Особенности клинического течения и дифференцированной терапии болезни Паркинсона у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

27.03.2015

С увеличением удельного веса лиц пожилого возраста в общей популяции особую актуальность приобретает проблема полиморбидности и взаимосвязи возрастзависимых заболеваний, возникающих у одного и того же пациента (Д.Ф. Чеботарев, О.В. Коркушко, 1992; В.В. Фролькис, 1995), что влечет за собой изменение клинической картины как основного, так и сопутствующего заболевания.

Н.Б. МаньковскийК известным полиэтиологическим возрастзависимым заболеваниям относятся болезнь Паркинсона (БП) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Установлено, что у больных БП и СД встречается в 7,93% случаев (в возрасте 45-59 лет – в 3,1% случаев, 60-74 лет – в 10,2%, 75-89 лет – в 7,5%), при этом не выявлено достоверных различий этих данных от официальной статистики по распространенности СД 2 типа в общей популяции (А.С. Ефимов, П.А. Скробонская, 1998).
С возрастом ослабляются гипоталамические влияния на секрецию инсулина, повышается уровень соматотропина в крови, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и более высокой частоте развития СД 2 типа на фоне нарушения обмена глюкозы, который диагностируется с помощью глюкозотолерантного теста (ГТТ).
Установлено, что у больных БП скорость утилизации глюкозы в головном мозге снижается на 20-30%, в то время как при физиологическом старении уровень обмена глюкозы в мозге не изменяется. У больных БП по сравнению со здоровыми людьми снижается количество инсулиновых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС) на фоне повышения энергетических потребностей дегенерирующих нигростриатных структур.
При недостаточности трофического и энергетического обеспечения мозга резко усугубляется развитие и прогрессирование БП. Развитие СД 2 типа у лиц старшего возраста часто связано с сопутствующей цереброваскулярной патологией. Многочисленными исследованиями установлена роль нарушений липидного обмена в формировании атеросклеротических поражений, в частности у больных СД. В то же время отсутствуют данные о патогенетической связи БП и СД 2 типа, а также предикторной роли нарушений обмена липидов при этой патологии.
Существует предположение, что в условиях нарушенного углеводного и липидного обмена БП будет протекать тяжелее, чем у больных без этих нарушений. Логично также предположить, что у больных с такой комплексной патологией необходим дифференцированный подход к терапии. В настоящее время при БП широко используются агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов. В связи со стимулирующим действием агонистов ДА-рецепторов на ДА-рецепторы гипоталамуса препараты этого класса замедляют секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. Показано, что у больных БП, получающих специфическое лечение, имеются определенные изменения уровня тропных гормонов. В современной диабетологии агонисты ДА-рецепторов (например, бромокриптин) назначают больным СД 2 типа для улучшения гликемического профиля и снижения концентрации липидов в крови. Кроме того, бромокриптин блокирует выделение глюкозы из печени, снижает инсулинорезистентность за счет влияния на ферменты – транспортеры глюкозы в клетки. Такой эффект действия бромокриптина у больных СД 2 типа объясняется тормозящим влиянием на секрецию соматотропина – одного из основных контринсулярных гормонов (D. Blum-Degen et al., 1995; L. Moroo et al., 1994).
В связи с этим нами проведено исследование по изучению состояния липидного обмена у больных БП с сопутствующим СД 2 типа (с разными толерантностью к глюкозе и влиянием агониста ДА-рецепторов бромокриптина на клинические особенности течения заболевания).

Н.В. Карабань Материалы и методы
Обследовано 96 больных БП в возрасте 45-65 лет со стадией болезни 1,5-3,0 по Hoehn и Yahr. 63 больных получали бромокриптин в дозе 7,5 мг/сут в течение 25 дней на фоне базисной противопаркинсонической терапии. По степени нарушения углеводного обмена больные были разделены на три группы: І группа – нормальная толерантность к глюкозе (n=45), ІІ группа – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) (n=22), ІІІ группа – сопутствующий СД 2 типа (n=29). В контрольную группу (КГ) вошло 35 практически здоровых лиц соответствующего возраста.
Критериями диагностики НТГ при проведении перорального ГТТ были приняты положения, рекомендуемые Комитетом экспертов ВОЗ по СД (М.Д. Тронько и соавт., 1996), согласно которым НТГ характеризуется нормогликемией натощак, отсутствием глюкозурии, ростом значений показателей ГТТ.
При интерпретации результатов исследования учитывались данные, согласно которым у лиц старше 50 лет значения показателей ГТТ в течение 1-2 ч его проведения повышаются в среднем на 0,5 ммоль/л каждые последующие 10 лет жизни (А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998).

