27 березня, 2015
Тромболизис в харьковской кардиологии: есть ли надежда преодолеть преграды на пути дальнейшего совершенствования? Мнения единомышленников о причинах успехов и неудач
Ранее в нашей газете был опубликован цикл статей под общим заголовком «Медицина регионов». В них поднимались актуальные проблемы службы неотложной кардиологии, общие и специфичные для разных областей Украины. В частности, речь шла о практическом внедрении золотого стандарта оказания помощи при остром инфаркте миокарда (ОИМ) – внутривенной тромболитической терапии. Эффективность и безопасность этого неинвазивного метода реваскуляризации миокарда сегодня не подлежит сомнению, ведь она подтверждена многолетним клиническим опытом европейских и американских коллег. С 2006 года тромболизис вошел в официальный отечественный протокол лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, но в нашей стране метод пока так и не стал стандартом оказания неотложной помощи при этой угрожающей жизни патологии, хотя усилиями отдельных организаторов здравоохранения и руководителей научных школ в некоторых
областных центрах созданы настоящие «оазисы» современной кардиологии,
где эти энтузиасты, применяя тромболизис (в том числе догоспитальный),
спасают сотни жизней ежегодно.
В то же время заболеваемость ОИМ в Украине только по данным официальной статистики измеряется десятками тысяч случаев в год. Что же мешает украинским специалистам шире использовать передовые достижения, ставшие в большинстве стран западного мира рутинной
практикой?
Для того, чтобы попытаться найти ответ на этот вопрос, мы отправились в г. Харьков, где о преимуществах тромболитической терапии врачи знают не понаслышке. Хотелось бы напомнить нашим читателям, что именно в Харькове впервые больному с ОИМ проведена тромболитическая терапия современным препаратом тенектеплаза в условиях стационара, а прошло совсем немного времени, и там же – в Харькове – этот препарат впервые введен на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи». Причем, хочется подчеркнуть, что впервые не только в Украине, но и в Восточной Европе. Идет время, растет и ширится опыт, меняются люди, которые руководят местной системой здравоохранения. Развивается городская тромболитическая программа, но далеко не теми темпами, которые диктует жизнь. Сегодня еще существуют непреодоленные проблемы на пути внедрения метода. В Харькове нам удалось побеседовать как с руководителями кардиологической службы города, так и с рядовыми ее представителями, а также с теми, на кого возложена ответственность за работу городской системы здравоохранения.
Первым, кто помог ответить на вопрос, заданный выше, стал
главный кардиолог г. Харькова, главный врач городской клинической больницы № 8, кандидат медицинских наук Евгений Львович Сиротников. Этот человек стоял у истоков харьковского центра тромболитической терапии и в первую очередь рассказал об истории создания центра и результатах его работы.
– Наше государство не настолько богато, чтобы обеспечить закупку тромболитиков для всех кардиологических отделений страны, поэтому в условиях ограниченных финансовых ресурсов аккумулирование средств на создание региональных центров тромболизиса себя оправдывает. Из этих соображений в 2001 году мы представили городским властям идею организации тромболитического центра на базе кардиологического отделения городской больницы № 8 и неврологического отделения больницы № 7. Наши аргументы оказались достаточно убедительными, и в 2002 г., хоть и не без труда, мы получили финансирование городской программы тромболизиса. В организационно-методическом плане нам помогал Институт терапии под руководством Л.Т. Малой. Потребности в дополнительном обучении врачей и введении дополнительного штата не возникло, поскольку наши кардиологи имели 25-летний опыт проведения ТЛТ при ОИМ. Все начиналось еще в 1982 г. с применения фибринолизина; позже появились стрептаза, стрептокиназа и другие препараты. Сегодня в основном работаем с Актилизе, Метализе и стрептокиназой. Все необходимое оборудование в отделении также уже имелось, за бюджетные средства пришлось докупать только тропониновые тесты для лабораторной верификации повреждения миокарда при ОИМ. За счет внедрения в практику низкомолекулярных гепаринов удалось сократить расходы на определение АЧТВ и направить эти средства на другие нужды.
