27 березня, 2015
Депрессивные и дисморфные нарушения у детей: взгляд через призму психиатрии развития
Расстройства с психическими, прежде всего депрессивными, и соматическими проявлениями относятся к числу наиболее распространенных нарушений как у населения в целом, так и среди пациентов общей медицинской практики.
Частота состояний, которые разные специалисты называют «психосоматическими», «соматоформными», «соматопсихическими» или «лаврированными» (маскированными) депрессиями, колеблется в популяции взрослого населения от 15 до 50% [1, 10]. Среди пациентов амбулаторной практики такие нарушения обнаруживают у 30-57% [12], терапевтических стационаров – 65% больных [2].
В популяции детей и подростков распространенность заболеваний со сложными взаимосвязанными психическими и соматическими проявлениями также значительна и имеет устойчивую тенденцию к росту. До 40% детей, наблюдаемых педиатрами, не имеют диагностически верифицированных заболеваний, хотя и предъявляют множество соматических жалоб. Удельный вес таких детей в разных популяциях имеет значительные вариации в зависимости от этнокультурных особенностей, социального окружения, семейной инфраструктуры, воспитания [5].
Необходимо различать психосоматические (функциональные стадии соматических страданий, обусловленные психосоциальным стрессом), соматоформные (соматические маски психических заболеваний, например депрессий, при которых жалобы больного на телесные сенсации не находят подтверждения в виде патологии со стороны соответствующих систем внутренних органов) и соматопсихические (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях) заболевания. Наряду с этим к психосоматическим расстройствам принято относить психические нарушения, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм); осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении гемодиализом); возникающие в связи с генеративным циклом девочек (синдром «предменструального напряжения») [9]. К соматопсихическим расстройствам также относят симптоматические психозы – делирий, аменцию, галлюциноз, которые соответствуют представлениям о реакциях экзогенного типа по К. Bonhoeffer [5].
В детско-подростковом возрасте выделяют четыре основных типа состояний, отражающих различную структуру психосоматических и соматопсихических соотношений:
• соматизированные психические реакции (соматоформные реакции), формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического или конституционального регистра (неврозы, невропатии);
• психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события, и относящиеся к группе реактивных состояний;
• реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированные, связанные с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестации либо экзацербации проявлений соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном понимании);
• реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности и относящиеся к категории симптоматических психозов.
Далеко не все врачи общей медицинской практики, в т. ч. педиатры, хорошо знакомы с клиническими особенностями психосоматических, соматопсихических и соматоформных расстройств, а также ролью психосоциальных факторов в их развитии, в связи с чем тратят на диагностику и терапию телесных сенсаций четверть своего рабочего времени.
На амбулаторном педиатрическом приеме врачи диагностируют психосоматические расстройства у 9,3-40,0% обратившихся за помощью детей [2, 14]. В последнее время частота психосоматической патологии в структуре общей заболеваемости настолько увеличилась, что некоторые исследователи стали называть современное общество «психосоматически ориентированным» [10]. Трудно назвать соматическое заболевание, при котором на том или ином его этапе не возникали бы психосоматические реакции или расстройства, утяжеляющие течение и способствующие хронизации основного заболевания.
К сожалению, до настоящего времени существует постоянный «крен» при изучении психосоматических взаимоотношений в сторону соматической составляющей расстройства, что сопровождается недоценкой роли психического компонента целостной патологии в генезе этих расстройств. В детско-подростковом возрасте как интернистами, так и психиатрами обычно не учитывается динамический фактор в формировании соматопсихических взаимоотношений. В данном случае речь идет о том, что любые психические нарушения в детском возрасте можно рассматривать как отклонения от нормального развития, а психосоматические – как результат деформации процесса формирования зрелых соматопсихических взаимоотношений. Методологический аппарат теорий развития [8, 11] позволяет проанализировать связь между конституционно-генетическими особенностями ребенка, психосоциальными факторами и клинической типологией депрессивных и дисморфных нарушений.
Проведенное сектором медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии и представленное в виде схемы (рис.) сопоставление кросс-секционной и лонгитудинальной психодинамичных концепций Э. Эриксона [13] и А. Фройда [8] с данными о возрастных уровнях нервно-психического реагирования по В.В. Ковалеву [3, 4] позволяет объяснить механизмы перехода социально-психологического в психопатологическое (биологическое) начало при формировании депрессивных и дисморфных расстройств у детей различного возраста.
