27 березня, 2015
Особенности клинического течения и дифференцированной терапии болезни Паркинсона у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
С увеличением удельного веса лиц пожилого возраста в общей популяции особую актуальность приобретает проблема полиморбидности и взаимосвязи возрастзависимых заболеваний, возникающих у одного и того же пациента (Д.Ф. Чеботарев, О.В. Коркушко, 1992; В.В. Фролькис, 1995), что влечет за собой изменение клинической картины как основного, так и сопутствующего заболевания.
К известным полиэтиологическим возрастзависимым заболеваниям относятся болезнь Паркинсона (БП) и сахарный диабет (СД) 2 типа. Установлено, что у больных БП и СД встречается в 7,93% случаев (в возрасте 45-59 лет – в 3,1% случаев, 60-74 лет – в 10,2%, 75-89 лет – в 7,5%), при этом не выявлено достоверных различий этих данных от официальной статистики по распространенности СД 2 типа в общей популяции (А.С. Ефимов, П.А. Скробонская, 1998).
С возрастом ослабляются гипоталамические влияния на секрецию инсулина, повышается уровень соматотропина в крови, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и более высокой частоте развития СД 2 типа на фоне нарушения обмена глюкозы, который диагностируется с помощью глюкозотолерантного теста (ГТТ).
Установлено, что у больных БП скорость утилизации глюкозы в головном мозге снижается на 20-30%, в то время как при физиологическом старении уровень обмена глюкозы в мозге не изменяется. У больных БП по сравнению со здоровыми людьми снижается количество инсулиновых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС) на фоне повышения энергетических потребностей дегенерирующих нигростриатных структур.
При недостаточности трофического и энергетического обеспечения мозга резко усугубляется развитие и прогрессирование БП. Развитие СД 2 типа у лиц старшего возраста часто связано с сопутствующей цереброваскулярной патологией. Многочисленными исследованиями установлена роль нарушений липидного обмена в формировании атеросклеротических поражений, в частности у больных СД. В то же время отсутствуют данные о патогенетической связи БП и СД 2 типа, а также предикторной роли нарушений обмена липидов при этой патологии.
Существует предположение, что в условиях нарушенного углеводного и липидного обмена БП будет протекать тяжелее, чем у больных без этих нарушений. Логично также предположить, что у больных с такой комплексной патологией необходим дифференцированный подход к терапии. В настоящее время при БП широко используются агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов. В связи со стимулирующим действием агонистов ДА-рецепторов на ДА-рецепторы гипоталамуса препараты этого класса замедляют секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. Показано, что у больных БП, получающих специфическое лечение, имеются определенные изменения уровня тропных гормонов. В современной диабетологии агонисты ДА-рецепторов (например, бромокриптин) назначают больным СД 2 типа для улучшения гликемического профиля и снижения концентрации липидов в крови. Кроме того, бромокриптин блокирует выделение глюкозы из печени, снижает инсулинорезистентность за счет влияния на ферменты – транспортеры глюкозы в клетки. Такой эффект действия бромокриптина у больных СД 2 типа объясняется тормозящим влиянием на секрецию соматотропина – одного из основных контринсулярных гормонов (D. Blum-Degen et al., 1995; L. Moroo et al., 1994).
В связи с этим нами проведено исследование по изучению состояния липидного обмена у больных БП с сопутствующим СД 2 типа (с разными толерантностью к глюкозе и влиянием агониста ДА-рецепторов бромокриптина на клинические особенности течения заболевания).
Материалы и методы
Обследовано 96 больных БП в возрасте 45-65 лет со стадией болезни 1,5-3,0 по Hoehn и Yahr. 63 больных получали бромокриптин в дозе 7,5 мг/сут в течение 25 дней на фоне базисной противопаркинсонической терапии. По степени нарушения углеводного обмена больные были разделены на три группы: І группа – нормальная толерантность к глюкозе (n=45), ІІ группа – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) (n=22), ІІІ группа – сопутствующий СД 2 типа (n=29). В контрольную группу (КГ) вошло 35 практически здоровых лиц соответствующего возраста.
Критериями диагностики НТГ при проведении перорального ГТТ были приняты положения, рекомендуемые Комитетом экспертов ВОЗ по СД (М.Д. Тронько и соавт., 1996), согласно которым НТГ характеризуется нормогликемией натощак, отсутствием глюкозурии, ростом значений показателей ГТТ.