Тромболитик для проведения ТЛТ имеется в нашем отделении всегда, хотя при увеличении объема закупок препаратов мы готовы применять метод у большего числа пациентов, которым он показан. Для этого в год необходимо 200-220 доз Актилизе и Метализе, сегодня мы к этой цифре еще не приблизились. При необходимости мы передаем препараты другим больницам городского подчинения, но в основном тромболизис при ОИМ проводится на нашей базе, сюда же сходятся отчеты по проведению ТЛТ со всего города.
За время работы центра нашими врачами выполнено более 280 тромболизисов. Летальность в группе пациентов с ОИМ, у которых был применен этот метод, составила в среднем 7,2% по сравнению с 15% среди больных, которым ТЛТ не проводилась. Этот показатель был бы еще ниже, если бы все пациенты с ОИМ своевременно доставлялись в стационар. В наибольшей мере этому мешает несознательность или самоуверенность наших сограждан. Раннее обращение за медицинской помощью пропагандирует городской центр здоровья, сам я дважды выступал с подобными призывами к населению по местному телевидению. Кардиологов поликлиник мы также обязываем информировать свох пациентов о первых признаках острого коронарного синдрома и алгоритме действий при их появлении. В 2006 г. в Харькове изданы телефонные справочники медицинских учреждений города и области с указанием специальности каждого врача, готовятся к печати популярные брошюры по болезням сердца и современным возможностям их лечения.
Дефицит времени усугубляет и двухэтапность работы «скорой помощи». Сначала к больному выезжает линейная бригада, которая в случае подозрения на острый коронарный синдром вызывает «на себя» специализированную кардиологическую. При этом «золотое время» тромболизиса (100 минут), как правило, превышается, в среднем от начала приступа загрудинной боли до проведения ТЛТ проходит 3-3,5 ч. Сократить этот интервал может помочь внедрение телемедицины, то есть системы датчиков для снятия электрокардиограммы пациента «на месте» и аппаратуры для дистанционной передачи данных в центр, где их будут интерпретировать специально обученные врачи функциональной диагностики. На основании расшифровки ЭКГ будет приниматься дальнейшее решение по тактике ведения больного. Стоимость оснащения бригад «скорой помощи» высококачественными датчиками местного производства вполне посильна для городского бюджета.
Какие преграды на пути более широкого применения ТЛТ вы считаете лимитирующими на данном этапе?
– В среде харьковских кардиологов уже давно вынашивается концепция «единого кардиологического пространства», то есть организации взаимодействия кардиологических отделений, научных центров и службы экстренной медицины города по такой схеме, которая обеспечивала бы своевременное оказание помощи любому пациенту с ОИМ, находящемуся в зоне досягаемости, в том числе путем выполнения догоспитального тромболизиса, который проводится в Харькове с августа 2004 года. Уверенность в успехе вселяет то, что программа тромболизиса для жителей Харькова является абсолютно бесплатной, расходы на закупку препаратов берет на себя городской бюджет. Однако сразу хочу сказать, что нас существенно ограничивает действующее бюджетное законодательство. Бюджетный кодекс не позволяет нам передавать тромболитик учреждениям, финансируемым из бюджетов более высокого уровня (Академии наук, государственного бюджета), несмотря на то что мы давно с ними сотрудничаем и там имеются высококвалифицированные специалисты, которые готовы провести ТЛТ своим пациентам. А ведь больные, попадающие в клинику научно-исследовательского института или в железнодорожную больницу, так же, как и пациенты нашего учреждения, являются жителями Харькова, но тромболизис за средства города для них при этом не доступен. Городские власти не против оплачивать лечение харьковчан даже в Киеве, но закон есть закон, и изменить его имеет право лишь законодательная ветвь власти самого высокого уровня. По той же причине мы не имеем права вводить тромболитик жителю Харьковской или другой области. Если бы народные депутаты разрешили нам работать по хозяйственному кодексу или изменили статью бюджетного кодекса в сфере медицины, все могло бы быть иначе.
