27 березня, 2015
Современные аспекты рациональной антибиотикотерапии
19 марта в Украине был подписан новый приказ МЗ № 128 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология», которым регламентируются основные принципы лечения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), муковисцидоза, внебольничной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонии. В этом приказе отражены современные принципы диагностики и лечения указанных заболеваний, в том числе и принципы рациональной антибиотикотерапии.
Для обмена опытом с украинскими коллегами относительно подходов к лечению инфекционного обострения хронического бронхита и внебольничной пневмонии фармацевтическая компания «Плива» пригласила в гг. Львов и Харьков
директора НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск, Россия), президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), ведущего сотрудника научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности, доктора медицинских наук, профессора Романа Сергеевича Козлова.
Приводим краткое изложение его докладов.
Доказательные принципы выбора антибиотиков при инфекционном обострении хронического бронхита
В настоящее время распространенность хронического бронхита в Европе составляет 3,7-6,7%. Обострения бронхита отмечаются от 1 до 4 раз в году. Согласно статистике причин смертности в Великобритании 5% всех смертей связаны именно с хроническим бронхитом.
Основными возбудителями инфекционных обострений хронического бронхита являются S. pneumoniae, H. influenzae и M. сatarrhalis (табл. 1). При этом в этиологической структуре инфекционных заболеваний дыхательной системы H. influenzae преобладает над S. pneumoniae. В России и Украине доля M. catarrhalis приблизительно в 2 раза меньше по сравнению с европейскими показателями.
Антибиотикорезистентность
В настоящее время главной задачей клинициста при выборе адекватной антибиотикотерапии является преодоление существующей антибиотикорезистентности большинства возбудителей инфекционных заболеваний. Проблема приобретенной резистентности декларируется во многих развитых странах, причем в некоторых из них, например в Великобритании и США, – как угроза национальной безопасности. Путь выхода из сложившейся ситуации лежит в наиболее рациональной терапии, что подразумевает назначение антибактериальных средств строго по показаниям, пресечение свободного, то есть безрецептурного доступа населения к антибиотикам в аптечной сети.
При мониторинге резистентности респираторных патогенов существуют некоторые проблемы. Они заключаются в низкой частоте выделения пневмококков и гемофильной палочки, недостоверных данных по чувствительности, что напрямую зависит от качества микробиологической диагностики. Например, большинство лабораторий определяет чувствительность микроорганизмов на среде АГВ, исследования на которой в большинстве случаев дают результаты, не коррелирующие с реальной клинической картиной. Низкое качество бактериологических исследований объясняется плохим оснащением средами, диагностикумами, отсутствием «заказа» со стороны клиницистов, квалификацией микробиологов, не соответствующей поставленным перед ними задачам.
С 1999 г. в России началось исследование резистентности S. pneumoniae, H. influenzae и S. pyogenes к разным антибиотикам, которое получило название ПеГАС (Пе – пневмококки, Г – гемофильная палочка, АС – стрептококки группы А – три основных возбудителя инфекций дыхательных путей). Участниками фазы «А» (1999-2000) стали 15 клинических центров из 10 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, Казань, Томск, Нижний Новгород, Краснодар, Новосибирск и др.), к фазе «Б» (2001-2003) присоединились еще 10 центров из 21 города (Якутск, Иркутск, Уфа, Ярославль, Тюмень, Челябинск и др.). В последнее исследование – ПеГАС II, были включены 2 центра из Украины (Киев и Днепропетровск). Уже к концу 2007 г. ожидаются результаты, которые позволят оценить состояние чувствительности флоры по ряду регионов Украины.