Стадии развития психики ребенка
Объектные отношения оказывают определяющее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его жизни. Идентификация внутреннего «Я» у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода формирования его как личности. При переходе к каждой последующей фазе развития могут наблюдаться (в большей или меньшей степени) нарушения идентификации – кризис идентификации развития, следствием и клиническими проявлениями которого являются различные невротические, адаптационные и поведенческие расстройства.
Орально-сенсорная (сенсо-моторная) стадия
Первой стадией развития психики ребенка согласно Эриксону является орально-сенсорная (возраст до 18 мес) [8, 13], по Пиаже – сенсомоторная [6, 7]. Основной проблемой идентификации ребенка на этом этапе развития является конфликт между формирующимися «базисным доверием» и «недоверием». Первое проявление малышом социального доверия обнаруживается в легкости его кормления, глубине сна и ненапряженности работы внутренних органов.
В возрасте до 4-5 нед достаточно выраженное «базисное доверие» проявляется аутистическими фазными состояниями полусна-полубодрствования, которые сменяются поведенческим феноменом симбиотической привязанности к матери. При прохождении орально-сенсорной фазы развития ребенок усваивает модели поведения, позволяющие ему уменьшать напряжение, связанное с потребностью реализации инстинктов и достижением гомеостатического равновесия с окружающей средой. Неудовлетворительная адаптация на данном этапе развития сопровождается соматовегетативной дисфункцией – наиболее недифференцированной психической реакцией, которую ребенок усваивает как поведенческую модель в ситуации фрустрации.
В младенческом возрасте фрустрирующими являются ситуации, связанные с длительным отсутствием матери ребенка, удовлетворяющей витальные потребности и обеспечивающей внутреннюю уверенность и внешнюю предсказуемость всего происходящего. В более позднем возрасте у такого ребенка может возникать чувство тревоги, связанное с длительным присутствием рядом незнакомых людей или пребыванием в незнакомой обстановке, которое включает, с одной стороны, любопытство, являющееся мотивирующим фактором для дальнейшего развития ребенка, с другой – страх, препятствующий формированию адекватного восприятия жизненных ситуаций и событий.
В случаях неадекватного прохождения первой фазы развития формируется основополагающая характеристика психики – недоверие. В детском и подростковом возрасте это проявляется самоизоляцией, недоверчивым отношением к окружающим людям и событиям, формированием аконтактности и парааутических реакций на фрустрирующие ситуации.
Таким образом, неадекватное прохождение орально-сенсорной фазы (с фиксацией свойственных ей проблем) ведет к формированию у детей дисгармоничных объектных отношений, которые мы назвали «фрустрирующими отношениями использования» (ФОис), связанными с умением самостоятельно удовлетворять витальные и морально-этические потребности. Клинические проявления кризиса идентификации «отношений использования» как в детском, так и подростковом возрасте выражаются формированием таких невротических и соматоформных расстройств, как нарушения сна, различного рода пищеварительные расстройства, энурез, энкопрез, синдром аутизма, другие психовегетативные нарушения.
Мышечно-анальная (символическая) стадия
Вторая стадия развития психики ребенка по Эриксону – мышечно-анальная (возраст от 1,5 до 3 лет) [8, 13], по Пиаже – символическая [6, 7]. Основными проявлениями психической деятельности в этот период являются усвоение навыков ходьбы, приема пищи, а также начало активного речевого общения. Основной проблемой идентификации ребенка на этом этапе развития является приобретение автономии, навыков преодоления стыда и сомнения. Стыд возникает, когда ребенок остро ощущает негативную оценку своих поступков со стороны окружающих его людей. Если родители слишком часто наказывают малыша, у него возникают неуверенность в себе и убеждение в неизбежности наказания. Образ матери занимает главенствующее место в мироощущении ребенка. Характерным проявлением кризиса развития в этот период является «кризис сближения» – желание получить утешение от матери. Возникновение тревоги в этом возрасте, как правило, связано со страхом разлуки с матерью. Преодоление «кризиса сближения» происходит по мере совершенствования навыков самообслуживания, способности получать удовольствие от самостоятельной деятельности. Ребенок, успешно преодолевший мышечно-анальную фазу развития, легче переносит разлуку с матерью и не ищет ей замены, так как уверен, что она вернется.
При неадекватном прохождении второй фазы развития дети отличаются чувством неуверенности в себе, обнаруживают боязнь получения негативной оценки своих поступков со стороны окружающих, демонстрируют неумение быть автономными по отношению к родителям и сверстникам. Они не способны получать удовольствие от самостоятельной деятельности без одобрения или позитивной оценки окружающих.