Результаты и обсуждение
В І группе больных содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак составляло 4,77±0,11 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки – 5,29±0,16 ммоль/л. Эти значения были сопоставимы с такими же показателями у практически здоровых лиц соответствующего возраста (КГ) с нормальной толерантностью к глюкозе и составляли 4,72±0,16 и 5,08±0,28 ммоль/л соответственно (табл. 1).
У больных ІІ группы уровень глюкозы натощак составлял 5,3±0,13 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки – 8,68±0,78 ммоль/л, что было сопоставимо со значениями уровня глюкозы крови у пациентов КГ соответствующего возраста, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе (5,14±0,17 и 8,54±0,23 ммоль/л соответственно). Следует отметить, что по показателям содержания глюкозы крови как натощак, так и в динамике ГТТ у больных БП с НТГ уровень гликемии был достоверно выше, чем у больных БП с нормальной толерантностью к глюкозе (р<0,01).
У пациентов ІІІ группы уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак составлял 8,82±0,56 ммоль/л, а через 2 ч после завтрака – 12,15±0,78 ммоль/л, что было достоверно выше, чем в І и ІІ группах (р<0,001).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при БП имеет место углубление характерного для процесса старения снижения толерантности к глюкозе, являющегося следствием нарушений регуляции углеводного обмена. Поскольку регуляция углеводного обмена линейно зависит от состояния метаболизма липидов (В.В. Фролькис, 1996; А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998; В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов, 2001), мы обследовали в этих трех группах больных состояние липидного спектра по концентрации в крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой (ХС ЛПВП) плотности, триглицеридов (ТГ), аполипопротеина В (АпоВ); рассчитывали коэффициент атерогенности (КА).
У больных І группы выявлен более высокий, чем у здоровых лиц, уровень общего ХС и КА (табл. 3). Отмечена тенденция к увеличению уровней ХС ЛПНП (на 17%) и ТГ (на 9%).
У больных ІІ группы по сравнению с нормальным уровнем гликемии в І группе наблюдалось ухудшение липидного спектра. При этом уровень ХС ЛПВП падал ниже нормы, а КА достоверно возрастал. Обращает на себя внимание увеличение концентрации ТГ, которое согласуется с повышенным уровнем глюкозы крови.
У больных ІІІ группы обнаружена наиболее выраженная дислипопротеинемия (табл. 2). Так, уровень общего ХС был выше, чем во всех обследованных группах, и значительно превышал допустимый (5,2 ммоль/л). В этой группе больных обнаружена гипоальфахолестеринемия – 0,9±0,1 ммоль/л. О наличии в организме атерогенной ситуации свидетельствовал и очень высокий КА. У больных этой группы выявлен наиболее высокий уровень АпоВ, что указывает на преобладание образования фракции атерогенных ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Уровень ТГ у больных БП с сопутствующим СД 2 типа был самым высоким, что согласуется с данными литературы о наличии гипертриглицеридемии у больных СД 2 типа. Анализ полученных данных свидетельствует о необходимости учитывать возможный риск развития сосудистой патологии у больных БП, особенно с нарушением углеводного обмена. Можно полагать, что своевременная коррекция дислипопротеинемий у таких больных будет способствовать профилактике развития возможных сосудистых осложнений.
Проведенные исследования показали, что лечение бромокриптином способствует значительному улучшению липидного обмена (табл. 3), особенно у больных ІІ и ІІІ групп. Так, уровень общего ХС снизился на 10,9% во ІІ группе и на 12,3% – в ІІІ группе. Концентрация атерогенного ХС ЛПНП у больных І группы снизилась на 6%, ІІ группы – на 28,6%, ІІІ группы – на 18,2%. Обращает на себя внимание повышение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП в плазме крови у всех больных БП: в І группе – на 25%, во ІІ – на 27%, в ІІІ – на 26%. Как и предполагалось, наиболее значимое снижение концентрации ТГ после курсового лечения бромокриптином выявлено у больных БП с нарушенной толерантностью к глюкозе (на 25,2%) и у пациентов с сопутствующим СД 2 типа (на 26,1%).