Основная проблема резистентности H. influenzae заключается в ее устойчивости к бета-лактамным антибиотикам (например, к природным пенициллинам – собственно пенициллину, амоксициллину, апмициллину) за счет продукции β-лактамаз. Однако известно, что уровень продукции бета-лактамаз данным возбудителем различен в разных странах мира. В России, по данным Alexander Project, частота выявления лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae не превышает 4%. Таким образом, наиболее эффективными антибиотиками в преодолении этой инфекции остаются бета-лактамы и макролиды. При этом известно, что среди макролидов клинически значимой активностью в отношении H. influenzae обладают два препарата – азитромицин и кларитромицин (в основном, за счет своего активного метаболита 14-гидрокси-кларитромицина). Поэтому для оценки ситуации по антибиотикорезистентности в отношении макролидов к данному патогену достаточно знать чувствительность только к одному из них, например к азитромицину. Резистентность гемофильной палочки в России по данным фазы «А» исследования ПеГАС I составила 15,7% к ко-тримоксазолу, 6,2% – к тетрациклину, 4,8% – к хлорамфениколу и ампициллину, 0,5% – к амоксицилину/клавунату; не обнаружено устойчивых штаммов гемофильной палочки к цефотаксиму, цефепиму, азитромицину, левофлоксацину, рифампицину, имипенему. Таким образом, в 1999-2000 гг. сложилась достаточно благоприятная ситуация устойчивости основных видов микроорганизмов, вызывающих обострения ХОБЛ. Показатели устойчивости к тетрациклину и хлорамфениколу (левомицетин) не имеют практического клинического значения, поскольку эти препараты не используются для лечения инфекционных обострений хронического бронхита. К тому же следует отметить, что при уровне резистентности менее 10% антибиотик, на который у флоры выработалась подобная устойчивость, можно использовать для эмпирической терапии.
Основные проблемы относительно S. pneumoniae связаны с резистентностью к пенициллину и другим β-лактамам (впервые была описана еще в 1965 г. и сейчас составляет в США от 30 до 58%), макролидам (к примеру, в Испании – 40%, Венгрии – 30%), полирезистентностью (устойчивость к трем и более классам препаратов, включая тетрациклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, фторхинолоны и др.), что характерно уже не только для Австралии и Папуа-Новой Гвинеи, где она впервые была описана в 1977 г., но и для стран Европы.
По результатам фазы «А» исследования ПеГАС I за 1999-2000 гг. в России, частота умеренно резистентных и резистентных штаммов S. pneumoniae к ко-тримоксазолу составила 26 и 7%, к тетрациклину – 2 и 25%, к мидекамицину – 3 и 1%, к цефтриаксону – 1 и 1%, к цефепиму – 0,5 и 1,5%, кларитромицину, азитромицину – 0,5 и 5,5%, амоксициллину – 0 и 0,5%, пенициллину – 7 и 2%, респираторным фторхинолонам – 0. В целом ситуация благоприятней, чем в странах Западной Европы. Устойчивость к пенициллину составляет 9%, из них только 2% – высокорезистентные штаммы, среди макролидов устойчивость к азитромицину не превышала 6%, отсутствовала резистентность к респираторным фторхинолонам.
После проведения первого этапа мониторинга устойчивости был установлен высокий уровень резистентности к ко-тримоксазолу (бисептолу) – 33% и тетрациклину – 27%. Это можно объяснить следующим образом. Исследование, которое проводилось в 13 городах России, показало, что 97,8% людей имеют в своих домашних аптечках какой-либо антибиотик, в среднем на семью – 2,5 (от 1 до 11). Самый часто встречающийся препарат – бисептол. Таким образом, ко-тримоксазол утерян не только для пульмонологии, но и для лечения кишечных инфекций, поскольку уровень резистентности кишечной палочки, шигелл, сальмонелл к этому антибиотику превышает 30%. Устойчивость к тетрациклину объясняется наличием в свое время в клинической практике препарата под названием олететрин (комбинация олеандомицина с тетрациклином) в низких дозах, причем макролид олеандомицин не обладает активностью в отношении атипичных возбудителей инфекций органов дыхания, а показания, по которым этот препарат использовался, были неоправданно широкими.
