27 березня, 2015
Эффект плацебо. Имеем ли мы право использовать его в эпоху медицины, основанной на доказательствах?
Несмотря на частое употребление термина «плацебо» и большой интерес к использованию плацебо-эффекта, этот феномен остается малоизученным. Хотя считается, что плацебо-эффект является доказанным для многих областей медицины и приводит к улучшению cостояния у 30-40% пациентов с болевым синдромом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и даже инфарктом миокарда, все эти утверждения базируются на данных, опубликованных в 1955 году (H. Becher). Именно их часто приводят в качестве доказательства эффективности плацебо. Какова же современная позиция в отношении эффекта плацебо, его механизмов, уровня доказанности и результатов применения в медицине?
Что такое плацебо и что такое плацебо-эффект?
В настоящее время под плацебо-эффектом понимают разнообразные положительные физиологические или психологические изменения в состоянии пациента, связанные с применением плацебо – инертной фармакологической субстанции, инертной процедуры или терапевтического вмешательства (A. Kleinman и соавт., 2002). По своей сути плацебо – инертное, мнимое лечение, которое назначают под видом реальной терапии. Плацебо может быть фармакологическим (таблетки, растворы), физическим (манипуляции или оперативное вмешательство) или психологическим (беседа с больным).
Насколько доказан плацебо-эффект?
Говоря о результатах применения плацебо, мы называем его «плацебо-эффект», что означает «эффект, вызванный плацебо». Но здесь кроется ловушка: можно прийти к заключению о причинно-следственном механизме этого воздействия. А доказан ли он?
Анализ 130 клинических исследований (8525 больных) не выявил влияния плацебо на исходы лечения независимо от того, были они объективными или субъективными по сравнению с исходами лечения в контрольной группе пациентов, не получавших лечения, кроме положительного эффекта при купировани болевого синдрома (A. Hrobjartsson, P. Gotzsche, 2001). Однако положительный плацебо-эффект в лечении острой и хронической боли варьирует от 7% в устранении мигрени в течение первых 2 часов до 49% у пациентов с диабетической нейропатией после 8 недель лечения топическим плацебо. В целом плацебо-эффект имеет прямую зависимость от времени наблюдения. Так, если при использовании плацебо уменьшение выраженности боли в течение первых 2 часов наступало у 35-40% пациентов, то лишь у 5% пациентов боль отсутствовала в течение 24 часов.
Вывод: наиболее доказан плацебо-эффект в лечении болевого синдрома, в остальных случаях убедительных доказательств эффективности плацебо в улучшении симптоматики пока не существует. Кроме того, плацебо-эффект возникает не так часто и весьма вариабелен, т. е. непредсказуем (A. Hrobjartsson, P. Gotzsche, 2004).
Что лежит в основе плацебо-эффекта? Каким образом плацебо, т. е. инертная субстанция или процедура, может вызывать положительные изменения в состоянии пациента?
В основе плацебо-эффекта лежат 3 основных физиологически опосредованных эффекта:
• время – естественное течение заболевания с периодами обострения, стабилизации и регрессирования симптоматики;
• эффект взаимоотношений врач-больной;
• эффект надежды на улучшение состояния.
Центральным механизмом улучшения состояния пациента при назначении плацебо является эффект надежды – вера, ожидание положительного влияния лечения. В чем заключается механизм возникновения эффекта надежды?
В настоящее время установлено, что мысли, чувства или отношения могут оказывать выраженное положительное воздействие на организм. Как свидетельствуют последние исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии мозга, плацебо-эффект при болевом синдроме опосредуется через опиоидные рецепторы (J. Neurosci., 2005, 25, 7754-62). Это влияние, по-видимому, и участвует в центральных механизмах повышения устойчивости организма к внешним воздействиям. При этом притупляется ощущение боли и чаще устраняется боль, уменьшаются последствия стресса, состояния тревоги или депрессии.
Где применяется плацебо?
