27 березня, 2015
Современные методы коррекции недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Согласно статистическим данным за последние 10 лет распространенность заболеваний пищеварительного тракта увеличилась в два раза. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) одно из лидирующих мест занимает недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, требующая проведения заместительной терапии, без которой состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, развивается полинутриентная недостаточность, истощение организма.
В ходе конференции «Современная гастроэнтерология и гепатология: фундаментальные и прикладные аспекты», состоявшейся 24-25 мая в Полтаве, вопросам внедрения современных методов лечения патологии поджелудочной железы было посвящено целое секционное заседание, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии Марьяна Николаевна Селюк посвятила свой доклад проблемам проведения заместительной ферментной терапии панкреатической недостаточности.
– Известно, что процесс пищеварения и всасывания зависит от скорости кишечного транзита, интенсивности секреции пищеварительных желез желудочно-кишечного тракта и активности микрофлоры кишечника. Дисфункция хотя бы одного из этих компонентов приводит к нарушениям нормального протекания процессов пищеварения.
Главным источником пищеварительных ферментов является поджелудочная железа, секрет которой содержит протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидазы А и Б, эластаза, калликреин), липолитические (липаза, колипаза, фосфолипаза), амилолитические (амилаза) и другие ферменты (ДНКаза, РНКаза), бикарбонаты.
Наиболее часто нарушения пищеварения обусловлены нарушением продукции ферментов поджелудочной железы, которое в большинстве случаев проявляется таким патологическим состоянием, как хронический панкреатит (ХП).
В настоящее время в клинической практике используется принятая в 2001 г. классификация ХП TIGAR-O, согласно которой в зависимости от этиологических факторов ХП подразделяются на токсико-метаболические, идиопатические, генетические, аутоиммунные, последствия рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита, обструктивные (B. Etemod, D. Whitcomb, 2001).
Основные симптомы ХП: боль и нарушение экзокринной функции; клинические признаки панкреатической недостаточности – абдоминальный дискомфорт, нарушение стула в виде полифекалии, изменение его консистенции (кашицеобразный, жидкий), стеаторея, потеря массы тела.
По мере прогрессирования ХП отмечается регресс клинической симптоматики заболевания, т. е. чем дольше протекает ХП, тем меньше жалоб предъявляет больной (R.W. Amman, 1998).
Морфологические и функциональные признаки поражения поджелудочной железы также трансформируются: на начальных стадиях ХП – это минимальные изменения, нарастающие с течением заболевания и требующие проведения заместительной ферментной терапии. Через 10 лет от начала болезни практически у всех больных в клинической картине превалируют признаки функциональной недостаточности поджелудочной железы. При этом болевой синдром доминирует на ранних этапах заболевания, а затем постепенно купируется даже без проведения терапии (P.G. Lankisch, 1997).
Основные подходы консервативной терапии ХП:
· купирование болевого синдрома;
· компенсация экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
· коррекция нарушения статуса питания.
На сегодня в Украине не разработаны стандарты для купирования болевого синдрома у больных ХП. Существует лишь утвержденный Американским обществом гастроэнтерологов алгоритм ведения больных ХП при наличии у них болевого синдрома.
Согласно этим рекомендациям на І этапе проводится верификация диагноза с помощью компьютерной томографии в сочетании с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), эндоскопическим ультразвуковым исследованием, эзофагодуоденогастроскопией или рентгенографией верхних отделов ЖКТ. При подтверждении диагноза (ІІ этап) больному назначается диета с низким содержанием жиров, исключается алкоголь, проводятся мониторинг интенсивности боли и контроль качества жизни пациента с помощью специальных анкет. При необходимости больные получают ненаркотические анальгетики. При неэффективности данных мероприятий (ІІІ этап) назначается курс таблетированных ферментных препаратов в высоких дозах в сочетании с ингибиторами желудочной секреции сроком до 8 нед.