При мониторинге резистентности, кроме абсолютных цифр, имеет значение и рост, или снижение уровня резистентности на протяжении времени. Так, в фазе «Б» исследования ПеГАС, проводимого в 2001-2003 гг., частота выявления умеренно резистентных и резистентных штаммов S. pneumoniae существенно не изменилась. Наибольший уровень резистентности был зафиксирован к ко-тримоксазолу – 31,5%, и тетрациклину – и 27,5% соответственно. Практически не изменился уровень резистентности к макролидам и фторхинолонам. Т.е. в эти годы ситуация в России в целом не изменилась. Следует отметить и такой факт, что в 2001-2003 гг. существенно уменьшилось использование в клинической практике ко-тримоксазола и тетрациклина для лечения инфекций дыхательных путей.
По результатам исследования ПеГАС II частота умеренно резистентных и резистентных штаммов S. pneumoniae к ко-тримоксазолу составила 29 и 11,7%, пенициллину – 6,9 и 1,2%, тетрациклину – 4,8 и 24,8%, цефтриаксону – 0,9 и 1,1%, кларитромицину – 0,3 и 6,1%, азитромицину – 0,2 и 6,2%, респираторным фторхинолоном 0 и 0,1%. Т. е. ситуация в этот период времени также не претерпела изменений. Это указывает на то, что все три класса препаратов, необходимые для лечения инфекций дыхательных путей и обострения ХОБЛ, остаются достаточно активными. К этим препаратам относятся аминопенициллины, современные макролиды и респираторные фторхинолоны, обладающие стабильно низкими уровнями устойчивости. Тетрациклин и ко-тримоксазол окончательно утратили свое значение в пульмонологической практике, поскольку резистентность к ним осталась по-прежнему высокой, а на возвращение антибиотика в арсенал клинициста могут уйти десятилетия. Также следует отметить, что в ближайшие 5 лет не стоит ожидать появления новых антибактериальных препаратов, поскольку на разработку нового антибиотика в среднем уходит от 800 млн до 1 млрд долларов. В следующем году в России возможно будет представлен новый кетолид – телитромицин, который, однако, кроме одноразового приема в течение 5 дней, ничего нового пациентам не принесет.
Основной проблемой резистентности M. catarrhalis является ее устойчивость к незащищенным пенициллинам за счет продукции β-лактамаз (более 90% штаммов M. catarrhalis продуцируют бета-лактамазы) – пенициллину, амоксициллину, ампициллину. Преодолеть эту резистентность можно, используя комбинацию β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз либо применяя современные макролиды – азитромицин и кларитромицин, которые проявляют высокую активность по отношению к моракселлам. Таким образом, с терапевтической точки зрения резистентность моракселл большой проблемы не составляет.
Выбор антибиотиков
Следует помнить, что главной задачей любого антибиотика в рамках рациональной адекватной антибиотикотерапии является уничтожение подавляющего количества бактерий, находящихся в очаге инфекции, чтобы оставшаяся их часть была эффективно элиминирована механизмами нормальной иммунной защиты организма.
Самую большую группу пациентов с ХОБЛ составляют больные с простым (неосложненным) обострением хронического бронхита без факторов риска, в которые включены курение, предшествующий прием антибиотиков в течение 30 дней и т. д. с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду более 50% (ОФВ1 > 50%). Наиболее вероятными возбудителями обострений ХОБЛ у этой группы пациентов являются H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Препараты выбора: макролиды с антигемофильной активностью – азитромицин или кларитромицин, или амоксициллин (однако уровень резистентности к этому антибиотику у гемофильной палочки составляет 4,8%); альтернативные препараты: β-лактамы с ингибиторами β-лактамаз – амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин; в России – гемифлоксацин, в Украине – гатифлоксацин).
В отношении сравнения эфективности азитромицина и кларитромицина в лечении пациентов с обострением ХОБЛ на основе критериев доказательной медицины было проведено серьезное исследование эффективности назначения данных макролидов при инфекционном обострении ХОБЛ. Это было многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование, охватившее 66 центров 8 стран с участием 322 взрослых пациентов с ХОБЛ. Сравнивались два режима терапии: азитромицин (500 мг внутрь 1 раз в сутки 3 дня) и кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней). В ходе исследования была показана эквивалентность клинической и бактериологической эффективности препаратов при одинаковом спектре нежелательных реакций. К тому же следует помнить, что некоторые макролиды, в частности 14- и 15-членные (кларитромицин, азитромицин), обладают еще и противовоспалительным действием, что имеет решающее значение, например, при хроническом синусите, где главным патогенетическим звеном является хроническое воспаление.
