Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное системное заболевание с широким спектром преимущественно тромботических клинических проявлений на фоне повышенной продукции антител к фосфолипидам.
Антифосфолипидные антитела (АФЛАТ) представляют собой гетерогенную группу антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (включая кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилхолин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилглицерол), а также к β₂-гликопротеину-1 – кофактору, взаимодействующему с фосфолипидами и являющемуся естественным плазменным антикоагулянтом и ингибитором агрегации тромбоцитов. Считается, что β₂-гликопротеин-1 является фактором, в наибольшей мере определяющим патогенность АФЛАТ: к клиническим (тромботическим) последствиям может приводить реакция антител (так называемые «аутоиммунные» антитела) с β₂-гликопротеином-1 или комплексом β₂-гликопротеин-1 + фосфолипид. Сами по себе АФЛАТ, даже взаимодействуя с фосфолипидными детерминантами, вероятно, не вызывают патологии (так называемые «инфекционные» антитела).

В клинической практике для определения АФЛАТ используют три метода: выявление антител к кардиолипину методом иммуноферментного анализа (ELISA), тесты на волчаночный антикоагулянт и ложноположительную реакцию Вассермана. В процессе диагностики АФС необходимо применять все эти методы, поскольку каждый из них выявляет лишь определенную разновидность антител. Только некоторые типы АФЛАТ обнаруживаются всеми тремя методами.
Методом иммуноферментного анализа определяют IgM- и IgG к кардиолипину – фосфолипиду, выделенному из сердца крупного рогатого скота. Кардиолипиновый антиген (дифосфатидилглицерол) распространен в организме повсеместно, являясь составной частью митохондрий клеток млекопитающих [1]. Эти антитела являются β₂-гликопротеин-1-зависимыми, т. е. относятся к группе патогенных. IgA к кардиолипину отмечаются значительно реже, и их дополнительное определение не имеет диагностической ценности [3]. Надежды, возлагавшиеся на иммуноферментное определение антител к β₂-гликопротеину-1 как способ выявления лиц с отрицательными результатами по другим диагностическим тестам, не оправдались [3, 7]. Поэтому в обычной лабораторной практике определять эти антитела нецелесообразно.
Под волчаночным антикоагулянтом понимают антитела к фосфолипидам протромбинактивирующего комплекса. Они выявляются с помощью методов, оценивающих свертываемость крови. Обычно для этой цели определяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В процессе измерения АЧТВ активируется внутренний путь свертывания крови. Его основными этапами являются активация фактора Хагемана (ХII), приводящая к образованию активного Х фактора, который взаимодействует с проакцелерином (фактор V) и протромбином (фактор II) с участием ионов кальция на отрицательно заряженной поверхности фосфолипидов. Результатом этого взаимодействия является образование тромбина, индуцирующего превращение фибриногена в фибрин и формирование сгустка крови. При наличии АФЛАТ последние присоединяются к фосфолипидам и препятствуют образованию протромбинактивирующего комплекса, тем самым блокируя внутренний путь свертывания и удлиняя АЧТВ. Следовательно, продление АЧТВ, если оно не вызвано другими причинами, свидетельствует в пользу наличия волчаночного антикоагулянта. Следует помнить, что удлинение АЧТВ может быть связано с дефицитом факторов свертывания или наличием ингибиторов отдельных факторов свертывания. При смешивании плазмы крови больного с нативной (донорской) плазмой в соотношении 1:1 в этих случаях АЧТВ нормализуется, а при наличии волчаночного антикоагулянта остается продленным. Таким образом, тест на волчаночный антикоагулянт будет считаться положительным, если обнаруживается увеличение АЧТВ, сохраняющееся при смешивании плазмы крови больного и нативной плазмы в соотношении 1:1. Как известно, АЧТВ удлиняется при лечении прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) и является основным лабораторным критерием контроля такой терапии. Естественно, у таких пациентов перед определением АЧТВ с целью выявления волчаночного антикоагулянта необходимо произвести нейтрализацию гепарина в отобранной плазме.
Иногда (при сомнительном продлении АЧТВ) для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта в плазму крови больного добавляют замороженные тромбоциты – богатый источник фосфолипидов. При этом АФЛАТ связываются с поверхностью тромбоцитов, прекращают их участие в процессе свертывания, что сопровождается нормализацией АЧТВ. Полный алгоритм выявления волчаночного антикоагулянта представлен на схеме.