Широкому применению догоспитального тромболизиса также препятствует человеческий фактор. В городе имеется четыре инфарктных и восемь кардиологических отделений, но далеко не все врачи принимают ТЛТ как обязательный стандарт лечения ОИМ, а некоторые просто отказываются брать препараты для проведения тромболизиса, которые им предоставляются за бюджетные средства. Из 10 подстанций «скорой помощи» лишь одна (два врача) вводит Метализе на догоспитальном этапе. Несмотря на совещания, конференции и мастер-классы, посвященные данной проблеме, остальные врачи боятся и не хотят внедрять этот метод в свою практику. Возможно, ситуация изменится с введением строгого контроля над соблюдением протокола оказания помощи при инфаркте, но в принудительном порядке сознание врачей не изменишь, нужно, чтобы они сами этого захотели. Все зависящее от нас мы делаем при информационной поддержке харьковского представительства компании «Берингер Ингельхайм».
Еще одна проблема, характерная для Харькова, – это почти полное отсутствие адекватной интервенционной кардиологии, которая в идеале должна следовать за тромболизисом в поэтапной схеме ведения пациентов с ОИМ. Сегодня больные лечатся консервативно, а после выписки из стационара большинство из них прекращают прием препаратов для вторичной профилактики и в результате возвращаются к нам с повторными инфарктами. Однако некоторые успехи в этом направлении уже достигнуты.
Удалось получить финансирование на открытие центра артериальных гипертензий, на базе которого пациенты бесплатно получают препараты для вторичной профилактики ИМ и инсульта. Также открыт и функционирует центр по подготовке больных к оперативным вмешательствам на сердце и сосудах с их последующей реабилитацией, который пока финансируется из бюджета больницы.
Как вы оцениваете помощь городских властей в вопросах оптимизации работы кардиологической службы?
– Сегодня наше взаимодействие с органами власти происходит следующим образом. Я как главный кардиолог Харькова готовлю материалы с определенными предложениями для Управления здравоохранения города, управление совместно с Департаментом здравоохранения и социальных вопросов выносит их на сессию Городского совета, который в свою очередь утверждает или не утверждает финансирование. Недавно вопросы оптимизации работы кардиологической службы Харькова были заслушаны на депутатской комиссии Городского совета, и депутаты подтвердили намерение помогать кардиологам в ближайшем будущем за счет увеличения финансирования и содействия в решении конкретных организационных вопросов. В частности, обсуждается вопрос о переподчинении части бригад «скорой помощи» нашему центру в организационно-методическом плане. Для них уже разработаны протоколы и алгоритмы работы, в том числе по дифференциации групп кардиологических пациентов диспетчерами на этапе телефонного вызова. Но конечно, хотелось бы ощущать поддержку наших начинаний еще и со стороны высших органов власти страны. Переподчинение бригад «скорой помощи» и внедрение телемедицины – это вопросы компетенции городских чиновников, но изменить бюджетный кодекс или другие законы местные депутаты не в силе.
Более полно раскрыть причины упомянутого главным кардиологом города «человеческого фактора» нам помог
заведующий кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Никонов, который как никто другой знаком с особенностями обучения и условиями работы врачей «скорой помощи» в Харькове.
Что, по вашему мнению, препятствует применению на практике знаний, которые получают врачи, в частности, когда стоит вопрос о проведении тромболизиса при ОИМ?
– Опыт рабочих поездок в разные города Украины демонстрирует, насколько разнится психологический портрет врачей службы «скорой помощи» в разных регионах. Врачи Одессы, Полтавы и Харькова различаются как отдельные виды человека разумного. Полтавскую службу «скорой помощи» можно ставить в пример харьковской по заинтересованности во внедрении современных методов работы. Такой заинтересованности среди наших рядовых врачей практически не наблюдается. В Сумы ездить со своим опытом совсем не хочется, там ситуация еще хуже, нас там просто не ждут.