Вторая категория пациентов с ХОБЛ – пациенты с осложненным обострением, факторами риска при ОФВ1 35-50%. Наиболее вероятными возбудителями ХОБЛ у этих больных являются H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, E. сoli и Klebsiella. Выбор антибиотиков: амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны, причем разделения на препараты выбора и альтернативные для данной группы пациентов нет: врач самостоятельно принимает решение о выборе антибиотика, исходя из анализа конкретных факторов риска больного.
Самая тяжелая категория больных (1-2%) – с осложненным обострением с факторами риска наличия P. аeruginosa, при ОФВ1 менее 35%. Предполагаемая флора при обострении ХОБЛ у таких больных – H. nfluenzae, S. рneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, P. аeruginosa. Выбор антибиотиков при обострении – фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или другие препараты с антисинегнойной активностью. Зачастую таким больным показано парентеральное введение препарата, поэтому иногда назначаются и карбапенемы с антисинегнойной активностью (меропенем) или цефоперазон/сульбактам.
Кроме эффективности в конкретном клиническом случае при выборе антибактериального средства необходимо учитывать безопасность его применения, в частности при назначении особым группам пациентов. Так, беременным женщинам из всех макролидов разрешено применять азитромицин, (спирамицин и эритромицин во многих странах уже не рекомендуются); фторхинолоны не разрешены к применению у беременных женщин и детей до 18 лет; традиционно высокой безопасностью обладают β-лактамы.
Существуют объективные данные относительно безопасности основных категорий антибиотиков при лечении ХОЗЛ. Частота отмены антибактериальных препаратов по причине развития нежелательных реакций по результатам метаанализа рандомизированных иследований составила 0,8% для азитромицина, 2,3% для ко-амоксиклава, 1,0% для кларитромицина, 1,3% для цефаклора, 0,6% для пенициллина и амоксициллина.
Современные технологии лечения пневмонии: взгляд на проблему сквозь призму клинических рекомендаций
Несмотря на профилактические мероприятия и создание новых антибактериальных препаратов, заболеваемость и летальность от инфекционных заболеваний в мире постоянно возрастает. Это связано с проблемами биотерроризма, идентификации новых возбудителей и антимикробной резистентности. Самые большие экономические потери, обусловленные временной нетрудоспособностью, связаны с инфекционными заболеваниями (40%), 18% из которых составляют инфекции дыхательных путей. В США с 1982 по 2000 г. заболеваемость и летальность от инфекций дыхательных путей увеличилась на 20%.
В США ежегодно регистрируется около 4 млн случаев внебольничной пневмонии (ВП), около 1 млн (20-25%) таких больных нуждаются в стационарном лечении (17% больных госпитализируются в отделения общего профиля, 2-3% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В Европе заболеваемость ВП составляет 5-11 случаев на 1000 взрослого населения, причем был отмечен юго-северный феномен: на севере Европы заболеваемость пневмонией несколько ниже, чем на юге. В России в 1998 г. официально зарегистрировано 426 785 случаев ВП, в 1999 г. – 440 тыс., в 2004 г. – 380 тыс., реальное же число таких пациентов составляет около 1,5 млн.
Основных возбудителей ВП (табл. 2) можно разделить на две группы – «типичные» (S. рneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis) и «атипичные» (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila). Роль атипичных возбудителей постоянно возрастает, и сегодня в мире около 30-40% от общего числа внебольничных пневмоний составляет пневмония, вызванная атипичной флорой. Легионелла является второй по частоте причиной госпитализации больных в ОРИТ в мире. Легионелла характеризуется высокой степенью тяжести вызываемой ВП, около 5% всех тяжелых пневмоний в России сопряжены с этим инфекционным агентом. Микоплазменные пневмонии характерны для закрытых коллективов молодых людей (20-40 лет) в осенне-весенний период. Хламидия встречается с одинаковой частотой во всех возрастных периодах. Наиболее часто высевается S. рneumoniae: ежегодно в мире регистрируется около 20 млн пневмококковых пневмоний, более 1 млн этих пациентов погибает.