При интерпретации результатов исследования учитывались данные, согласно которым у лиц старше 50 лет значения показателей ГТТ в течение 1-2 ч его проведения повышаются в среднем на 0,5 ммоль/л каждые последующие 10 лет жизни (А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998).
Результаты и обсуждение
В І группе больных содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак составляло 4,77±0,11 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки – 5,29±0,16 ммоль/л. Эти значения были сопоставимы с такими же показателями у практически здоровых лиц соответствующего возраста (КГ) с нормальной толерантностью к глюкозе и составляли 4,72±0,16 и 5,08±0,28 ммоль/л соответственно (табл. 1).
У больных ІІ группы уровень глюкозы натощак составлял 5,3±0,13 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки – 8,68±0,78 ммоль/л, что было сопоставимо со значениями уровня глюкозы крови у пациентов КГ соответствующего возраста, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе (5,14±0,17 и 8,54±0,23 ммоль/л соответственно). Следует отметить, что по показателям содержания глюкозы крови как натощак, так и в динамике ГТТ у больных БП с НТГ уровень гликемии был достоверно выше, чем у больных БП с нормальной толерантностью к глюкозе (р<0,01).
У пациентов ІІІ группы уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак составлял 8,82±0,56 ммоль/л, а через 2 ч после завтрака – 12,15±0,78 ммоль/л, что было достоверно выше, чем в І и ІІ группах (р<0,001).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при БП имеет место углубление характерного для процесса старения снижения толерантности к глюкозе, являющегося следствием нарушений регуляции углеводного обмена. Поскольку регуляция углеводного обмена линейно зависит от состояния метаболизма липидов (В.В. Фролькис, 1996; А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998; В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов, 2001), мы обследовали в этих трех группах больных состояние липидного спектра по концентрации в крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой (ХС ЛПВП) плотности, триглицеридов (ТГ), аполипопротеина В (АпоВ); рассчитывали коэффициент атерогенности (КА).
У больных І группы выявлен более высокий, чем у здоровых лиц, уровень общего ХС и КА (табл. 3). Отмечена тенденция к увеличению уровней ХС ЛПНП (на 17%) и ТГ (на 9%).
У больных ІІ группы по сравнению с нормальным уровнем гликемии в І группе наблюдалось ухудшение липидного спектра. При этом уровень ХС ЛПВП падал ниже нормы, а КА достоверно возрастал. Обращает на себя внимание увеличение концентрации ТГ, которое согласуется с повышенным уровнем глюкозы крови.
У больных ІІІ группы обнаружена наиболее выраженная дислипопротеинемия (табл. 2). Так, уровень общего ХС был выше, чем во всех обследованных группах, и значительно превышал допустимый (5,2 ммоль/л). В этой группе больных обнаружена гипоальфахолестеринемия – 0,9±0,1 ммоль/л. О наличии в организме атерогенной ситуации свидетельствовал и очень высокий КА. У больных этой группы выявлен наиболее высокий уровень АпоВ, что указывает на преобладание образования фракции атерогенных ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Уровень ТГ у больных БП с сопутствующим СД 2 типа был самым высоким, что согласуется с данными литературы о наличии гипертриглицеридемии у больных СД 2 типа. Анализ полученных данных свидетельствует о необходимости учитывать возможный риск развития сосудистой патологии у больных БП, особенно с нарушением углеводного обмена. Можно полагать, что своевременная коррекция дислипопротеинемий у таких больных будет способствовать профилактике развития возможных сосудистых осложнений.
Проведенные исследования показали, что лечение бромокриптином способствует значительному улучшению липидного обмена (табл. 3), особенно у больных ІІ и ІІІ групп. Так, уровень общего ХС снизился на 10,9% во ІІ группе и на 12,3% – в ІІІ группе. Концентрация атерогенного ХС ЛПНП у больных І группы снизилась на 6%, ІІ группы – на 28,6%, ІІІ группы – на 18,2%. Обращает на себя внимание повышение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП в плазме крови у всех больных БП: в І группе – на 25%, во ІІ – на 27%, в ІІІ – на 26%. Как и предполагалось, наиболее значимое снижение концентрации ТГ после курсового лечения бромокриптином выявлено у больных БП с нарушенной толерантностью к глюкозе (на 25,2%) и у пациентов с сопутствующим СД 2 типа (на 26,1%).
