27 березня, 2015
XVII конгресс Европейского общества гипертензии и кардиологов: новые рекомендации по артериальной гипертензии
Рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) 2003 г. стали наиболее цитируемым документом на всех кардиологических, терапевтических форумах и в периодических изданиях последнего времени.
В течение 4 лет они определяли стратегию и тактику лечения и профилактики у пациентов с АГ в Европе, в том числе
и в Украине. Одновременно на протяжении этого периода четко были очерчены проблемы, ограничивающие эффективность лечения пациентов с АГ, получены новые данные, расширяющие возможности диагностики, первичной и вторичной профилактики этой патологии. В результате
на XVII Европейском конгрессе по АГ, который состоялся в Милане 15-19 июня, были приняты новые рекомендации.
Это результат совместного труда Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Новые рекомендации ESH/ESC (2007) – важное событие для клинической медицины. Они аккумулируют все наиболее значимые и доказавшие свою эффективность положения рекомендаций 2003 г. и дополнены новыми, разработанными на основании анализа результатов многоцентровых рандомизированных клинических исследований
(INVEST, VALUE, ASCOT и т. д.) данными.
XVII Европейский конгресс по АГ ESH под председательством президента Международного общества гипертензии (ISH) и Рабочей группы гипертензии и сердца ESH профессора Giuseppe Mancia (Италия) успешно продолжил традиции всех предшествующих форумов ESH. Большая часть программы конгресса была представлена устными и стендовыми докладами, которые были отобраны экспертами из 1600 присланных на конгресс тезисов. Программа конгресса включала проблемные лекции, дебаты и круглые столы с участием авторитетных экспертов в ходе презентаций результатов оригинальных клинических и экспериментальных исследований, пленарные сессии, научные сессии 9 рабочих групп ESH, 11 сателлит-симпозиумов фармакологических фирм, на которых была представлена специальная информация по лечению АГ и сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний. В рамках конгресса также состоялись научные сессии молодых ученых, обучающие сессии и разборы клинических случаев для практических врачей. Организаторы Конгресса обеспечили возможность активного общения с известными и авторитетными европейскими и зарубежными учеными в различных областях клинической и научной гипертензиологии. В рамках сателлитных симпозиумов состоялись презентации по продолжающимся и планируемым клиническим исследованиям по проблемам лечения АГ. Таким образом, программа Конгресса охватила проблему АГ во всех наиболее важных аспектах как одну из наиболее значимых в современной кардиологии.
Особым событием XVII Европейского конгресса по АГ ESH стало представление новых Европейских рекомендаций по АГ.
Диагностические аспекты
Оценка кардиоваскулярного риска (КВР)
В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. особый акцент сделан на необходимости строгой оценки общего КВР у каждого пациента с АГ, которая наряду с учетом уровней артериального давления (АД) лежит в основе диагноза АГ и выбора индивидуальной тактики ведения пациента. Оценка КВР пациента – неотъемлемый компонент диагноза АГ и, что наиболее важно, залог оптимальной тактики лечения этой патологии. Оценка общего КВР основывается на определении абсолютного риска – индивидуального риска развития неблагоприятного кардиоваскулярного события (осложнений АГ) в течение 10 лет. При определении КВР важно учитывать возраст пациента. Однако поскольку возраст сам по себе – это важный фактор общего КВР, то у более молодых пациентов низкий абсолютный риск с течением жизни (уже через год) может перерасти в высокий. В связи с этим рекомендации ESH/ESC 2007 г. содержат положение о том, что у молодых пациентов для определения тактики ведения и лечения лучше использовать оценку относительного (дополнительного) риска – увеличение КВР пациента по сравнению с риском в общей популяции, т. е. среднепопуляционным.
Целевые уровни АД
Доказательства, полученные на протяжении последних лет, поддерживают положение о том, что эффективная профилактика осложнений АГ требует снижения АД per se. В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. уровень АД, при котором следует начинать медикаментозное снижение, определен как превышающий 140/90 мм рт. ст. у всех гипертензивных пациентов и как <140/90 мм рт. ст. для пациентов с высоким КВР. Таким образом, медикаментозное лечение согласно рекомендациям 2007 г. следует начинать уже у той категории пациентов, которые в предшествующих рекомендациях расценивались как нормотензивные лица, нуждающиеся в немедикаментозной терапии. Уровень АД 140/90 мм рт. ст. определен как flexible threshold, т. е. гибкий порог. У пациентов очень высокого риска этот целевой уровень АД не должен превышать 130/80 мм рт. ст. При этом уровень АД, при котором следует начинать медикаментозную терапию, определяется индивидуальным набором факторов риска и сопутствующим клиническим состоянием пациента (табл. 1 и 1а).