В настоящее время пневмония – это одна из немногих патологий, при которой эффективная терапия антимикробными препаратами любых комбинаций должна назначаться в первые 4 ч от момента постановки диагноза. Оптимальный антибиотик для лечения ВП должен характеризоваться высокой природной активностью в отношении S. рneumoniae, H. іnfluenzae, атипичных возбудителей, низким уровнем приобретенной резистентности, эффективностью и безопасностью с точки зрения доказательной медицины.
«Проблема» приобретенной резистентности атипичных возбудителей заключается в отдельных сообщениях о резистентности у лабораторных «мутантов», отсутствии достоверных данных об устойчивости клинических штаммов C. pneumoniae и M. pneumoniae к антибиотикам группы макролидов и фторхинолонов. Данные о резистентности клинических штаммов C. pneumoniae к макролиду эритромицину появились только в Японии. В последнем японском исследовании было обнаружено 11 эритромицинорезистентных штаммов, однако у 9 из этих 11 пациентов все равно наблюдалась положительная клиническая динамика на фоне приема макролидов. Возможно, это связано с иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью этих антимикробных препаратов.
Для эффективного прогнозирования эмпирической терапии достаточно определить чувствительность к 5-6 препаратам: пенициллину (с помощью диска с оксациллином), одному из макролидов – 14- или 15-членному макролиду (азитромицин, эритромицин), одному 16-членному (спирамицин), тетрациклину, ко-тримоксазолу, респираторному фторхинолону. Среди макролидов с антигемофильной активностью наиболее активным является азитромицин, поэтому в большинстве публикаций чувствительность гемофильной палочки определяется только по отношению к этому препарату. Шанс, что кларитромицин будет менее эффективным, составляет около 10%. В 2004 г. были разработаны обязательные для лабораторий клинико-диагностической и санитарно-эпидемиологической службы стандарты по определению чувствительности. В мире подобные стандарты обновляются ежегодно. В России до новых стандартов использовали стандарты 1983 г. Возможность создания подобных стандартов возникла только с появлением адекватных данных по антибиотикорезистентности по всем 6 округам России.
Реальная практика. Результаты фармако-эпидемиологического анализа
Около 80% больных ВП могут лечиться амбулаторно. Долгое время препаратами, которые широко назначались в России для лечения ВП, были гентамицин, который назначался у 49% пациентов, ампициллин – у 16%, ципрофлоксацин – у 11%, доксициклин – у 9%, ко-тримоксазол – у 4%, эритромицин – у 2%, амоксициллин – у 1%, мидекамицин – у 1%. С 2001 г. ситуация несколько изменилась. Гентамицин назначался у 7% пациентов, ампициллин – у 14%, ципрофлоксацин – у 7%, доксициклин – у 8%, ко-тримоксазол – у 0,1%, эритромицин – у 3%, амоксициллин – у 40%, мидекамицин – у 14%. Исходя из этого, 90-е годы в России прошли под лозунгом «дегентамицинизации» ВП, что стало одним из самых больших достижений Российского респираторного общества и МАКМАХа. Последним доводом стал тот факт, что микробиологи добавляют в кровяной агар, на котором ростут пневмококки, гентамицин в концентрации 5 мг на 1 л для лучшего роста пневмококков (в человеческом организме концентрация 2 мг на 1 л уже является токсической). Использование современных макролидов в комбинации с респираторными фторхинолонами в 1998 г. составляло менее 1%. В 2001 г., помимо снижения частоты использования гентамицина, уменьшилось потребление ампициллина для перорального приема (при использовании внутрь отмечается очень низкая биодоступность ампициллина – 30-50%), снизилось применение ко-тримоксазола, возросло потребление амоксициллина, но в то же время не было отмечено прогресса в использовании современных макролидов (около 2%). В 2003 г. (год выхода первого российского руководства по ВП) уровень использования ципрофлоксацина был по-прежнему высоким. Ципрофлоксацин – препарат для лечения госпитальной пневмонии – активен в отношении грамотрицательной флоры и синегнойной палочки, но имеет чрезвычайно низкую активность в отношении пневмококков и атипичной флоры, что исключает его использование амбулаторно. Ципрофлоксацин применяется только в стационаре, поскольку неадекватное его использование может привести к развитию устойчивости к фторхинолонам. В современных условиях уровень использования азитромицина, кларитромицина и респираторных фторхинолонов увеличивается: на сегодня их доля составляет 10-15%.
