27 березня, 2015
Хроническая болезнь почек и кардиоваскулярные риски: поиск решений
Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется наличием патологических изменений со стороны анализов крови и мочи либо визуализационных методов, или снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин на протяжении более 3 мес. Распространенность ХБП среди населения развитых стран составляет 10-11%. В зависимости от нозологии, приводящей к развитию ХБП, возможны варианты длительного бессимптомного или клинически видимого течения болезни, что во многом определяет вероятность формирования неблагоприятного прогноза. Так, диабетическая болезнь почек (ДБП) характеризуется снижением СКФ на 4-12 мл/мин ежегодно. Таким образом, развитие терминальной почечной недостаточности следует ожидать в сроки 7-15 лет от дебюта ДБП. Гипертензивная нефропатия, проявляющаяся наличием артериальной гипертензии (АГ) и микропротеинурии, характеризуется более медленным снижением функции почек с возможным развитием через 15-20 лет диализной хронической почечной недостаточности.
Низкая выявляемость ХБП и отсутствие манифестной картины заболевания при умеренно сниженной СКФ (70-40 мл/мин) приводит к недостаточному уровню оказания специализированной помощи таким пациентам. Об этом говорилось на конференции «Новый расцвет сердечно-сосудистой протекции», которая состоялась в этом году в Мадриде. В связи с этим в мире сформулирован принцип мультидисциплинарного подхода к выявлению и ведению больных ХБП. Предполагается, что совместная работа эндокринологов, кардиологов и семейных врачей позволит в значительно более ранние сроки выявлять ХБП и назначать необходимую терапию. На сегодня же среди пациентов с СКФ 30-60 мл/мин лишь немногим более 1% доживают до начала почечно-заместительной терапии.
В чем причина высокой смертности пациентов с ХБП? Большинство исследований, в частности НОТ, NeoERICA и FREUND, свидетельствуют о том, что основными причинами преждевременного ухода из жизни больных ХБП являются кардиоваскулярные и мозговые события. Исходя из этого, немедикаментозные подходы и лечебные мероприятия, позволяющие замедлить прогрессирование ХБП, соотносятся с их возможным и необходимым влиянием на снижение кардиоваскулярных рисков.
Режимные и терапевтические подходы к лечению ХБП предполагают активное влияние на модифицируемые факторы риска: уровни артериального давления (АД), протеинурии, липидов крови, гликемии, окружность талии, табакокурение и физическую активность пациента.
В современной нефрологии для коррекции АГ, снижения протеинурии, замедления прогрессирования ХБП и ДБП в качестве препаратов первой линии рекомендуются ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – сартаны. Это обусловлено большой доказательной базой указанных групп препаратов, что фактически определило их классовый эффект в лечении ХБП и снижении кардиоваскулярных рисков. При этом следует помнить о межклассовых и внутриклассовых отличиях в доказательной базе препаратов, а следовательно, и об очередности/приоритетности их назначения конкретным группам пациентов. Так, ИАПФ наиболее эффективны в снижении макро- и микроальбуминурии при достижении нормального АД у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа. Напротив, БРА более эффективны, чем другие антигипертензивные препараты, в замедлении прогрессирования ДБП, характеризующейся макроальбуминурией, на фоне СД 2 типа (KDOQI, 2007). Обе группы препаратов практически одинаково эффективны в снижении риска развития СД 2 типа у пациентов с АГ.
Вместе с тем внутриклассовые отличия могут вносить определенную коррекцию в предпочтения назначения препаратов в зависимости от:
· доказательной базы в снижении АД, микро-, макроальбуминурии/протеинурии и сохранении СКФ;
· доказательной базы в снижении кардиоваскулярной/церебральной смертности;
· печеночного/почечного пути выведения (что важно при снижении СКФ).
Рекомендации KDOQI (2007) по лечению ДБП предполагают назначение ИАПФ или БРА нормотензивным пациентам уже при наличии микроальбуминурии (а также макроальбуминурии). Это еще раз подчеркивает необходимость проведения тестов на микроальбуминурию в общей и эндокринологической практике, а также абсолютно меняет представление о сроках назначения ИАПФ/БРА еще до формирования АГ. Таким образом, микроальбуминурия рассматривается как маркер повреждения сердечно-сосудистой и ренальной систем.
