27 березня, 2015
Невродайджест
Эпилепсия сопровождается трехкратным увеличением риска суицида
Ранее в нескольких исследованиях, проведенных в Швеции и Великобритании, указывалось на 3-5-кратное увеличение риска суицида у пациентов с эпилепсией, однако небольшая выборка этих исследований не позволила оценить вклад психиатрических, демографических и социоэкономических факторов в модификацию риска суицида. Чтобы лучше изучить связь между эпилепсией и суицидом, датские ученые провели масштабное популяционное исследование «случай-контроль», в котором были учтены указанные сопутствующие факторы.
Исследователи извлекли и объединили данные из 5 национальных регистров в Дании. Всего было оценено 21 169 случаев суицидов за период 1981-1997 гг.; возраст включенных лиц на момент совершения суицида был между 9 и 103 годами (в среднем 52,1 года). Каждый случай сопоставляли по возрасту и полу (по возможности) с 20 контрольными лицами в общей популяции (всего в группе контроля 423 128 человек).
Среди совершивших суицид 2,32% имели анамнез эпилепсии, в группе контроля – 0,74%, что в целом составляет увеличение риска в 3,17 раза у пациентов с эпилепсией. Наличие психиатрического заболевания (аффективные расстройства, шизофрения, хроническое злоупотребление алкоголем, в меньшей степени – тревожные расстройства и другая психиатрическая патология) сопровождалось увеличением риска суицида в 13,7 раза даже после учета демографических и социоэкономических факторов. Недавно поставленный диагноз эпилепсии (в пределах первых 6 мес) увеличивает риск суицида в 5 раз; если при этом присутствует и психиатрическое расстройство, риск увеличивается в 29 раз.
По мнению авторов исследования, его результаты подтвердили, что психиатрические состояния являются мощнейшими факторами риска суицида, и у пациентов с эпилепсией они встречаются чаще, чем в общей популяции. Однако риск суицида увеличивается и у пациентов с эпилепсией, не имеющих психиатрических расстройств, т. е. эпилепсия per se может увеличивать этот риск.
На протяжении исследования риск суицида снижался, возможно, благодаря улучшению оказания помощи эпилептологическим больным, появлению препаратов с меньшей частотой побочных эффектов и уменьшению использования барбитуратов.
Хотя в общей популяции риск суицида увеличивался с возрастом, у пациентов с эпилепсией отмечена противоположная тенденция. Также установлено, что риск суицида был выше среди женщин с эпилепсией, чем среди мужчин с эпилепсией.
Исследователи сделали вывод, что пациенты с эпилепсией имеют более высокий риск суицида даже с учетом наличия сопутствующих психиатрических расстройств, демографических различий и социоэкономических факторов. Пациенты с недавно установленным диагнозом эпилепсии как особо уязвимая группа требуют специального внимания.
Lancet Neurology, 2007. Published online July 3, 2007
Пневмония – самая частая причина повторной госпитализации после инсульта
Во врачебном обществе распространено мнение, что перенесший инсульт пациент возвращается в больницу, как правило, с повторным инсультом. Исследование, проведенное американскими учеными, привело к неожиданному выводу о том, что к наиболее частым причинам повторной госпитализации относятся нехирургические, среди которых лидирует пневмония и другая патология респираторной системы.
Авторы ретроспективно изучили когорту пациентов в возрасте старше 65 лет, которые были госпитализированы с диагнозом острого ишемического инсульта между 1 января и 31 декабря 1995 г. в клинику неотложной терапии шт. Коннектикут (США). После выписки за пациентами наблюдали до 2000 г.
Из 2603 больных, выписанных живыми после инсульта, больше половины умерли или повторно госпитализировались в течение первого года после выписки. Пятилетняя выживаемость с отсутствием повторных госпитализаций отмечена только у 15% больных.
Среди основных причин повторных госпитализаций были пневмония и другая патология респираторной системы (8,2-9,0% в год), острый инфаркт миокарда (4,2-6,0%) и повторный инсульт (3,9-6,1%).