Другой популярный показатель плазменного гемостаза – протромбиновое время (производные от него – протромбиновый индекс – ПТИ и международное стандартизованное отношение – МНО) – оценивает внешний путь свертывания крови, который, как и внутренний путь, включает этап образования протромбинактивирующего комплекса. Однако для выявления волчаночного антикоагулянта этот тест менее пригоден. Дело в том, что при определении протромбинового времени процесс свертывания инициируется добавлением тканевого тромбопластина, содержащего большое количество фосфолипидов. Эти фосфолипиды абсорбируют АФЛАТ и таким образом препятствуют их ингибирующему влиянию на процесс свертывания. Следовательно, у больных с наличием волчаночного антикоагулянта протромбиновое время не изменяется или удлиняется незначительно, по крайней мере эти изменения выражены в меньшей степени по сравнению с АЧТВ. Существенное увеличение этого показателя (снижение ПТИ, рост МНО) может иногда отмечаться при очень высокой концентрации волчаночного антикоагулянта, однако в большинстве случаев такие изменения связаны с другими причинами, а именно – с дефицитом протромбина вследствие приема непрямых антикоагулянтов или болезней печени.
Суть ложноположительной реакции Вассермана заключается в следующем. Аутоантитела, выявляемые в этой реакции, направлены не против возбудителей сифилиса, а против сходных с кардиолипином субстанций, образование которых в организме индуцируется бледной трепонемой. В ходе серологической реакции Вассермана эти антитела дают перекрестную реакцию с холестерин-лецитин-кардиолипиновым реагентом. В результате либо определяют агглютинацию липидных частиц, либо после образования комплекса антиген + антитело абсорбируется комплемент, и реакция оценивается по степени торможения гемолиза эритроцитов (разновидность реакции связывания комплемента). При АФС антитела к фосфолипидам точно так же вступают в реакцию с кардиолипиновой составляющей реагентного комплекса. В отличие от сифилиса реакция Вассермана при АФС выявляет обычно низкий титр АФЛАТ (слабоположительный результат). Ложноположительный характер реакции Вассермана должен быть доказан отрицательными результатами тестов, непосредственно выявляющих антитела к T. pallidum (реакция иммобилизации бледних трепонем – РИБТ, реакция иммунофлюоресценции – РИФ). Из всех трех лабораторных методов выявления АФЛАТ реакция Вассермана является наименее специфичной, поскольку бывает положительной, кроме сифилиса, при ряде других состояний – болезнях печени, малярии, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе, злокачественных опухолях, после употребления жирной пищи, у беременных. Поэтому данный метод не рекомендуется использовать в качестве самостоятельного диагностического теста. Тем не менее, в некоторых случаях при достаточно убедительной клинической картине АФС ложноположительная реакция Вассермана может быть единственным лабораторным отклонением [5].
Принципиально клинические и лабораторные проявления АФС можно представить как результат взаимодействия АФЛАТ с антигенами, исходя из закономерностей распределения отрицательно заряженных фосфолипидов в организме. Местами их наибольшего содержания являются мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов, фосфолипиды протромбинактивирующего комплекса и β₂-гликопротеин-1, клетки нервной ткани. Соответственно основные патогенетические нарушения при АФС касаются изменений количества (тромбоцитопения) и функциональной активности тромбоцитов (увеличение продукции тромбоксана А2 и агрегационной способности), свойств эндотелиальных клеток (снижение синтеза простациклина, увеличение продукции факторов активации и агрегации тромбоцитов, эндотелина-1, снижение активности антитромбогенного белка тромбомодулина, угнетение выработки фибринолитических факторов), функции ответственных за гемостаз гуморальных агентов (снижение активации белка С и уровня белка S, угнетение активности β₂-гликопротеина-1, гепарина и образования комплекса антитромбин ІІІ-гепарин, подавление коагуляции на уровне протромбинактивирующего комплекса), структурно-функциональных расстройств со стороны нервной ткани (прямое повреждающее действие на нейрональные и глиальные клетки). Перечисленные нарушения реализуются клинически в виде основного симптомокомплекса АФС: рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности, сетчатое ливедо, поражение центральной нервной системы, тромбоцитопения.
