27 березня, 2015
Как, зачем и чем лечить поллиноз
В начале весны обычно проявляется всеобщий интерес к проблеме поллиноза. Связано это с тем, что с цветением первых деревьев (в Украине – это береза, ольха, лещина) в поликлиниках появляются первые группы больных поллинозом. Как правило, это люди, знающие о своем заболевании, но забывающие о нем вне периода палинации растений. Несколько позже «подтягиваются» пациенты, подозревающие о наличии поллиноза, но надеющиеся на то, что «это как-то обойдется». Поток больных, как правило, усиливается, достигая пика к августу-сентябрю – периоду пыления сорных трав – лебеды, полыни, амброзии. Поздней осенью все успокаивается, большая часть больных, «перестав болеть», забывают о своих проблемах, а с приходом весны все возобновляется. Такая ситуация как нельзя лучше иллюстрирует несовершенство нашей медицины, низкий санитарный уровень населения и ведет не только к снижению уровня здоровья и качества жизни конкретных больных, но и к определенным проблемам и в здравоохранении, и в обществе. Вопрос можно поставить именно так, учитывая распространенность поллиноза, его медицинские и социальные последствия.
Напомним, что поллинозом называют аллергическое заболевание слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), которое обусловлено гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам пыльцы растений и спор грибов, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой.
Первое официальное сообщение о случае периодического поражения глаз и груди было сделано Бостоком в 1819 г., он назвал это заболевание сенной лихорадкой, поскольку причиной заболевания считал сено. В 1873 г. Блэкли и Виман впервые доказали, что причиной этой патологии является пыльца растений. В России первое сообщение о поллинозе было сделано Л. Силичем в 1889 г.
В настоящее время в большинстве стран в качестве аллергенов при поллинозе рассматривается не только пыльца растений, но и споры грибов. Это дополнение является недостаточно известным и используемым, главным образом потому, что далеко не во всех странах есть грибковые аллергены (т. е. возможность идентификации их как аллергена), известен календарь спорообразования грибов, типичный спектр микрогрибов для конкретной местности и пр.
Имеются самые разные данные о частоте поллиноза среди населения разных стран – в диапазоне от 7 до 20%. О его истинной частоте в Украине, как и вообще о частоте аллергических заболеваний (АЗ) в нашей стране, нельзя судить по причине отсутствия реальной статистики АЗ. Однако можно точно сказать, что частота поллиноза в разных климато-географических зонах Украины (а таких – 5) может существенно отличаться, и связано это с рядом причин:
· различным характером растительности;
· антропогенными особенностями регионов (загрязнением воздуха, воды, почвы химическими веществами, поллютантами);
· определенными климатическими особенностями;
· популяционными факторами (национальными, этническими, религиозными, характером труда, питания);
· распространенностью и структурой обсемененности спорами непатогенных грибов атмосферы и жилищ в конкретной местности.
Можно много написать по поводу каждого из приведенных выше факторов, однако следует честно признать, что ни об одном из них мы, к сожалению, не имеем исчерпывающей информации. Так, ниже приведены краткие сведения об изменении природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. По мнению Б.Т. Величковского (1991), АЗ развиваются в результате сочетанного воздействия на организм аллергенов и ксенобиотиков. Установлена возможность усиления пыльцевой аллергии под влиянием веществ, содержащихся в атмосферном воздухе: аммиака, хлора, фтора, кислородных радикалов, сульфитов, нитратов, продуктов сгорания дизельного топлива и др. Сейчас все большее внимание обращают на резиновую пыль от шин огромного количества автомобилей, содержащую не только латекс, но и многочисленные ксенобиотики и канцерогены.
Загрязнение окружающей среды продляет сроки палинации растений и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствуя повышению ее аллергенности. Доказана повышенная способность загрязненной пыльцы индуцировать сенсибилизацию и повышать реактивность слизистой оболочки носа и бронхов. Фитотоксиканты также увеличивают жизнеспособность пыльцы сорных трав и при сочетании с повышенной концентрацией ее в атмосфере способствуют росту заболеваемости поллинозом у населения промышленных регионов (Р.М. Алешина, 1995).