Как сообщают авторы, между лечением в острый период инсульта и повторной госпитализацией существует так называемое «окно возможностей» для проведения вмешательств, направленных на снижение постинсультной смертности. Например, диагностика и лечение ишемической болезни сердца, а также профилактика пневмонии (обучение правильному глотанию, вакцинация и др.) среди постинсультных пациентов могут снизить частоту повторных госпитализаций.
Уже начато исследование по изучению роли вакцинации против возбудителей пневмонии и гриппа в профилактике повторных госпитализаций в этой группе пациентов.
Stroke. 2007; 38: 1899-1904
Трудности в распознавании запахов могут предвещать развитие когнитивного расстройства
Известно, что при болезни Альцгеймера первыми в дегенеративный процесс вовлекаются обонятельные центры. Американские ученые решили проверить гипотезу о том, что нарушения распознавания запахов могут предшествовать развитию легкого когнитивного расстройства (ЛКР) у лиц с нормальной когнитивной функцией на момент ольфактометрии.
В исследовании участвовали 589 человек в возрасте в среднем 79,9 года, у которых в 1997 г. не было признаков когнитивного расстройства. Недавно им провели обследование с использованием краткого теста идентификации запахов (Brief Smell Identification Test, BDI) – стандартизованного инструмента, оценивающего способность субъекта опознавать 12 хорошо знакомых запахов, в том числе лимона, розы, черного перца и лука.
Средняя оценка BDI (количество правильных ответов) для группы составила 9,3±0,9. У взрослого здорового человека среднего возраста допустимо не более 1 ошибки. В начале исследования участники делали в среднем 2-3 ошибки, из них примерно четверть – 0 или 1 ошибку и также четверть – 4 и более ошибок.
Участников наблюдали в течение 5 лет с ежегодным клиническим обследованием. За этот период у 177 (30,1%) развилось ЛКР.
После стандартизации по возрасту, полу и образованию оказалось, что оценка BDI предсказывала развитие ЛКР. У субъектов с оценкой ниже средней – 8 правильных ответов из 12 (25-я перцентиль) – риск ЛКР был выше на 50% по сравнению с участниками, получившими оценку от 11 из 12 (75-я перцентиль).
Результаты существенно не изменились и в дальнейшем анализе, который учитывал уровень когнитивной функции, наличие инсульта и курение на момент ольфактометрии.
Нарушенная способность распознавать запахи также ассоциировалась с более низким уровнем общих когнитивных способностей в начале исследования и с более быстрым ухудшением эпизодической памяти, семантической памяти и скорости перцепции.
По мнению авторов исследования, полученные результаты являются важными, так как идентификация пациентов с риском развития ЛКР на ранних (доклинических) стадиях позволит начать уже на этом этапе лечение препаратами, которые выявляют модифицирующие болезнь эффекты.
Тем не менее следует помнить, что трудности в распознавании запахов связаны и с другой неврологической патологией, особенно с болезнью Паркинсона, поэтому необходимы дальнейшие клинико-патологические и клинико-радиологические исследования зависимой от возраста обонятельной дисфункции.
Arch Gen Psychiatry. 2007; 64: 802-808
Высокий индекс массы тела увеличивает риск всех типов инсульта
Ранее финскими исследователями было показано, что физическая активность и нормальная масса тела улучшают кардиоваскулярный прогноз. Согласно полученным результатам, опубликованным в августовском номере International Journal of Obesity (Gang Hu, 2005), физическая активность независимо снижает смертность от всех причин, кардиоваскулярной и онкологической патологии, а ожирение, как и низкая масса тела (индекс массы тела, ИМТ < 18,5 кг/м2), увеличивает риск кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин по сравнению с нормальным весом.
Хотя ожирение является установленным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), взаимосвязь с цереброваскулярной патологией оставалась неясной.
В некоторых исследованиях указывается на ассоциацию между высоким ИМТ и всеми типами инсульта, особенно ишемическим. Однако после стандартизации по другим факторам риска эта связь исчезала. Это породило предположение о том, что влияние ИМТ может опосредоваться через другие факторы, в частности артериальную гипертензию. В других исследованиях такой ассоциации установлено не было, так же как и повышения риска инсульта при низком ИМТ.