Гипертензией при ХБП считается повышение АД >130/80 мм рт. ст. и, соответственно, вторая стадия АГ начинается с уровня АД >150/90 мм рт. ст. Начиная именно с этих значений предполагается необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Коррекция АД с целью снижения кардиоваскулярных рисков при ХБП предполагает достижение уровня АД <125/75 мм рт. ст. (ESC и EASD, 2007) либо <130/80 мм рт. ст. (KDOQI, 2007). Очевидно, что монотерапия ИАПФ или БРА позволяет добиться таких целевых значений АД лишь на начальных этапах ХБП. Более того, в нефрологии давно известен феномен, согласно которому увеличение дозы ИАПФ/БРА свыше необходимой антигипертензивной дозы сопровождается дальнейшим снижением протеинурии, а само применение препаратов не только уменьшает АД, но и в целом способствует снижению риска развития кардиоваскулярных событий (HOPE, EUROPA, PROGRESS, PEACE, CAMELOT). Аналогичные данные известны для пациентов с рисками церебральных событий, у которых более низкие значения АД могут быть позитивными.
Инсульты являются второй по частоте причиной смертности у пациентов с ХБП. При этом следует оговориться, что у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов интенсивное снижение АД может привести к усугублению ишемии органов-мишеней.
На сегодня в нефрологической практике комбинацию ИАПФ и БРА используют для снижения АД до целевых значений, протеинурии/микроальбуминурии до возможно минимального/нормального уровня, риска кардиоваскулярных и церебральных событий как основных причин смертности пациентов с ХБП и ДБП.
Доказательной базой для комбинации ИАПФ и БРА у пациентов с ХБП являются результаты исследований CALM, COOPERATE, VALIANT, CHARM.
К сожалению, до сих пор не сформирована достаточная доказательная база, которая позволила бы без всяких оговорок судить о преимуществах комбинации ИАПФ и БРА у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, в частности при ХБП.
В связи с этим крайне интересными будут ожидаемые в марте 2008 г. результаты самого большого исследования с применением БРА – ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). Цель исследования – уточнение эффективности в снижении кардиоваскулярной заболеваемости и развитии нефатальных инфаркта миокарда и инсульта комбинации телмисартана (Микардиса®) и рамиприла по сравнению с монотерапией рамиприлом у пациентов высокого риска. В параллельном исследовании TRANSCEND оценивают кардиопротекторную эффективность телмисартана без сопутствующего лечения ИАПФ (у пациентов с непереносимостью ИАПФ). Важными для нефрологов являются критерии включения в исследования: средний возраст больных составил 66 лет, АГ зарегистрирована у 68-76% пациентов, СД имеет каждый третий участник исследования.
Исследования ONTARGET и TRANSCEND стали логичным завершением программы PROTECTION, включавшей 10 исследований с участием 6875 пациентов. Целью этой программы была оценка возможностей телмисартана в лечении АГ в группах высокого риска и пациентов с трудно лечимой АГ, а также выявление возможностей препарата в предупреждении нефропатии у гипертензивных пациентов с СД 2 типа. Была показана эффективность разных доз телмисартана в торможении прогрессирования нефропатии (INNOVATION), высокая активность в снижении АД (PRISMA I, II) и улучшении функции эндотелия при диабетической нефропатии по сравнению с рамиприлом (TRENDY), более высокая антигипертензивная эффективность по сравнению с валсартаном (SMOOTH) и аналогичная в снижении протеинурии по сравнению с валсартаном (VIVALDI) и лосартаном (AMADEO).
Телмисартан как один из препаратов с внепочечным путем выведения среди БРА представляет большой интерес для нефрологической практики. К его достоинствам следует отнести 24-часовой период действия, стимуляцию рецепторов, повышающих чувствительность к инсулину, и сравнимый с эналаприлом нефропротекторный эффект в замедлении потери СКФ у пациентов с ДБП (исследование DETAIL). В связи с этим результаты исследований ONTARGET и TRANSCEND, предполагающие получение данных у 30 тыс. пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, будут полезны для нефрологов и, вероятно, подтвердят уже применяемую тактику комбинированной терапии ИАПФ и БРА.