз может приводить в различным проблемам, как проиллюстрировано в клиническом случае.
80-летний босниец, проживающий во Франции с 13 лет, был направлен в ОИТ с острой дыхательной недостаточностью. В анамнезе у пациента была хроническая обструктивная болезнь легких с несколькими обострениями за прошлый год, два из которых сопровождались гиперэозинофилией неустановленной этиологии. СГИ развилась после лечения глюкокортикостероидами. Личинки S. stercoralis были случайно изолированы из трахеального секрета, после чего обнаружены в стуле и крови. Несмотря на адекватную противогельминтную терапию (ивермектин) и улучшение респираторной функции, пациент умер через 4 мес. Причина смерти – полностью нечувствительная к лечению внутричерепная гипертония, возможно, из-за неврологической локализации СГИ.
Данное наблюдение придает особое значение следующим ключевым моментам.
• Стронгилоидозную гиперинфекцию следует подозревать у пациентов, прибывших из эндемических регионов, даже несколько лет назад, особенно перед иммуносупрессивным лечением. В Европе к таким регионам относятся Южные Балканы, страны Восточной Европы и Средиземноморья. Ранние симптомы, такие как дисфагия и/или бронхоспазм, как у нашего пациента, имеют отношение к миграции паразитов.
• Ассоциированная грамотрицательная пневмония или септицемия могут затруднять диагностику СГИ.
• Диагноз СГИ подтверждает микроскопическая идентификация личинок в стуле, при этом однократного обследования может быть недостаточно. Положительное серологическое исследование у пациентов с соответствующим анамнезом или нахождением в эндемическом регионе предоставляет достаточно оснований для начала эмпирического лечения.
• СГИ требует контактной изоляции. Следует помнить, что в ОИТ высок риск передачи СГИ. В данном наблюдении, несмотря на неправильно поставленный вначале диагноз, случаев передачи стронгилоидоза медицинскому персоналу отмечено не было. Однако у одного больного развилась эозинофилия с положительной серологией (назначено лечение).
Таким образом, в неэндемических регионах с умеренным климатом стронгилоидозная гиперинфекция часто недооценивается. Клинические проявления и факторы риска должны обращать внимание врача на эту излечимую, но потенциально смертельную паразитарную инфекцию для проведения ранней диагностики и лечения.
Смешанная инфекция нижней конечности, вызванная редкими бактериальным и грибковым патогенами, у пациента с множественными травматическими повреждениями
G. Corti, N. Mondanelli, M. Losco et al. Ортопедическая клиника Университета Флоренции, Италия
Enterobacter amnigenus и Leclercia adecarboxylata – грамотрицательные аэробные бациллы семейства Enterobacteriaceae, широко распространены в природе, изолированы из воды и почвы, а также из различных клинических образцов, включая кровь, стул, мокроту и раны.
E. amnigenus определяли в основном у пациентов с сепсисом наряду с другими грамотрицательными аэробными бациллами. L. adecarboxylate изолировали от больных как с бактериемией, так и с локализованной раневой инфекцией нижних конечностей. E. amnigenus и L. adecarboxylata чувствительны к антибиотикам, активным в отношении грамотрицательных микроорганизмов (большинство β-лактамов, аминогликозиды, фторхинолоны, антифолаты, хлорамфеникол, нитрофурантоин), за исключением фосфомицина.
Absidia – нитчатые грибы класса Zygomycetes, повсеместно распространены в природе, изолированы из влажной почвы, остатков растений и из воздуха. Виды Absidia, из которых только A. corymbifera считается патогенной для человека, являются обычными лабораторными контаминантами и очень редко вызывают инфекцию у иммуноскомпрометированных пациентов, однако их рост в культуре из образцов иммуносупрессированных больных и пациентов с сахарным диабетом следует расценивать как клинически значимый. Все зигомицеты резистентны к флуцитозину, каспофунгину, флуконазолу и вориконазолу и чувствительны к амфотерицину В и некоторым новым триазолам (позаконазол).
Ниже описан случай смешанной инфекции левой нижней конечности, вызванной E. amnigenus и L. adecarboxylata с последующей суперинфекцией Absidia, у пациента с тяжелой травмой.
Белый мужчина 37 лет с массой тела около 65 кг был доставлен после мотоциклетной аварии с множественными травматическими повреждениями: открытые переломы дистальной части левого бедра и большеберцовой кости с потерей костной массы, множественные переломы левой стопы с вовлечением мягких тканей. После аварии пациент находился на проезжей части, поэтому подозрений на контаминацию ран почвой не возникло. Были выполнены ирригация и хирургическая обработка раны, а также попытка сохранить конечность: открытая репозиция с внутрикостной фиксацией переломов большеберцовой кости и стопы, наружная чрескостная фиксация перелома бедра. На основе клинического протокола была начата эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия: тобрамицин 300 мг/день, тейкопланин 400 мг/день (после нагрузочной дозы 800 мг), метронидазол 500 мг 4 раза в день. Профилактику столбняка не проводили, так как пациент получил бустерную дозу вакцины год назад.
После 14 дней клиническая ситуация не позволяла сохранить конечность, и была проведена ампутация ниже коленного сустава. Культуральное исследование образцов, полученных во время операции, показало рост E. amnigenus и L. adecarboxylata. Вместо предыдущего лечения начата прицельная антибиотикотерапия с внутривенным введением пиперациллина/тазобактама 4,5 г 3 раза в день.
Через 7 дней была проведена вторая операция с орошением и хирургической обработкой раны плюс реампутация на более проксимальном уровне (но тоже ниже коленного сустава) для контроля упорной инфекции культи, на которой появился и быстро распространялся серый налет с некротическими краями. Тип поражения ткани указывает на возможности инфекции Absidia. После идентификации зигомицета рода Absidia была начала противогрибковая терапия: липосомальный амфотерицин В 3 мг/кг (200 мг) в день в течение 15 дней. После этого провели окончательную открытую репозицию с внутрикостной фиксацией, и в конечном итоге был достигнут контроль инфекции культи.
Через 5 мес после последней операции признаков инфекции бедра и культи голени не отмечено.
* Гиперинфекция – повторная инфекция личинками паразитических червей, которые уже находятся в организме, благодаря их способности завершать жизненный цикл в пределах одного хозяина.
Подготовил Алексей Гладкий