Ряд исследователей указывали, что признаки абдоминального ожирения, такие как окружность талии и соотношение объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ), могут быть более мощными предикторами инсульта, чем только ИМТ.
Чтобы внести ясность в этот вопрос, в 2007 г. Gang Hu и соавт. еще раз оценили пациентов из предыдущего исследования, которое на сегодня является одним из крупнейших в мире. Был проведен анализ связи ИМТ, окружности талии и ОТ/ОБ с частотой всех типов инсульта и ишемического инсульта у 49 996 финских мужчин и женщин в возрасте от 25 до 74 лет, не имеющих на момент включения ИБС и инсульта.
За период наблюдения, который составил в среднем 19 лет, у 3228 участников (1673 мужчины, 1555 женщин) зафиксирован инсульт (647 – геморрагический, 2554 – ишемический).
Данные проанализировали, разделив уровни ИМТ согласно критериям ВОЗ: недостаточный вес (ИМТ <18,5 кг/м2), нормальный вес (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2), избыточный вес (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) и ожирение (ИМТ ≥30,0 кг/м2).
После стандартизации по возрасту, году исследования, курению, физической активности, образованию, семейному анамнезу инсульта и употреблению алкоголя оказалось, что высокий ИМТ был фактором риска всех типов инсульта и ишемического инсульта у мужчин и женщин по сравнению с лицами с нормальным весом.
Стандартизация по дополнительным факторам (систолическое АД, общий холестерин, анамнез диабета) несколько ослабила связь между ИМТ и риском инсульта, однако она оставалась статистически достоверной для обоих полов.
Для геморрагического инсульта при использовании критериев ВОЗ связи между ИМТ и риском инсульта установлено не было. Тем не менее при разделении ИМТ на 7 категорий обнаружена U-образная зависимость с увеличением риска геморрагического инсульта у женщин с самым низким и самым высоким ИМТ.
Положительная корреляция между риском всех типов инсульта и ишемического инсульта и окружностью талии и отношением ОТ/ОБ установлена для мужчин, но не для женщин. Связь риска геморрагического инсульта с указанными переменными отсутствовала.
Arch Intern Med. 2007; 167: 1420-1427
Новый данные из исследования TNT: аторвастатин в высоких дозах безопасен у пожилых пациентов
Исследование TNT (Treatment to New Targets), в котором сравнивали лечение двумя дозами аторвастатина (10 и 80 мг/день), включило 10 001 пациента с ишемической болезнью сердца, в том числе 3809 больных в возрасте от 65 до 75 лет, что позволило исследователям определить клинические преимущества агрессивного лечения гиперхолестеринемии в пожилой популяции.
До рандомизации все пациенты в течение 8 нед получали аторвастатин 10 мг/день для снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до <130 мг/дл. За этот период у пациентов в возрасте старше 65 лет холестерин ЛНПН снизился со 163 мг/дл до 96 мг/дл. На 12-й неделе терапии в группе аторвастатина 80 мг/день произошло дальнейшее снижение холестерина ЛПНПН до 72 мг/дл, чего не наблюдалось в группе аторвастатина 10 мг/день. После этого указанные уровни холестерина ЛПНП оставались стабильными до конца исследования.
В новом анализе исследования TNT после 4,9 лет наблюдения аторвастатин в высокой дозе снизил риск серьезных кардиоваскулярных событий на 19% по сравнению с низкой дозой. В пожилой популяции аторвастатин 80 мг/день показал такой же благоприятный профиль безопасности, как и у пациентов моложе 65 лет. Число серьезных коронарных событий, предотвращенных интенсивной терапией, было очень значительно, что особенно увеличивает ценность агрессивной терапии аторвастатином, если учесть высокий риск, свойственный пожилым пациентам.
Ann Intern Med. 2007; 147: 1-9
Подготовил Алексей Гладкий