Хозяйственное освоение новых территорий привело к нарушению естественных ландшафтов, сокращению ареалов обитавших там видов и широкому распространению сопутствующих человеку растений: сорняков и рудеральных (сорных) трав. К рудеральным растениям относят марь, лебеду, полынь и пр., известные своими аллергенными свойствами. Более того, появились исследования о повышенной чувствительности к тем растениям, к которым ранее она не отмечалась. Так, С.H. Беляева (1994) отмечает аллергические реакции на пыльцу кипариса, который был завезен в Крым и широко используется для озеленения территорий лечебно-оздоровительных учреждений г. Ялты.
Есть достаточно данных и о других главных причинах распространения поллиноза в мире и Украине. Так, легко можно представить себе, что вследствие увеличения доли больных с АЗ в течение последнего столетия возрастает и частота наследственно обусловленных АЗ, т. е. атопиков. Изменение традиционного характера питания населения, широкое употребление в пищу генетически модифицированных растений – еще одна предпосылка к росту заболеваемости поллинозом. Уже нет сомнений в ухудшении климата на Земле, что «на руку» не культурным, а сорным растениям, которые значительно чаще являются причиной этой патологии. Все это указывает на непреходящую актуальность проблемы поллиноза, необходимость разработки широких (т. е. не только медицинских) организационных мер по его предупреждению, максимально раннему выявлению и адекватному лечению.
К вышесказанному нужно прибавить и экономический ущерб, наносимый поллинозом. Если только подсчитать затраты населения на лечение, провести расчеты, используя самые минимальные цифры – предположить, что 8% населения Украины болеет поллинозом, что он продолжается 2 мес, и затрачивается на его лечение (только дешевыми антигистаминными препаратами) около 100 грн, то в год это составит: 3 680 000 чел. · 100 = 36 млн 800 тыс. грн. Но на самом деле затраты только на лечение поллиноза являются значительно большими. И это без учета выплат по временной и стойкой нетрудоспособности, затрат здравоохранения, размеров трудопотерь и пр.
Профилактика
Профилактика должна строиться на комплексе агротехнических, биологических и медицинских мер. Мы не будем здесь приводить существующие в нашей стране законы относительно так называемых карантинных растений, запрета на генетически модифицированные продукты, а упомянем то, что нам ближе. В Украине, к сожалению, практически не развита такая важная для аллергологии наука, как аэропалинология (В.Д. Савицкий, 1998; В.В. Родинкова, 2002). Она изучает характер, сроки и массивность пыления растений, что дает возможность определять нужный спектр аллергенов, включая краевые; предупреждать через средства массовой информации больных поллинозом о соответствующих кризисных для них периодах и пр.
В Украине подобные исследования проводились лишь в двух городах (Киеве и Виннице), хотя есть информация, что 60 лет назад проходили серьезные аэропалинологические исследования под руководством профессора Д.К. Зерова. В нашей стране проведение аэропаллинологических исследований важно в связи с наличием нескольких климато-географических зон с существенно отличающейся растительностью (северная, центральная, южная и Крымский полуостров – субтропики). Вследствие этого желательно иметь региональные модификации диагностических и лечебных пыльцевых аллергенов, ибо существуют многочисленные разновидности одних и тех же растений с определенными отличиями в антигенном отношении.
Выявление поллиноза
Нужно представлять себе, что при позднем выявлении поллиноза его лечение может строиться исключительно на фармакотерапии, которая и недешева, и является пожизненной. Специфическую иммунотерапию (СИТ) поллиноза, которая может прекратить развитие заболевания у 80% больных, мы можем применить лишь при своевременном выявлении патологии, т. е. при «стаже» болезни примерно до 5 лет. Для этого в Украине все есть: специалисты-аллергологи, подготовленные врачи широкого профиля, наборы для экспресс-диагностики аллергии, нормативная база (приказ МЗ и АМН Украины). Нужно работать.
Лечение
Существуют утвержденные приказом МЗ Украины протоколы (стандарты) лечения, в которых указано, что в период пыления растений и грибов необходимо применять фармакотерапевтические средства, вне его – СИТ (при наличии показаний). Хочется подчеркнуть, что в вышеуказанных протоколах не приведены конкретные торговые названия (и это правильно) фармакологических препаратов (антигистаминных, глюкокортикостероидов, кромонов), которые следует применять в зависимости от тяжести течения поллиноза. В Украине, как небогатой стране, население покупает, в основном, препараты-генерики (их доля среди всех лекарственных средств на нашем рынке свыше 80%). Лучшими, без сомнения, являются оригинальные препараты, но есть и вполне достойные генерические антигистаминные средства. Среди них такие препараты второго поколения, как лоратадин и цетиризин (в нашей стране представлены под торговыми названиями Лорано и Цетиризин Гексал, фармацевтическая компания «Сандоз»). Эти препараты действуют быстро и продолжительно (в течение суток), хорошо переносятся больными, т. е. отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным антигистаминным средствам, а также доступны по цене.