Центральной клинико-патогенетической проблемой АФС является склонность к образованию тромбов в мелких и крупных сосудах. Нельзя не заметить, что среди указанных нарушений со стороны клеточных, сосудистых и гуморальных компонентов системы гемостаза имеются как анти-, так и протромботические изменения. К первым относятся тромбоцитопения и выявляемое in vitro в тесте АЧТВ подавление коагуляционных реакций за счет блокады протромбинактивирующего комплекса. Однако in vivo преобладают протромботические сдвиги, которые шире по спектру и, очевидно, мощнее по тромбогенному потенциалу. Важную роль в этом процессе приписывают прямому действию АФЛАТ. Антитела взаимодействуют с фосфолипидами с участием кофакторов (фосфолипидсвязывающих белков), среди которых – β₂-гликопротеин-1, белок С, белок S, тромбомодулин, аннексин V, кининоген и др. Связывая эти белки, антитела препятствуют реализации их антитромботического потенциала. Так, в физиологических условиях активированный протеин С в присутствии своего кофактора белка S избирательно разрушает активированные V и VIII факторы, что приводит к угнетению свертывания крови. АФЛАТ (волчаночный антикоагулянт) в процессе связывания с фосфолипидами тормозят активацию протеина С и снижают уровень протеина S, блокируя тем самым их нормальную функцию. То же касается и тромбомодулина – белка, экспрессированного на поверхности эндотелиальных клеток и обладающего способностью снижать прокоагулянтную активность тромбина и стимулировать активацию тромбином протеина С. Особое значение придают нейтрализации антителами противосвертывающей активности β₂-гликопротеина-1, который в норме подавляет внутреннюю активацию коагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов.
Вместе с тем необходимо отметить, что патогенетическая роль АФЛАТ в тромбообразовании во многом не ясна. В частности непонятно, какие именно события служат толчком к образованию тромба, ведь само по себе наличие АФЛАТ не может индуцировать клинически значимые нарушения гемостаза. Считают, что АФЛАТ создают лишь гиперкоагуляционный фон, а формирование тромба происходит под влиянием других разрешающих прокоагуляционных факторов – курения, беременности, оперативных вмешательств, травм и др. [6].
Факторы риска развития сосудистых тромбозов при АФС.
• Ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, нефротический синдром, курение.
• Длительный постельный режим, иммобилизация, состояние после операции, беременность, послеродовый период.
• Синдром повышенной вязкости, васкулиты, миелопролиферативные заболевания, опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гомоцистинурия.
• Наследственные тромбофилические состояния типа дефицита белка С или белка S, мутация гена фактора V.

Что же касается роли воспаления, то гистологические исследования сосудов больных с АФС не выявили его признаков в зоне формирующегося тромба. Отсюда вытекает нецелесообразность применения глюкокортикоидов в лечении больных с первичным, не ассоциированным с системной красной волчанкой (СКВ) АФС.
Тромбоцитопения при АФС обычно выражена умеренно (50-120 тыс/мл) и практически никогда не приводит к кровотечениям. В случаях, когда количество тромбоцитов резко снижено (менее 50 тыс/мл) или отмечается повышенная кровоточивость, следует в первую очередь исключать другие патологические состояния: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), аутоиммунную тромбоцитопению (болезнь Верльгофа), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Мошковица).
Спектр клинических проявлений АФС достаточно широк (табл. 1) и включает поражение практически всех органов и тканей, что обусловлено возможностью вовлечения сосудов любой локализации.
Наиболее типичным проявлением является рецидивирующий венозный тромбоз, чаще – глубоких вен нижних конечностей с высоким риском развития ТЭЛА. Возможно образование тромбов в подключичной, верхней или нижней полой венах, венах внутренних органов, например в центральной вене надпочечников с развитием надпочечниковой недостаточности. Клиника артериальных тромбозов определяется локализацией процесса, калибром сосуда и проявляется симптомами острой (гангрена, инфаркт) или хронической ишемии органа или ткани. Интересно, что повторное образование тромбов в 70-80% случаев происходит в том же русле (венозном или артериальном), что и первый эпизод. Примеры кожных проявлений АФC приведены на рисунках 1-3.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, в отличие от тромбоцитопении не является частым симптомом АФС (около 10% больных). Ее развитие связывают с синтезом β₂-гликопротеин-1-независимых АФЛАТ класса IgM, направленных против нейтрального фосфолипида – фосфатидилхолина. К редким вариантам гематологических проявлений АФС относится синдром Эванса – сочетание гемолитической анемии, желтухи, рецидивирующих кровоизлияний в кожу и слизистые, тромбоцитопении, лейкоцитоза с переходом в лейкопению, макроцитоза, нормобластоза и полихромазии. Установлено, что развитие абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса при СКВ (рис. 4) также ассоциируется с АФС. В основе невынашивания беременности при АФС лежит множественный тромбоз мелких сосудов плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а также АФЛАТ-зависимая активация системы комплемента. Одним из тяжелых вариантов акушерской патологии является HELLP-синдром (H – hemolysis, EL – elevated liver enzymes, LP – low platelet count), проявляющийся повышением в крови уровня лактатдегидрогеназы, свободного гемоглобина и непрямого билирубина (как признаки гемолиза), аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), тромбоцитопенией и клинической картиной преэклампсии. По данным самого крупного анализа (1000 больных) [4], среди основных клинических проявлений АФС с частотой более 30% – тромбоз глубоких вен конечностей, спонтанные аборты на ранних сроках беременности, тромбоцитопения; более 20% – сетчатое ливедо, мигрень, инсульт; более 10% – ТЭЛА, транзиторные ишемические атаки, спонтанные аборты на поздних сроках беременности, утолщение и дисфункция клапанов сердца, гемолитическая анемия.