Снижение концентрации АпоВ на фоне курсового лечения бромокриптином также было особенно выраженным у больных ІІ и ІІІ групп. Снижение уровня общего ХС и повышение ХС ЛПВП после лечения бромокриптином уменьшило КА (в І группе – на 33,3%, во ІІ – на 24,5%, в ІІІ – на 33,9%), что значительно снижает риск сосудистой патологии. Обнаруженное в наших исследованиях гиполипидемическое действие препарата связано с центральными механизмами ингибирования процессов липогенеза.
Выявленные в наших исследованиях нарушения углеводного и липидного обмена у больных БП, акцентированные на фоне сопутствующего СД 2 типа, оказывают значительное влияние на клиническую симптоматику заболевания, определяя стадийность течения патологического процесса и степень инвалидизации больных.
Следует отметить, что при одинаковой длительности БП у больных БП с сопутствующим СД 2 типа стадийность паркинсонического процесса была выше, чем у больных БП с нормальной и нарушенной толерантностью к глюкозе (рис.).
Наибольшая достоверность данной зависимости отмечалась при длительности заболевания до 2 лет и в группе пациентов, болеющих от 4 до 6 лет (р<0,01). Это дает основание заключить, что у больных БП с НТГ и тем более у больных БП с сопутствующим СД 2 типа БП протекает тяжелее по сравнению с больными БП, у которых имела место нормальная толерантность к глюкозе.
У больных БП с сопутствующим СД 2 типа отмечались более выраженные проявления основной паркинсонической триады (акинезия – ригидность – тремор) и постуральные нарушения. Согласно данным шкалы UPDRS изменения двигательной активности носили диффузный характер с преобладанием акинезии и ригидности. Определялись увеличение суммарного моторного балла до 58,6±4,4 по сравнению с больными БП с нормальной толерантностью к глюкозе (32,5±2,4 балла соответственно), а также снижение процента дневной активности до 71,1±3,5%. Такую прогредиентность клинической симптоматики можно считать прогностически неблагоприятной, требующей дифференцированного подхода к тактике комплексной патогенетической терапии.
У всех больных БП, получивших курсовое лечение бромокриптином, достоверно улучшилась клиническая симптоматика. В І группе больных БП дневная активность увеличилась с 71,7±1,3 до 80,5±1,3% (р<0,05), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 20,8% – с 38,4±1,96 до 30,4±1,8 баллов (р<0,001).
У больных БП ІІ группы после курсового лечения бромокриптином дневная активность увеличилась с 70,5±1,3 до 78,0±1,1% (р<0,001), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 19,8% – с 39,4±2,1 до 31,6±2,08 баллов (р<0,001).
Для больных БП ІІІ группы также было характерным достоверное улучшение клинических проявлений БП. У них наблюдалось увеличение дневной активности с 71,0±1,7 до 78,0±1,3% (р<0,01), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 21,8% – с 41,2±2,1 до 32,6±1,9 баллов (р<0,001).
Отмеченная позитивная динамика клинических симптомов БП подтверждается данными исследования углеводного обмена (табл. 4).
Как вытекает из таблицы 4, положительная динамика уровня гликемии на фоне курсового лечения агонистом ДА-рецепторов бромокриптином отмечена во всех группах пациентов. Выраженная нормализация содержания глюкозы у пациентов с НТГ и больных БП с сопутствующим СД 2 типа свидетельствует о патогенетически значимом для этих больных влиянии бромокриптина на клинические проявления заболевания.
Таким образом, у больных БП с сопутствующим СД 2 типа обнаружены значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся на фоне дислипопротеинемии. Курсовое лечение бромокриптином не только нормализовало состояние липидного метаболизма, но и существенно улучшало неврологический статус пациентов.

Выводы
• При БП происходит углубление характерного для процесса старения снижения толерантности к глюкозе, сочетающееся с дислипопротеинемией, особенно у больных БП с сопутствующим СД 2 типа, что свидетельствует о возможном риске развития сосудистой патологии на фоне БП.
• Полученные данные позволяют рекомендовать агонисты ДА-рецепторов как препараты выбора в дифференцированной терапии больных БП с нарушенной толерантностью к глюкозе на всех стадиях течения заболевания для профилактики развития сосудистых поражений мозга.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....