Оценка поражения органов-мишеней
В новых рекомендациях приведены критерии оценки КВР на основании выявления поражения органов-мишеней. Следует обратить внимание, что в рекомендациях 2007 г. предлогается учитывать доклинические изменения в органах-мишенях (табл. 2).
Существует достаточно убедительных доказательств того, что значительно большее число людей, чем считалось ранее, имеют доклиническое поражение органов-мишеней. Эти поражения могут предшествовать стойкому повышению АД и часто не зависят от его уровня. Исходя из этого, новые рекомендации вводят перечень дополнительных методов обследования для раннего выявления поражений органов-мишеней у пациентов с АГ для более точной оценки КВР.
Наряду с важностью определения уровня плазменного креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина новые рекомендации подчеркивают важность определения микроальбуминурии (МА). В многочисленных клинических исследованиях получены доказательства значительного увеличения КВР даже при небольшом приросте уровня плазменного креатинина (>1,4 мг/дл). Также КВР возрастает у лиц со снижением значений расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 мл/мин/м2 или низкими значениями клиренса креатинина. Эти показатели могут быть легко рассчитаны в ежедневной клинической практике при помощи формул, учитывающих возраст, пол, вес и уровень креатинина пациента. Получен ряд неоспоримых доказательств того, что МА – чувствительный маркер прогноза не только у пациентов с почечными заболеваниями, но и важный маркер КВР. В связи с высокой прогностической значимостью вышеперечисленных тестов, их простотой и относительно невысокой стоимостью в новых рекомендациях они указаны как тесты для интенсивного дополнительного обследования пациентов с АГ специалистами.
В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. введены два новых маркера КВР – лодыжечно-плечевой индекс и скорость распространениях пульсовой волны (СРПВ). Разница в уровнях АД на лодыжке и плечевой артерии, а также увеличение СРПВ – ранние и значимые маркеры атеросклеротического поражения сосудов, имеющие высокую прогностическую ценность.
Эхокардиография (ЭхоКГ) – рекомендованный метод оценки поражения сердца, для ряда параметров которого также получены доказательства прогностической значимости. Так, увеличение размеров левого предсердия по данным ЭхоКГ ассоциируется с увеличением риска развития инсульта у пациентов с АГ. Наличие концентрического типа гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) вносит значительный вклад в повышение КВР. Ультразвуковое исследование артерий каротидного бассейна помогает выявить атеросклеротические бляшки и увеличение толщины комплекса интима-медиа.
Новым аспектом рекомендаций 2007 г. является то, что динамика изменений органов-мишеней должна оцениваться в процессе лечения пациента. Регрессия изменений в органах-мишенях под влиянием лечения обратно коррелирует с частотой кардиоваскулярных осложнений. Это положение позволяет врачу-практику оценить, насколько лечение эффективно в отношении изменения прогноза – уменьшения частоты осложнений и продолжительности жизни пациента. В рекомендациях также указаны временные периоды, в которые следует оценивать изменения органов-мишеней на фоне терапии. Так, МА должна оцениваться каждые несколько месяцев, изменения выраженности ГЛЖ – через 1-2 года от начала лечения.
Измерение АД
Известно, что уровни АД очень изменчивы в течение суток, на протяжении нескольких дней, недель и сезонов года. В связи с этим для диагностики АГ требуются независимые повторные измерения АД на протяжении нескольких периодов: минимум 2 измерения во время визита к врачу и в течение 2-3 визитов. При значительном повышении АД и выявлении поражения органов-мишеней диагноз АГ может основываться на одном измерении. Следует строго соблюдать правила измерения АД и использовать стандартные и качественно метрированные приборы. В рекомендациях 2007 г. подчеркивается, что оценка уровней АД должна основываться не только на его офисных (при посещении клиники) значениях, но и на значениях, полученных при измерении в домашних условиях, что особенно важно при феномене «гипертензии белого халата».