Неадекватное прохождение второй фазы развития с фиксацией ее проблем ведет к формированию у детей дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующими отношениями соответствия» (ФОст), связанными с необходимостью подчиняться принятым в референтной группе и обществе нормам поведения, принимать предлагаемые другими морально-этические ценности. Клиническим выражением неадекватного прохождения данной фазы развития является формирование таких невротических и соматоформных расстройств, как гиперкинетический синдром, тики, заикание, различные стереотипные двигательные расстройства (патологические привычные действия), диссоциативные расстройства, в том числе и соматическая конверсия.
Локомоторно-генитальная стадия
Третьим этапом развития психики ребенка по Эриксону является локомоторно-генитальная фаза (возраст от 3 до 6 лет) [8, 13]. Основной проблемой идентификации личности ребенка на этом этапе является конфликт между стремлением проявить инициативу и возникновением чувства вины. Разрешение кризиса происходит через идентификацию себя с социальной ролью родителя того же пола. Мотивацией социальной активности является хорошая успеваемость в школе, лидерство в играх. Этот период развития характеризуется возникновением соперничества между сиблингами.
Для детей при адекватном прохождении этой фазы развития характерны хорошая успеваемость в школе, независимое функционирование и социализация, дружеские отношения со сверстниками. Все это происходит в результате ослабления зависимости от родителей и уменьшения озабоченности, связанной с внутрисемейной конкуренцией, основанной на психосексуальных проблемах.
В случае неадекватного прохождения этой фазы развития центральным конфликтом личности становится невозможность социально приемлемого проявления собственной инициативы. Этот конфликт чаще проявляется в одной из двух возможных социально-дезадаптивных моделей поведения, зависящих от преобладания либо чувства вины, либо чувства агрессии. В первом случае ребенок при выполнении определенных социальных ролей скован, неуверен в себе, заторможен, во втором случае ведет себя конфликтно, подчеркнуто независимо, в его поведении доминируют формы протеста и агрессии.
Таким образом, неадекватное прохождение третьей фазы с фиксацией ее центральных конфликтов ведет к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующими отношениями независимости» (ФОнз), основанными на способности добиваться баланса между желанием удовлетворять свои потребности и необходимостью соответствовать ожиданим референтной группы, предполагающих право на собственные мысли, чувства, поведение при высоком уровне конформности. Для этой фазы характерны аффективные (дистимические) и психосексуальные расстройства.
Операционная стадия (латентности)
Четвертой стадией развития психики ребенка по Эриксону является фаза латентности (возраст от 7 до 11 лет) [8, 13], по Пиаже – операционная фаза (возраст от 7 до 11 лет) [6, 7]. Основной проблемой идентификации ребенка на этой фазе развития является конфликт между формирующейся деятельной активностью и мастерством, с одной стороны, и чувством собственной неполноценности и унижения – с другой. На этом этапе развития происходит формирование «супер-эго», которое отвечает за моральное и этическое развитие ребенка. Ребенок занят совершенствованием навыков в различных видах деятельности, обучается основным манипулятивным технологиям, учится принимать социальные решения. Если ребенок разочаровывается в своих возможностях, не получает позитивной оценки в среде сверстников, у него возникает чувство собственной неполноценности и унижения. Центральный конфликт в этой фазе развития сосредоточивается на выборе между активным отношением к работе, учебе, социальными контактами и подавлением активности, пассивностью, связанной с чувством собственной неполноценности и, как следствие, формированием тревожно-фобических реакций и поведения избегания.
При неадекватном прохождении этой фазы развития для ребенка характерны социальная пассивность (из-за чувства собственной неполноценности) либо активная социальная деятельность с гиперкомпенсаторно-формальным и поверхностным отношением к выполнению многочисленных социальных ролей.
Таким образом, неадекватное прохождение четвертой стадии развития психики ведет к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующими отношениями причастности» (ФОпр), связанными с неумением брать на себя ответственность за себя и других. Клиническими проявлениями четвертого кризиса идентификации и развития являются различные тревожнофобические расстройства, поведение избегания, метафизическая интоксикация, сверхценные интересы и увлечения, дисморфо-фобические, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства.
Подводя итоги, можно сделать вывод, что при адекватном прохождении всех этапов развития психики ребенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов формируются следующие характеристики личности: доверие, самостоятельность и автономия, инициативность, социальная активность, деятельность и мастерство, ведущие к социально-адаптивным формам поведения.