Особенно актуальным в весенне-летний сезон является препарат Лорано, в одной таблетке которого содержится 10 мг лоратадина. Этот современный антигистаминный препарат применяется в терапии таких аллергических заболеваний, как сезонный аллергический ринит, круглогодичный аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, идиопатическая крапивница, аллергодерматозы и др. Лорано оказывает сосудосуживающий и противоотечный эффект на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, умеренный бронхолитический эффект, уменьшает гиперреактивность бронхов, обладает противокашлевым действием. Благодаря перечисленным свойствам Лорано также может использоваться в комплексном лечении различных воспалительных процессов, потенциируя действие антибиотиков и муколитических средств.
К основным преимуществам препарата Лорано, делающим целесообразным его применение как у детей, так и у взрослых, можно отнести:
· быстрое начало действия (через 15-30 мин);
· удобный прием – 1 раз в сутки;
· отсутствие сонливости;
· отсутствие седативного эффекта;
· отсутствие потенцирования действия алкоголя и препаратов, влияющих на ЦНС;
· отсутствие кардиотоксического действия.
Лорано можно назначать детям, начиная с 6-летнего возраста; доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка. В обычных случаях непрерывное применение не должно длиться более 6 месяцев.
Длительность лечения у детей 6-12 лет составляет 14 дней. Применение препарата противопоказано при повышенной чувствительности к лоратадину, у детей младше 6 лет и у пациентов, страдающих редкими формами ферментопатий.
Большинство Н1-антагонистов оказывает антигистаминное действие за счет накопления в крови активных метаболитов. Поэтому метаболизирующие препараты проявляют свой основной эффект после накопления активных метаболитов в системном кровотоке. В этом отношении отличным от других Н1-антагонистов второго поколения является цетиризин (Цетиризин Гексал) – активный метаболит гидроксизина, который поступает в организм уже в метаболически активной форме.
Мы не рекомендуем для лечения поллиноза «старые, добрые» антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, прометазин и пр.). Эти средства характеризуются низкой селективностью и короткой продолжительностью действия (4-12 ч), препараты же второго поколения действуют в течение 18-24 ч после однократного приема. Кроме того, препараты первого поколения обусловливают такие побочные эффекты, как седативное, местноанестезирующее действие, стимуляция аппетита, нарушения зрения, мочеиспускания, дисфункция желудочно-кишечного тракта, тахифилаксия, что существенно ограничивает их применение (за исключением инъекционных форм в острых и неотложных ситуациях).
Таким образом, учитывая высокую эффективность и хороший профиль безопасности, можно рекомендовать широкое использование препаратов Лорано и Цетиризин Гексал для лечения пациентов с поллинозом и другими АЗ, в патогенезе которых играет роль гистамин.
Из аэрозольных глюкокортикостероидов (при средней и тяжелой формах поллиноза) следует рекомендовать мометазана фуроат и флутиказона пропионат как лучшие на сегодня препараты этой группы.
Вне действия аллергенов у больных поллинозом в возрасте от 5 (обычно заболевание развивается не ранее 8-10-летнего возраста) до 50 лет при «стаже» патологии до 10 лет и при отсутствии известных аллергологам общих противопоказаний обязательно следует применить СИТ пыльцевыми аллергенами. Преимуществами СИТ являются:
– сохранение длительной (иногда – на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
– предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
– предотвращение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
– уменьшение потребности в фармакологических препаратах.
Необходимо отметить, что в Украине, в отличие от большинства стран, выпускаются пыльцевые аллергены для СИТ в виде сахарных драже. Это и более безопасно, и более эффективно, и более эстетично.
Таким образом, поллиноз представляет актуальную проблему не только для здравоохранения, но и для общества в целом. Сегодня, в т. ч. и в Украине, существуют все предпосылки для раннего выявления этой патологии, ее рационального лечения как в острой фазе, так и вне ее. Давайте это использовать.