Согласно существующей классификации выделяют первичный АФС (около 50% случаев), когда не находят никакой известной причины его возникновения, вторичный, катастрофический и серонегативный АФС. Под вторичным понимают АФС, развивающийся на фоне аутоиммунных заболеваний (чаще всего – СКВ), приема медикаментов, инфекционных болезней и злокачественных опухолей (табл. 2). При этом медикаментозно индуцированный и связанный с вирусной инфекцией АФС может сопровождаться тромботическими эпизодами, особенно если эти факторы воздействовали на организм при уже повышенной концентрации АФЛАТ. Хотя у большинства ВИЧ-инфицированных выявляют антитела к кардиолипину, однако это не сопряжено с повышенным риском тромбообразования. Очевидно, в данном случае, как и при бактериальных инфекциях, вырабатываются «инфекционные» антитела, взаимодействующие с антигеном без участия кофакторов, в частности – β₂-гликопротеина-1.
Катастрофический АФС представляет собой сконцентрированный во времени «сгусток» патологических симптомов и проявляется острым множественным тромбозом, сочетанием тромбоза с кровотечениями (имитация или истинный ДВС-синдром), гемолитикоуремическим синдромом. Среди наиболее частых и грозных его проявлений – ТЭЛА, легочная, почечная недостаточность с артериальной гипертензией, неврологическая патология, периферическая гангрена.
Серонегативным (по аналогии с серонегативными РА и СКВ) называют АФС, в случае которого присутствуют типичные клинические проявления при отрицательных результатах всех трех (а в научных исследованиях – и других) методов определения АФЛАТ. Возможными причинами серонегативности АФС могут быть ошибочный диагноз (имеется другая недиагностированная коагулопатия), «лабораторная» проблема, временное отсутствие или снижение уровня антител (реверсия серо+ в серо–). Под «лабораторной» проблемой подразумевается невыявление с помощью традиционных тестов антител против других фосфолипидов (фосфатидилэтаноламин и др.) или белковых кофакторов (протеинов С и S, аннексина V), β₂-гликопротеина-1. Временная серонегативность может быть связана с острым потреблением антител в процессе тромботического эпизода, спонтанными колебаниями уровня антител.
Известным, выдержавшим проверку временем представителем серонегативного АФС является синдром Снеддона, характеризующийся сочетанием рецидивирующих инсультов, сетчатого ливедо, лабильной артериальной гипертензии при стабильно отрицательных тестах на антитела к фосфолипидам. Впервые описавший АФС британский ревматолог G.R.V. Hughes, желая подчеркнуть главенствующее значение клинической симптоматики при диагностике этого заболевания, в статье, посвященной серонегативному АФС [5], указывает: «Клиническое наблюдение все еще является путем, ведущим к определению заболевания, несмотря на отсутствие необходимой лабораторной поддержки».
В настоящее время для клинического применения предлагаются классификационные критерии АФС, разработанные международной рабочей группой в 1999 году [8].

Классификационные критерии АФС
I. Клинические
1. Тромбоз сосудов: один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе или ткани, подтвержденных методом ангиографии, допплеровским ультразвуковым исследованием сосудов или морфологически (в последнем случае не должно быть выраженной воспалительной инфильтрации стенки сосуда).
2. Акушерская патология:
а) один или более эпизодов необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 10 нед беременности;
или
б) один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с выраженной преэклампсией или эклампсией либо тяжелой плацентарной недостаточностью;
или
в) три и более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений у матери и отца.
II. Лабораторные
1. Антитела к кардиолипину классов IgG или IgM в сыворотке крови в средних или высоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды с интервалом не менее 6 нед стандартизованным иммуноферментным методом, позволяющим выявлять β₂-гликопротеин-1-зависимые антитела.
2. Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме крови, по крайней мере, дважды с интервалом не менее 6 нед стандартизованным методом, включающим следующие этапы:
а) продление времени свертывания крови в фосфолипидзависимых скрининговых коагуляционных тестах (АЧТВ, каолиновый тест или др.);
б) отсутствие нормализации удлиненного времени свертывания крови по данным скрининговых тестов после смешивания с донорской бестромбоцитной плазмой крови;
в) нормализация продленного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;
г) исключение других коагулопатий.
Диагноз определенного АФС устанавливается при наличии хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия.
По сравнению с предыдущими классификационными критериями АФС [2] исключены такие «малые» критерии, как сетчатое ливедо, трофические язвы, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, поскольку представляется недостаточно обоснованным установление диагноза АФС, например, при наличии только тромбоцитопении и повышенного титра АФЛАТ. Вместе с тем за пределами классификационных критериев остались многие важные клинические проявления заболевания, что в ряде случаев может затруднять диагностику и отсрочить начало адекватной терапии. В связи с этим уместно привести полемически заостренную формулировку G.R.V. Hughes: «Диагноз и классификация – это отдельные клинические дисциплины» [5].
Достоверных данных об истинной распространенности АФС нет. Среди пациентов с рецидивирующими тромбозами какая-либо коагулопатия выявляется в 10-30% случаев, в т. ч. АФС – в 5-10%. У остальных обнаруживается врожденный дефект V фактора, потеря способности к активации белка С, дефицит или нарушение структуры белков С или S. У 10-20% женщин с привычным невынашиванием беременности причиной этого является АФС. У больных с АФС в возрасте старше 50 лет абсолютный и относительный риск развития ишемического инсульта сопоставим с таковым у лиц с артериальной гипертензией и лишь на 60-65% ниже, чем у больных с фибрилляцией предсердий. Исходя из этих данных и частоты встречаемости основных клинических проявлений АФС, следует рекомендовать минимально необходимое лабораторное обследование для выявления этой патологии (антитела к кардиолипину + волчаночный антикоагулянт + реакция Вассермана) женщинам с необъяснимыми невынашиванием беременности (особенно 2 и более эпизодов), выраженной задержкой развития плода, тяжелой преэклампсией и всем больным, у которых выявляют тромбозы глубоких вен, ТЭЛА, «неожидаемые» ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки, потерю зрения и инфаркт миокарда, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, необъяснимую тромбоцитопению, а также пациентам с СКВ.
При обнаружении АФЛАТ результаты лабораторного обследования (концентрация и тип антител) сами по себе дают важную информацию о риске тромбообразования (табл. 3). Чем выше концентрация АФЛАТ, тем больший риск развития тромбозов. В первую очередь это относится к IgG-антителам к кардиолипину, хотя такая прямая зависимость прослеживается не всегда. Вероятность тромботических осложнений очень высока при выявлении волчаночного антикоагулянта. Вместе с тем прогноз более благоприятен, если обнаруживается изолированное повышение уровня IgA, IgM к кардиолипину или только ложноположительная реакция Вассермана. Самый высокий риск тромбообразования при одновременном обнаружении нескольких типов АФЛАТ.
Следует, однако, подчеркнуть, что при наличии тромбозов вариации типов АФЛАТ на лечебную тактику не влияют.
Основными лекарственными средствами, эффективность которых в лечении АФС доказана, являются аспирин в дезагрегантных дозах (75-150 мг/сут), непрямые (варфарин) и прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины). Перечень вспомогательных препаратов приведен в таблице 4.
Тактика ведения больных с первичным и вторичным АФС одинакова, за исключением необходимости устранить возможную причину вторичного синдрома (например, отменить лекарственный препарат) и лечить фоновое заболевание (например, СКВ). Лечебная тактика определяется главным образом наличием и характером тромбозов и указаниями на невынашивание беременности (табл. 5). У лиц без тромботических эпизодов и акушерской патологии в анамнезе риск тромботических осложнений не превышает возможности осложнений агрессивного лечения, поэтому показан только прием ацетилсалициловой кислоты.
Наиболее активная тактика применяется при артериальных и рецидивирующих тромбозах, когда практически пожизненно проводится лечение непрямыми антикоагулянтами в дозах, обеспечивающих поддержание МНО в пределах 3-4 (соответствует ПТИ примерно 40-50%), а при высоком риске рецидивирования тромбозов – вместе с аспирином.