В случае неблагоприятного прохождения одного из этапов развития психики ребенка и заострения одного из центральных конфликтов формируются невротические личностные характеристики: недоверие, стыдливость и неуверенность в собственных силах, чувство агрессии, вины и собственной неполноценности, ведущие к нарушению межличностного взаимодействия, социально-дезадаптивным формам поведения, а в некоторых случаях и к психопатологическим расстройствам.
Таким образом, неблагоприятные психосоциальные факторы предопределяют формирование фрустрирующих типов объектных отношений и деформируют личностное развитие ребенка.
При проведении корреляционного анализа ряда клинических и поведенческих признаков, особенностей проблемно-решающего поведения подростков с депрессивными и дисморфными нарушениями в фрустрирующих ситуациях были выделены четыре клинически значимых моноквалитативных признака:
• ФОис – дезадаптивное поведение, связанное с неумением самостоятельно удовлетворять витальные и морально-этические потребности;
• ФОст – дезадаптивное поведение, связанное с неумением подчиняться принятым в референтной группе и обществе нормам поведения, принимать предложенные другими морально-этические ценности;
• ФОнз – дезадаптивное поведение, базирующееся на неспособности достигать баланса между желанием удовлетворять свои потребности и необходимостью соответствовать ожиданиям референтной группы и иметь право на собственные мысли, чувства, поступки при высоком уровне социальной комформности;
• ФОпр – дезадаптивное поведение, связанное с неумением брать на себя ответственность за свои и чужие поступки.
Корреляция типа объектных отношений с особенностями клинической типологии
Исследование, проведенное в секторе медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, продемонстрировало, что проблемный тип объектных отношений коррелирует с особенностями клинической типологии депрессивных и дисморфных нарушений (табл.).
Следует отметить ведущую роль психовегетативной симптоматики у 48 обследованных нами детей с дисморфными нарушениями (40,0% от общего количества пациентов). Дети с доминированием психовегетативной симптоматики в зависимости от типа фрустрирующих объектных отношений разделились следующим образом: с ФОис – 16 детей (61,6%); с ФОст – 20 (58,9%); с ФОнз – 5 (17,8%); с ФОпр – 7 (21,9%).
Обращает на себя внимание существенное преобладание психовегетативных расстройств у детей с ФОис и ФОст, деформация которых происходит в возрасте, для которого характерны соматовегетативный и психомоторный уровни нервно-психического реагирования.
Преобладание психовегетативной симптоматики у детей с ФОст, для которых характерен психомоторный уровень нервно-психического реагирования, можно объяснить тем фактом, что в данную выборку вошли подростки с соматической конверсией.
В МКБ-10, в отличие от DSM-IV, соматическая конверсия не выделена в отдельную рубрику и рассматривается в рамках дефиниции соматоформной вегетативной дисфункции – F 45.3.
Преобладание аффективной симптоматики наблюдалось у 31 подростка с дисморфными нарушениями (25,8% от общего количества больных). Распределение испытуемых в данной группе по форме фрустрирующих объектных отношений было следующим: с ФОнз – 14 детей (50,0%); с ФОпр – 8 (25,0%); с ФОст – 6 (17,6%); с ФОис – 3 (11,5%).
Обращает на себя внимание существенное преобладание аффективных нарушений у детей с ФОнз, деформация которых наблюдается в возрасте, для которого характерен аффективный уровень нервно-психического реагирования.
Определенное значение при формировании у детей аффективных расстройств имеют конституционально-генетический и микросоциальные факторы: наличие тревожно-фобических расстройств у матери; чрезмерная и ранняя социализация ребенка, которую также следует рассматривать как фактор предиспозиции при формировании соматизированных аффективных расстройств (соматизированного расстройства – F 45.0 по МКБ-10).
Доминирование тревожно-фобической и ипохондрической симптоматики наблюдалось у 41 ребенка с дисморфными нарушениями (34,2% от общего количества больных). Распределение испытуемых в данной группе по типу фрустрирующих объектных отношений было следующим: с ФОпр – 17 детей (53,1%); с ФОнз – 9 (32,2%); с ФОис – 7 (26,9%); с ФОст – 8 (23,5%).