При диагностике, определении прогноза и оценке эффективности лечения у пациента с АГ рекомендуется использовать данные суточного мониторинга АД (СМАД). При наблюдении за пациентами 25-75 лет в течение 131 мес (исследование PAMELA) были получены данные о том, что риск смерти жестче коррелирует именно с уровнями СМАД и самостоятельных измерений АД в домашних условиях, чем с показателями офисного АД. Недостаточный контроль АД на протяжении суток ассоциируется с прогрессированием поражения органов-мишеней – ГЛЖ, цереброваскулярными нарушениями, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и МА. СМАД позволяет оценить уровни АД в критические периоды суток, характеризующиеся наибольшей частотой неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных событий (в ранний утренний период и ночью), а также эффективность назначенной антигипертензивной терапии. Следует помнить, что диапазон нормальных и повышенных значений АД при его офисном, самостоятельном (домашнем) измерениях и СМАД различный. В рекомендациях подробно рассмотрены правила и критерии каждого варианта измерения АД и показания к их использованию в диагностике и при оценке эффективности лечения АГ.
Терапевтические аспекты
Новые аспекты ведения пациентов с АГ (ESH/ESC, 2007)
Изменение образа жизни рекомендовано для каждого пациента с АГ. Новые рекомендации четко указывают, что изменения стиля жизни перестают быть «просто обсуждаемой» с пациентом проблемой. Все рекомендации должны быть изложены очень четко и веско, если необходимо – с привлечением специалистов (диетолога, психолога), выполнение пациентом этих рекомендаций должно периодически контролироваться клиницистом и по мере лечения корригироваться. Пациент, который начал программу модификации стиля жизни для снижения АД, должен наблюдаться врачом более тщательно и часто. Это объясняется тем, что реакция АД в ответ на изменения образа жизни очень вариабельна, а пациенты имеют низкую приверженность к соблюдению врачебных рекомендаций по немедикаментозному лечению. В случае неэффективности немедикаментозного лечения следует назначать антигипертензивные препараты. Например, коррекция образа жизни может быть рекомендована пациенту среднего возраста с АГ І ст. (146/92 мм рт. ст.) без других факторов КВР. Через несколько месяцев необходимо оценить уровни АД: если АД не нормализовалось, КВР не изменился и существует высокий относительный риск, следует назначать медикаментозное лечение. Напротив, у пациента высокого риска коррекцию образа жизни и медикаментозную терапию следует назначать одновременно, помня, что нелеченная АГ у пациентов высокого риска быстро приводит к осложнениям.
Медикаментозное лечение пациентов с АГ
В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. еще раз подчеркивается необходимость снижения АД per se как основной цели лечения пациентов с АГ. Практически все антигипертензивные препараты, рекомендованные предыдущими документами (2003 ESH/ESC и JNC 7), продемонстрировали протекторное действие в отношении развития осложнений АГ, если при лечении достигался уровень АД <140/90 мм рт. ст. Таким образом, существует тесная взаимосвязь между степенью снижения АД и эффективностью профилактики осложнений АГ, не зависящая от типа лечения. В связи с этим рекомендации 2007 г. подчеркивают положение о том, что инициальная и поддерживающая антигипертензивная терапия может осуществляться различными классами препаратов. Кроме того, большинство пациентов для достижения целевых уровней АД нуждается в комбинированной терапии, что сводит на нет необходимость специального выбора какого-либо особо «показанного» препарата для инициального лечения. Для лечения пациентов с АГ могут быть использованы тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) и β-блокаторы. На сегодня только комбинированная терапия является основой современной стратегии ведения пациентов, реально обеспечивающей возможность достижения целевых уровней АД. Рекомендации 2007 г. четко и практически конспективно излагают, как поступать врачу. Например, у пациентов с АГ ІІІ ст. или ІІ ст., но с высоким риском, у которых АД должно быть снижено значительно, начинать терапию следует с двух препаратов. Еще одним аргументом в пользу комбинированной терапии могут служить данные исследования VALUE, которое продемонстрировало, что у пациентов высокого риска даже первые 6 мес терапии могут быть решающими в профилактике осложнений. В исследовании VALUE пациенты высокого риска, которые в первые 6 мес лечения достигали значительного снижения АД, имели достоверно меньшее число осложнений АГ.