Плацебо используют в научных исследованиях и практической медицине. Однако цель его применения различна. Если при научном исследовании врач назначает плацебо в надежде на то, что это не приведет к терапевтическому эффекту, и сравнивает с ним эффективность нового лекарственного средства, то в клинической практике врач назначает плацебо в надежде получить терапевтический эффект. И в том, и в другом случае использование плацебо вызывает очень много противоречий и связано с серьезными этическими проблемами.
Плацебо в клинических исследованиях
Контролируемые плацебо исследования позволяют получить информацию об эффективности лекарственного препарата по сравнению с эффектом надежды и естественным течением заболевания и являются лучшим способом оценки реальной эффективности нового лекарственного средства. Однако основными этическими требованиями являются минимизация риска при использовании плацебо и получение согласия больного на исследование. Действительно, насколько этично применение плацебо у тяжелых пациентов, которое может привести к непоправимому вреду, осложнениям, смерти, тем более при наличии доказанного эффективного лечения? В связи с этим в ситуациях, связанных с угрозой для жизни больного, считается недопустимым использование плацебо. В таких случаях проводят сравнительное исследование эффективности нового метода терапии со стандартным.
В параграфе 29 Хельсинской декларации о применении плацебо сказано следующее: «Успех, риск и эффективность нового метода должны тестироваться по сравнению с лучшими современными профилактическим, диагностическим или терапевтическим методами. Контролируемые плацебо исследования допускаются только при отсутствии доказанного эффективного лечения» (World Medical Association declaration of Helsinki (2004): Ethical principles for medical research involving human subjects.
www.wma.net).
Очень серьезной этической проблемой контролируемых плацебо исследований является необходимость обманывать пациента относительно того, какое лечение он получает. Поэтому об экспериментальном характере лечения должно быть известно пациенту, а также необходимо его согласие на участие в таком испытании.
Применение плацебо-эффекта в клинической практике
Мы постоянно, вольно или невольно, используем плацебо-эффект при любом врачебном вмешательстве. Возможные в клинической практике варианты плацебо-эффекта представлены в таблице.
Таким образом, только при активном лечении, основанном на принципах доказательной медицины и использующем доказанно эффективные препараты, максимально задействован весь спектр возможностей медицины: доказанный эффект вмешательства, эффект взаимоотношений врач-пациент и эффект ожидания улучшения – наиболее эффективный способ лечения в настоящее время. В этом случае плацебо-эффект всегда добавляется к «истинному» фармакологическому эффекту.
Что следует понимать под плацебо и плацебоподобным лечением в практической медицине?
Это либо заведомо инертное лечение, либо метод, эффективность которого не доказана в клинических исследованиях, и поэтому он отсутствует в современных рекомендациях по лечению данного заболевания. Возможные варианты такой терапии.
• Использование методов лечения, не указанных в современных стандартах (рекомендациях), – непроверенное, экспериментальное лечение.
• Назначение проверенного лекарства не по показаниям.
• Расширение показаний к назначению проверенного лечения.
• Применение субтерапевтических доз проверенного лечения.
• Применение генериков без проведенного исследования на биоэквивалентность оригинальному препарату.
• Назначение пациенту по его требованию лекарства, которое не является стандартом лечения данного заболевания.
Когда плацебо и плацебоподобное лечение нельзя использовать в клинической практике?
Безусловно, во всех вышеуказанных случаях плацебо и плацебоподобное лечение никогда не смогут заменить активное, проверенное, доказанно эффективное лечение. Исходя из современных представлений, лекарственное средство – это препарат с доказанной эффективностью и безопасностью. При этом особое значение имеет доказанная способность лекарства уменьшать частоту осложнений и смертность при лечении сердечно-сосудистых болезней – основной причины смертности населения Украины. Отсутствие доказательной базы еще может быть допустимым для лекарственных средств, предназначенных для улучшения качества жизни и используемых при патологии, не влияющей на смертность. Но в этой ситуации очень важным является доказанная безопасность лекарства.
Как часто врачи используют эффект плацебо?