Обращает на себя внимание существенное преобладание тревожно-фобической и ипохондрической симптоматики у детей с ФОпр, формирующимися в возрасте, для которого характерен идеаторный уровень нервно-психического реагирования. Распределение детей с преобладающей тревожно-фобической и ипохондрической симптоматикой по типу фрустрирующих объектных отношений, в отличие от других исследованных групп, было достаточно равномерным. Возможно, это объясняется тем, что тревожно-ипохондрическая симптоматика является клиническим проявлением качественно наиболее высокого уровня нервно-психического реагирования – идеаторного, который может подчинять и преобразовывать более низкие уровни реагирования и, соответственно, иметь разную клинико-психопатологическую структуру. При ФОис чаще встречался сенесто-ипохондрический синдром, при ФОст – истеро-ипохондрический, при ФОнз – депрессивно-ипохондрический, при ФОпр – идео-ипохондрический.
Согласно результатам корреляционного анализа факторы фрустрирующих объектных отношений коррелируют с особенностями клинической типологии аффективных и дисморфных нарушений: ФОис и ФОст – с наличием у детей соматоформной вегетативной дисфункции; ФОнз – соматизированных аффективных расстройств; ФОпр – тревожно-фобической и ипохондрической симптоматики.
При диагностике аффективных и дисморфных нарушений в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 у детей целесообразно следовать таким правилам:
• определять возможный уровень нервно-психического реагирования (соматовегетативный, психомоторный, аффективный, идеаторный) в соответствии с возрастом ребенка;
• при диагностике отдавать предпочтение рубрикам с меньшим порядковым номером, последовательно исключая наличие расстройств F 00-F 09, F 30-F 39, F 40-F 48, F 90-F 98,3;
• при дифференциальной диагностике расстройств, соответствующих рубрикам F 45.0-F 45.9, в первую очередь следует квалифицировать имеющиеся вегетативные нарушения.
Несмотря на многообразие клинических проявлений, различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств, они обнаруживают общие признаки: перекрывание, взаимодополнение и взаимодействие расстройств психической и соматической сфер. Их существование обеспечивает поддержание так называемого психосоматического круга, когда личностно-эмоциональные нарушения через дисфункцию гуморальной и вегетативной регуляции внутренних органов приводят к развитию соматических заболеваний, в свою очередь, вызывающих реакцию личности на болезнь. Объединяет контингент лиц с психосоматическими расстройствами и модель медицинского обслуживания, в которой они нуждаются.
Независимо от особенностей психических проявлений лечебная помощь детям с психосоматической патологией предполагает тесное взаимодействие психиатров и интернистов в медицинских учреждениях общего типа или специализированных по возрасту психосоматических клиниках, а также психотерапевтическую помощь семье ребенка. Без устранения причин, которые привели к деформации проблемных отношений, эффективная терапия психосоматических расстройств не возможна.
В большинстве развитых стран мира детская психосоматическая медицина давно уже стала самостоятельной медицинской дисциплиной, интегрированной с социальной педиатрией и педагогикой. Создана сеть специализированных психосоматических клиник и отделений, дневных стационаров, система амбулаторного приема, программы терапевтической и реабилитационной помощи, психосоциопревенции. Аналогичные задачи стоят и перед Украиной.
Литература
1. Виш И.М., Романюк В.Я. Генез и систематика психогенных расстройств при соматических заболеваниях // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. – М., 1990. – С. 51-52.
2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб., 1996. – 454 с.
3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995. – 601 с.
4. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985. – 286 с.
5. Любан-Плоцца Б., Пельдінгер В., Крегер Ф., Ледерах-Гофман К. Психосоматичний хворий на прийомі у лікаря / Пер. з нім. – К.: АДЕФ-Україна, 1977. – С. 326.
6. Пиаже Ж. Генетические корни мышления и речи. – М.: Мысль, 1967. – 386 с.
7. Пиаже Ж., Инхельдер Б. Психология ребенка. – СПб.: Питер, 2003. – 159 с.
8. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии / Под ред. К.С. Робсона. – М.: Медицина, 1999. – 488 с.
9. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О. и др. Ипохондрические и соматоформные расстройства. – М.: Медицина, 1992. – С. 55-123.
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1999. – № 4. – С. 4-16.
11. Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития. – Екатеринбург: Деловая книга, 1998. – 528 с.
12. Чабан О.С., Загорский М.С., Дегтяр В.В. и др. Клинико-диагностические критерии и особенности лечения психосоматических заболеваний // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. – М., 1990. – С. 281-283.
13. Эриксон Э.Г. Детство и общество: Изд. 2-е, перераб. и дополн. / Пер. с англ. – СПб.: ИТД «Летний сад», 2000. – 416 с.
14. Tammien T.M., Bredenberg P. Psychosomatic symptoms in preadolescent children // Psychother. Psychosom. – 1999. – № 1-2 (56). – P. 70-77.