Рекомендации предлагают описание наиболее приемлемых вариантов комбинированной терапии АГ (рис.
).
Цели медикаментозной терапии
Сегодня можно четко определить многие клинические состояния и сопутствующие АГ заболевания, при которых использование определенных классов антигипертензивных препаратов является предпочтительным, что подтверждено результатами клинических исследований и клиническим опытом. Эти состояния могут быть подразделены на демографические (пол, возраст, раса) и клинические (сопутствующие заболевания) (табл. 3
).
Следует помнить, что целью лечения пациента с АГ является не только предупреждение неблагоприятных кардиоваскулярных событий, но и профилактика прогрессирования поражения органов-мишеней и возникновения состояний, повышающих кардиоваскулярный риск. Таким образом, если мы лечим пациента среднего возраста, то, помимо профилактики инфаркта миокарда в последующие 3-4 года, мы должны предупредить возникновение сахарного диабета (СД), фибрилляции предсердий и прогрессирование ухудшения почечной функции, развитие которых значительно увеличит КВР больного.
Накоплено достаточно доказательств того, что одни классы антигипертензивных препаратов обладают более мощными органопротекторными возможностями по сравнению с другими. Так, препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС), наиболее предпочтительны для профилактики фибрилляции предсердий и ренопротекции. При метаболическом синдроме и высоком риске развития СД БРА, ИАПФ и БКК имеют доказанные преимущества перед диуретиками и β-блокаторами (ASCOT). Новые рекомендации, основываясь на результатах многочисленных клинических исследований, приводят более широкий перечень показаний к выбору ангтигипертензивных препаратов с целью профилактики прогрессирования поражения органов-мишеней и развития состояний, повышающих КВР пациента (табл. 4
).
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что стратегия ведения пациентов (начало медикаментозного лечения, определение целевого уровня АД, использование комбинированной терапии, определение показаний к назначению других кардиоваскулярных препаратов) всецело зависит от исходного уровня КВР и его изменений в процессе лечения пациента. Все пациенты высокого риска нуждаются в обязательном включении в терапию антитромбоцитарных (аспирин) и липидоснижающих (статины) препаратов, что значительно снижает их КВР.
Заключение
Рекомендации ESH/ESC, 2007 – это, прежде всего, образовательный документ, обобщающий результаты многочисленных эпидемиологических, клинических, научных исследований и данные метаанализов, предлагающий общие принципы диагностики и лечения АГ высокой степени доказательности. Приведенные в них положения призваны помочь практическому врачу принять в каждом конкретном случае ежедневной практики ведения пациента с АГ правильное клиническое решение по тактике лечения и профилактике осложнений.
Новым возможностям и перспективам комбинированной терапии АГ был посвящен сателлитный симпозиум спонсоров XVII конгресса – фирм Boehringer Ingelheim и Bayer HealthCare «Новые доказательства по лечению АГ, почечных и кардиоваскулярных осложнений» под председательством Giuseppe Mancia. В рамках этого симпозиума рассматривались вопросы повышения эффективности лечения АГ за счет эффективной блокады РАС. Сочетанная блокада РАС за счет использования ИАПФ и БРА – не только эффективный инструмент снижения АД, но и метод контроля множества других факторов КВР (например, инсулинорезистентности тканей) и патогенетических механизмов (оксидативного стресса) и прогрессирования поражения органов-мишеней при АГ. В настоящее время предметом активного изучения являются плейотропные эффекты БРА. Например, эффективная блокада РАС уменьшает внутримышечное накопление липидов, улучшает чувствительность тканей к инсулину (исследование TRIM – Telmisartan Reduction of IntraMyocellular fat). Блокатор рецепторов ангиотензина II 1 типа Телмисартан (Микардис) среди представителей своего класса интересен еще и тем, что in vitro продемонстрировал агонизм к РРАR-g как механизм снижения инсулинорезистентности тканей.
Редакция «Медицинской газеты «Здоровье Украины» выражает благодарность
представительству «Берингер Ингельхайм» за возможность принять участие в работе Европейского конгресса по АГ