В случае выявления в ходе инструментальных исследований псевдокист, стриктур желчных протоков, стеноза двенадцатиперстной кишки, язвенной болезни, рака поджелудочной железы больному показано специфическое комплексное медикаментозное или хирургическое лечение.
На сегодня болевой синдром купируется назначением неспецифических анальгетических препаратов, а также путем снижения интрапанкреатического давления с помощью ферментных препаратов. Доказано, что появление в двенадцатиперстной кишке протеаз по механизму обратной связи тормозит панкреатическую секрецию, что и приводит к снижению давления.
Снижения интрапанкреатического давления можно достичь прямым и опосредованным влиянием. При прямом воздействии посредством применения соматостатина и ферментных препаратов происходит уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока, что ведет к снижению протокового и тканевого давления и купированию боли. При опосредованном влиянии осуществляется угнетение секреции соляной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы и других антисекреторных препаратов, что ведет к уменьшению синтеза секретина и холецистокинина, а затем и к купированию боли посредством описанных выше механизмов.
Основными компонентами заместительной ферментной терапии являются амилаза, трипсин и липаза. В некоторых ситуациях необходимо добавление дополнительных компонентов, например желчных кислот, однако это уже определяется при подборе индивидуального курса лечения. Известно, что при уменьшении рН в двенадцатиперстной кишке ниже 4,0 происходит необратимая инактивация липазы, а его снижение ниже 3,5 вызывает ингибирование трипсина. Об этих особенностях нельзя забывать при проведении заместительной терапии.
На сегодня в клинической практике врачи используют большое количество ферментных препаратов, имеющих различный состав, форму выпуска и показания к применению.
Выбор ферментного препарата должен быть обусловлен:
· составом и качеством активных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов;
· формой выпуска препарата (стойкость к действию соляной кислоты и быстрое высвобождение в двенадцатиперстной кишке в интервале рН 5,0-7,0);
· хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций, длительным хранением;
Всем этим требованиям соответствует и широко применяется в гастроэнтерологической практике для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы препарат Мезим форте 10 000 (липаза 10 000 ЕД, протеаза 375 ЕД, амилаза – 7500 ЕД) и Пангрол 20 000 (липаза 20000 ЕД, протеаза 900 ЕД, амилаза 12 000 ЕД).
Эффективность применения Мезима форте 10 000 у больных ХП с болевым синдромом была показана в исследовании Kempelen (1995), в ходе которого были достигнуты купирование болевого синдрома, стеатореи, метеоризма, нормализация стула. Таким образом, назначение Мезима форте 10 000 у пациентов с ХП не только устраняет болевой синдром, но и купирует другие проявления панкреатической недостаточности.
На базе Украинской военно-медицинской академии в 2006 г. было проведено исследование по изучению сравнительной эффективности применения Пангрола в монотерапии и в сочетании с Эспумизаном у больных с постхолецистэктомическим синдромом (панкреатический вариант) для купирования болевого синдрома. При приеме Пангрола в виде монотерапии купирование болевого синдрома отмечалось у 82% больных, добавление Эспумизана увеличило этот показатель до 90%, что связано с устранением метеоризма как одного из причинных факторов абдоминальной боли.
В ходе ряда исследований было установлено, что гормональная функция поджелудочной железы связана с состоянием внешнесекреторной через уровень ферментов в крови. Экскреторная недостаточность вызывает гиперстимуляцию поджелудочной железы секретином, панкреозимином и другими факторами, что приводит сначала к гипертрофии, а затем к атрофии
β-клеток панкреатических островков (В.Г. Владимиров, В.И. Сергиенко, 1986). Таким образом, длительное неконтролируемое течение ХП приводит к развитию сахарного диабета (СД).
В исследовании И.В. Колосович (2005) было изучено влияние применения Пангрола у пациентов после операций на поджелудочной железе на риск развития СД в течение года. Было показано, что при использовании Пангрола СД развивался у 3% больных, в группе плацебо – у 22%, то есть применение препарата достоверно снижало риск развития СД.