Снижение концентрации АпоВ на фоне курсового лечения бромокриптином также было особенно выраженным у больных ІІ и ІІІ групп. Снижение уровня общего ХС и повышение ХС ЛПВП после лечения бромокриптином уменьшило КА (в І группе – на 33,3%, во ІІ – на 24,5%, в ІІІ – на 33,9%), что значительно снижает риск сосудистой патологии. Обнаруженное в наших исследованиях гиполипидемическое действие препарата связано с центральными механизмами ингибирования процессов липогенеза.
Выявленные в наших исследованиях нарушения углеводного и липидного обмена у больных БП, акцентированные на фоне сопутствующего СД 2 типа, оказывают значительное влияние на клиническую симптоматику заболевания, определяя стадийность течения патологического процесса и степень инвалидизации больных.
Следует отметить, что при одинаковой длительности БП у больных БП с сопутствующим СД 2 типа стадийность паркинсонического процесса была выше, чем у больных БП с нормальной и нарушенной толерантностью к глюкозе (рис.).
Наибольшая достоверность данной зависимости отмечалась при длительности заболевания до 2 лет и в группе пациентов, болеющих от 4 до 6 лет (р<0,01). Это дает основание заключить, что у больных БП с НТГ и тем более у больных БП с сопутствующим СД 2 типа БП протекает тяжелее по сравнению с больными БП, у которых имела место нормальная толерантность к глюкозе.
У больных БП с сопутствующим СД 2 типа отмечались более выраженные проявления основной паркинсонической триады (акинезия – ригидность – тремор) и постуральные нарушения. Согласно данным шкалы UPDRS изменения двигательной активности носили диффузный характер с преобладанием акинезии и ригидности. Определялись увеличение суммарного моторного балла до 58,6±4,4 по сравнению с больными БП с нормальной толерантностью к глюкозе (32,5±2,4 балла соответственно), а также снижение процента дневной активности до 71,1±3,5%. Такую прогредиентность клинической симптоматики можно считать прогностически неблагоприятной, требующей дифференцированного подхода к тактике комплексной патогенетической терапии.
У всех больных БП, получивших курсовое лечение бромокриптином, достоверно улучшилась клиническая симптоматика. В І группе больных БП дневная активность увеличилась с 71,7±1,3 до 80,5±1,3% (р<0,05), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 20,8% – с 38,4±1,96 до 30,4±1,8 баллов (р<0,001).
У больных БП ІІ группы после курсового лечения бромокриптином дневная активность увеличилась с 70,5±1,3 до 78,0±1,1% (р<0,001), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 19,8% – с 39,4±2,1 до 31,6±2,08 баллов (р<0,001).
Для больных БП ІІІ группы также было характерным достоверное улучшение клинических проявлений БП. У них наблюдалось увеличение дневной активности с 71,0±1,7 до 78,0±1,3% (р<0,01), суммарный моторный балл UPDRSІІІ уменьшился на 21,8% – с 41,2±2,1 до 32,6±1,9 баллов (р<0,001).
Отмеченная позитивная динамика клинических симптомов БП подтверждается данными исследования углеводного обмена (табл. 4).
Как вытекает из таблицы 4, положительная динамика уровня гликемии на фоне курсового лечения агонистом ДА-рецепторов бромокриптином отмечена во всех группах пациентов. Выраженная нормализация содержания глюкозы у пациентов с НТГ и больных БП с сопутствующим СД 2 типа свидетельствует о патогенетически значимом для этих больных влиянии бромокриптина на клинические проявления заболевания.
Таким образом, у больных БП с сопутствующим СД 2 типа обнаружены значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся на фоне дислипопротеинемии. Курсовое лечение бромокриптином не только нормализовало состояние липидного метаболизма, но и существенно улучшало неврологический статус пациентов.
Выводы
• При БП происходит углубление характерного для процесса старения снижения толерантности к глюкозе, сочетающееся с дислипопротеинемией, особенно у больных БП с сопутствующим СД 2 типа, что свидетельствует о возможном риске развития сосудистой патологии на фоне БП.
• Полученные данные позволяют рекомендовать агонисты ДА-рецепторов как препараты выбора в дифференцированной терапии больных БП с нарушенной толерантностью к глюкозе на всех стадиях течения заболевания для профилактики развития сосудистых поражений мозга.
Список литературы находится в редакции.