Если женщина с тромбозами в анамнезе принимает непрямые антикоагулянты, они должны быть немедленно отменены, как только установлен факт беременности (но не позднее 6-й недели). Известно, что варфарин повышает риск кровотечения и спонтанного аборта у женщины, кровотечения у плода и обладает тератогенным эффектом. Всем женщинам с АФС, имеющим неблагополучный акушерский анамнез, с целью профилактики спонтанных абортов, гибели плода и послеродовых тромбозов назначается аспирин в низких дозах в сочетании с нефракционированным или низкомолекулярным гепарином с момента зачатия (или установления беременности) на весь период гестации и по меньшей мере в течение 6 мес после родов. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, поскольку они обеспечивают более предсказуемый и стабильный антикоагулянтный ответ, реже по сравнению с обычным гепарином вызывают остеопороз и гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Иммуноглобулин внутривенно применяется только при неэффективности стандартной терапии.
Лечение прямыми и непрямыми антикоагулянтами не влияет на результаты определения АФЛАТ иммуноферментным методом или реакцией Вассермана. Не имеет особенностей также выявление волчаночного антикоагулянта в тесте АЧТВ на фоне лечения варфарином. В то же время у лиц, получающих гепарин, использование теста АЧТВ с диагностической целью невозможно, если предварительно не осуществить нейтрализацию гепарина в плазме. Однако следует учитывать, что у лиц с наличием волчаночного антикоагулянта АЧТВ не позволяет проводить контроль гипокоагуляционного эффекта гепарина, для этой цели можно использовать общее время свертывания крови или тромбиновое время, которое оценивает функцию части каскада свертывания крови, не ингибируемую АФЛАТ. Что же касается контроля лечения непрямыми антикоагулянтами, то, как уже отмечалось выше, наличие волчаночного антикоагулянта существенно не влияет на протромбиновое время (МНО или ПТИ), поэтому данный показатель остается адекватным лабораторным критерием оценки действия варфарина.
Умеренная тромбоцитопения специального лечения не требует, при СКВ она хорошо контролируется приемом глюкокортикоидов, аминохинолинолиновых препаратов. В случае тяжелой тромбоцитопении (<50 тыс/мл) назначают глюкокортикоиды в высоких дозах, иммуноглобулин внутривенно, при резистентности к медикаментозному лечению проводят спленэктомию.
При неотложных оперативных вмешательствах больным с АФС, получающим варфарин, необходимо перелить свежезамороженную плазму крови, содержащую все факторы свертывания, включая витамин К. Переливание тромбоцитарной массы неэффективно и опасно из-за возможного повышения риска тромбозов. Следует назначить нефракционированный гепарин (5 тыс. ЕД 2 р/сут) или низкомолекулярный гепарин (40 мг 1 р/сут), начав за 1-2 ч до операции. Удлинение АЧТВ или умеренное повышение МНО не является противопоказанием для хирургических вмешательств. После операции нужно возобновить лечение варфарином, продолжая прием гепарина до достижения желаемого МНО (2,0-3,0). При любом необъяснимом изменении состояния больных следует исключать тромбозы.
АФС – мультидисциплинарная проблема, поэтому знание сути заболевания и стандартов ведения таких больных необходимо врачу любой специальности.

Литература
1. Дреслер К. Иммунология: Пер. с нем. – К.: Вища шк., 1988. – 224 с.
2. Alarcon-Segovia D., Perez-Vazques M.E., Villa A.R. et al. Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrome within systemic lupus erythematosus. Semin. Arthr. Rheum. 1992; 21: 275-286. 
3. Bertolaccini M.L., Atsumi T., Escudero-Contreras A. et al. The value of IgA antiphospholipid testing for the diagnosis of antiphospholipid (Hughes) syndrome in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2001; 28: 2637-2643.
4. Cervera R., Piette J.C., Font J. et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthr. Rheum. 2002; 46: 1019-1026.
5. Hughes G.R.W., Khamashta M.A. Seronegative antiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62 (12): 1127.
6. Meroni P.L., Riboldi P. Pathogenetic mechanism mediating antiphospholipid syndrome. Curr. Opin. Rheumatology 2001; 13: 377-382.
7. Roubey R.A.S. Antiphospholipid antibody-negative syndrome – other phospholipids. In: Khamashta M.A., ed. Hughes syndrome. Antiphospholipid syndrome. London: Springer, 2000: 253-260.
8. Wilson W.A., Gharavi A., Koike T. et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1309-1311.