Указанные данные исследования ПеГАС нашли свое отражение в руководстве «Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (2006) под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина.
Все пациенты в этом руководстве разделены на 4 большие группы:
• пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Наиболее вероятные возбудители: S. рneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, в редких случаях (1%) – H. influenzae. Выбор препарата: антибиотики для приема внутрь, монотерапия. Препараты выбора: амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин с тенденцией к увеличению использования первых двух; эритромицин отсутствует в российских руководствах 2003 и 2006 гг.); альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин);
• пациенты старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, рецидивирующие заболевания дыхательных путей, предшествующий прием антибиотиков). Наиболее вероятная этиология: S. рneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae (чаще у пациентов из домов ухода). Выбор препарата: антибиотики для приема внутрь. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат; альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны;
• пациенты, требующие госпитализации в отделения общего профиля с нетяжелой пневмонией. Наиболее вероятные возбудители: S. рneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Выбор препарата: формы для парентерального введения (внутривенного, внутримышечного). Препараты выбора: бензилпенициллин (при режиме приема 4-6 раз в сутки), ампициллин, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II поколения – цефотаксим, цефтриаксон; альтернативные препараты (в/в): азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Появились данные, что парентеральное применение азитромицина в качестве монотерапии по эффективности не уступает монотерапии респираторными фторхинолонами;
• госпитализированные пациенты с тяжелой ВП. Вероятные возбудители: S. рneumoniae, Legionella spp, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa. Выбор препарата: формы для парентерального введения (в/в). Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат+макролид, цефотаксим+макролид, цефтриаксон+макролид, цефепим+макролид. Два исследования показали, что комбинированная терапия у этой категории пациентов приводит к достоверному снижению сроков госпитализации на 2,8 дня и показателя 30-дневной летальности. Альтернативные препараты (в/в): левофлоксацин, моксифлоксацин, «старые» фторхинолоны назначаются в комбинации с цефалоспоринами III поколения с антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон) – ципрофлоксацин, офлоксацин+цефалоспорины III поколения с антипневмококковой активностью.
В последние годы отмечается тенденция к снижению длительности лечения пневмонии, вплоть до однократного приема антибиотика. В то же время правило 48-72 ч, используемое последние 10 лет, остается по-прежнему актуальным: лечение пациента с тяжелой пневмонией должно переоцениваться через 48 ч, с легкой и среднетяжелой – через 72 ч. Например, при отсутствии эффекта от назначения β-лактама через 72 ч препарат нужно заменить макролидом или респираторным фторхинолоном либо добавить к нему макролид или доксициклин (поскольку существует высокая вероятность инфицирования атипичной флорой).
В последние годы в большинстве стран мира используется ступенчатая терапия ВП. Основной принцип ступенчатой антибиотикотерапии заключается в том, что первые 3 дня препарат используется парентерально, чаще всего внутривенно; при дальнейшей клинической стабилизации и отсутствии нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта тот же препарат назначается для приема внутрь (азитромицин, левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат в/в 3 дня; азитромицин, левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат внутрь 5-7 дней).
Следует помнить, что адекватное применение основных классов антибактериальных препаратов (β-лактамов, современных макролидов и респираторных фторхинолонов) для лечения инфекционного обострения ХОБЛ и ВП по показаниям и с учетом профиля их безопасности является тем шагом, который позволит максимально долго сохранить данные классы препаратов для лечения пациентов с ВП и обострением ХОБЛ.
Подготовил Анатолий Артюшенко