Как оказалось, достаточно часто. В одном из исследований выявлено, что до 60% врачей в своей практике используют плацебо-эффект. В большинстве случаев (43%) – это ответ на «необоснованное» требование пациента. В 38% случаев плацебо назначают с целью успокоить пациента и так же часто – с целью достижения анальгетического эффекта (U. Nitzan, P. Lichtenberg, 2004). Это свидетельствует о том, что современные доктора любят использовать плацебо. Но насколько его применение оправдано? Даже если считать плацебо-эффект реальным, насколько мы вправе его использовать?
К чему может привести использование плацебо в практической медицине?
Применение плацебо в клинической практике – это обман, а медицина не может строиться на лжи. Пациент имеет право на правдивую и полную информацию о своей болезни и выбор наиболее эффективного способа ее лечения, который предлагает ему доказательная медицина (информированное согласие). А получает плацебо... Рано или поздно больной узнает, что получает мнимое, неэффективное лечение. Это приводит к разрушению отношений пациента и врача, которые строятся, прежде всего, на доверии, а также изменяет отношение больного к медицине в целом, а значит, подготовит к обращению за нетрадиционной помощью. Разве для того, чтобы давать «пустышку» вместо лекарства, нужно быть врачом? Кроме того, такое лечение может быть небезопасно для пациента.
Безопасно ли применение плацебо?
Многие считают, что использование биологически инертной субстанции или назначение биологически активной субстанции не по показаниям или непроверенного препарата с лечебной целью если не поможет, то, по крайней мере, не навредит. На самом деле это весьма циничный подход, не имеющий никакого отношения к медицине. Опасность применения плацебо заключается в замене доказанно эффективного лечения болезней, представляющих угрозу для жизни. В качестве примера представим себе вместо использования тромболизиса при остром инфаркте миокарда внутривенное введение очень популярного в настоящее время препарата, улучшающего тканевое дыхание. При инфаркте миокарда это кажется невозможным, но почему это можно при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, являющихся основной причиной смерти населения Украины?
Может ли пациент выбирать лечение?
Очень часто врачи оправдывают назначение лекарства, которое не является стандартом терапии при данном заболевании, по сути плацебо-лечения, желанием пациента. Врач не имеет права так лечить больного, данное лечение бессмысленно, т. к. в этом случае пациент не может дать информированного согласия. Желание больного следует учитывать только тогда, когда он владеет полной информацией о своем состоянии, возможном течении заболевания, доступных в настоящее время способах лечения и делает свой выбор добровольно.
Заключение
Жить в эпоху медицины, основанной на доказательствах, означает строго следовать ее рекомендациям, которые спасают миллионы жизней во всем мире, и уменьшать использование методов терапии без доказанной эффективности. Пациент нуждается в лечении, эффективно влияющем на исход заболевания.
Есть ли место в современной медицине для плацебо? Да, и прежде всего – это использование положительного плацебо-эффекта отношений врача и пациента для создания климата доверия и повышения уверенности пациента, т. к. это способствует улучшению качества лечения. В этом случае плацебо остается интегральной частью современной медицины ХХІ века. Трудно представить себе медицину, состоящую только из рекомендаций, тестов, алгоритмов, процедур и лекарств, без прикосновения к человеку. Но только хорошие отношения врача и пациента и надежда на успех не заменят доказанно эффективного лечения.
Применение плацебо как биологически инертного лечения допускается в плацебо контролируемых научных исследованиях, правда, с определенными оговорками этического плана. Применение плацебо как биологически инертной терапии и плацебоподобного (непроверенного, экспериментального) лечения, которое влияет в лучшем случае на симптоматику и качество жизни, но не на частоту осложнений и смертность, возможно при отсутствии стандартной доказанно эффективной терапии (P. Lichtenberg и соавт., 2004). Однако пациент должен знать о том, что получает такое лечение, и дать на него согласие.
Сознательное назначение пациенту плацебо или плацебоподобного препарата при наличии терапии с доказанной эффективностью является грубой врачебной ошибкой и нарушением прав пациента на эффективное лечение, т. к. не только приводит к обману пациента, но также обесценивает образовательную роль врача. Следовательно, в сложившейся ситуации нужно не меньше плацебо, а более широкое внедрение принципов доказательной медицины, соответствие современных рекомендаций по лечению реальной практике, чем и определяется качество современной медицины.