Существует предубеждение, что длительное применение ферментных препаратов приводит к снижению функциональной активности поджелудочной железы. Однако эти данные не нашли подтверждения ни в отечественных, ни в зарубежных исследованиях.
Профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Галина Алексеевна Анохина в своем выступлении остановилась на вопросах коррекции нарушений процесса пищеварения.
– Процесс пищеварения – это непрерывная цепочка биохимических реакций, которая протекает с участием всех органов ЖКТ (желудок, тонкий и толстый кишечник, поджелудочная железа, печень и др.) и обеспечивает организм человека достаточным количеством энергии и нутриентов для осуществления нормальной жизнедеятельности.
Все проявления нарушения пищеварения можно объединить в два основных синдрома: мальдигестии – нарушение процессов переваривания пищи и мальабсорбции – нарушение процесса всасывания переваренной пищи.
Нарушения пищеварения требуют коррекции на как можно более раннем этапе с целью предотвращения развития таких серьезных последствий, как полинутриентная недостаточность, истощение организма и смерть.
Наиболее физиологическим способом нормализации данных нарушений является диетотерапия. Диета должна быть индивидуализированной, адаптированной к секреторным возможностям органов пищеварения пациента, а также обеспечивать потребности организма в энергии, основных нутриентах и регуляторных факторах. Важными компонентами рациона питания пациентов с патологией органов ЖКТ являются глутамин, который служит основным источников энергии как для клеток пищеварительного тракта, так и для головного мозга, жирные кислоты групп
ω3 и ω6. При недостаточном поступлении глутамина нарушается функция ворсинок тонкого кишечника, развивается их атрофия, нарушается барьерная функция кишечника, что приводит к пищевой аллергии и транслокации микроорганизмов в кровяное русло с развитием тяжелых инфекционных осложнений. К микронутриентам, улучшающим функцию кишечника, относятся витамины А, Е,
D3, С, группы В.
Среди средств медикаментозной коррекции нарушений процессов пищеварения основное место занимают ферментные препараты. Основная цель их приема – замещение дефицита собственных ферментов. На выбор препарата существенное влияние оказывают функциональные особенности организма, состояние желудочной секреции, наличие или отсутствие поражений гепатобилиарной зоны, степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы, функциональное состояние кишечника, пищевой статус пациента, приверженность больного к диете.
В клинической практике широко применяются полиферментные препараты, представленные на рынке Украины компанией «Берлин-Хеми», – Мезим форте и Пангрол, которые выпускаются в различной дозировке и имеют различные показания к применению.
Мезим форте 3500 назначается здоровым людям при пищевых погрешностях, больным при наличии функциональной диспепсии, при диспептических проявлениях у пациентов с запорами, а также в педиатрической и гериатрической практике.
Мезим форте 10 000 показан для лечения больных ХП с умеренной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, хроническими заболеваниями кишечника с неустойчивым стулом без нарушения функции поджелудочной железы, при кишечном дисбиозе как следствии приема антибактериальных препаратов, нарушениях процессов пищеварения на фоне длительного приема антисекреторных препаратов с целью предупреждения развития полинутриентной недостаточности.
Основным показанием к назначению Пангрола является болевой синдром у больных с недостаточностью поджелудочной железы. Препарат показан также при ХП с выраженным снижением экзокринной функции поджелудочной железы, после хирургических вмешательств на органах пищеварения с целью нормализации протекания процессов адаптации к новым анатомо-физиологическим условиям, при абдоминальном ишемическом синдроме, заболеваниях кишечника с диарейным синдромом.
В целом применение ферментных препаратов приводит к купированию болевого синдрома, симптомов астеноневротического синдрома за счет нормализации процессов переваривания пищи и коррекции нутриентного дефицита, а также способствует инактивации процессов перекисного окисления липидов, которые лежат в основе развития многих заболеваний человека и старения его организма.
Подготовила Наталия Овсиенко