В чем причины таких различий?
– Очень во многом результативность работы службы зависит от руководства и подбора кадров. За успехи врачей желательно поощрять, хотя бы морально, а за ошибки – если не наказывать, то хотя бы разбирать их на совещаниях и использовать в качестве «плохого примера» для других. Это основа работы любого коллектива. А что получится, если не делать ни того, ни другого? Врач не будет заинтересован в повышении результативности своей работы, уровня знаний, квалификации. Откуда же возьмется стремление к внедрению в практику современных методов, таких как проведение ТЛТ при инфаркте? С другой стороны, врач быстро почувствует свою безнаказанность за совершенные ошибки и не станет прилагать усилий к недопущению их в будущем. Возникает порочный круг безразличия со стороны руководства и врачей.
Нежеланию вводить дорогой тромболитик также способствует неукомплектованность бригад «скорой помощи» препаратами и аппаратурой первой необходимости. Врач боится возможных осложнений тромболизиса, в случае возникновения которых он ничем не сможет помочь. Он не хочет брать на себя ответственность, легче ввести на догоспитальном этапе анальгин с димедролом и доставить больного в стационар. Действия врача при этом не будут расценены как неквалифицированные или недостаточно обоснованные. При этом не надо думать и переживать за исход лечения.
Работать по европейским стандаратам мешает консервативность мышления. Реперфузионные аритмии могут возникать не только после тромболизиса, но и на фоне введения нитратов и других препаратов, способствующих восстановлению коронарного кровотока, но в сознании врачей это осложнение по-прежнему стойко ассоциируется с тромболитической терапией. Все 15 больных ОИМ, которым вводили Метализе на догоспитальном этапе, выжили. Проводят тромболизис на дому пока только два врача, и я думаю, что они руководствуются в своих действиях не какими-то высокими идеалами, а скорее элементарной профессиональной гордостью. Они поверили в метод и осознали, что раз этим занимается весь мир, то нам просто нельзя стоять в стороне. Таким образом, основным мотивом для врача должен стать профессиональный интерес. В Харькове программа тромболизиса для населения бесплатна, а материальное поощрение врачей за его выполнение не предусмотрено, что вполне логично, ведь это их прямая обязанность.
Что нужно сделать для того, чтобы врачи перестали бояться проводить тромболизис?
– Контроль над работой врачей должен стать неотъемлемой частью работы руководства «скорой помощи». Каждый день на стол главного врача или начмеда службы должна ложиться сводка по инфарктам миокарда, случившимся в городе за сутки, а также по повторным вызовам. Каждый конкретный случай ведения больных с острым ИМ необходимо разбирать отдельно, выясняя причины невыполнения тех или иных манипуляций, в том числе догоспитального тромболизиса при условии укомплектованности бригады препаратом. Заставить врача вводить Метализе нельзя, его можно и нужно заинтересовать это делать. Другой вопрос – ранняя диагностика ИМ и доставка больных в стационар. Если бригады не вводят Метализе на дому, то должны максимально быстро привезти пациента с острейшим инфарктом в ближайшее кардиологическое отделение, где имеется возможность провести тромболизис в первые часы госпитального этапа. Важно помнить, что принципы оказания помощи при ОИМ едины, различаться может лишь место, где эта помощь оказывается.
В официальном протоколе ведения больных ОИМ, утвержденном Приказом МЗ Украины в 2006 г., догоспитальный тромболизис не фигурирует как манипуляция обязательного перечня, а общенациональные стандарты работы службы скорой медицинской помощи находятся в стадии разработки. Может ли ваша кафедра разработать протокол оказания догоспитальной помощи при ОИМ и утвердить его на ученом совете университета в качестве локального стандарта для харьковских врачей «скорой помощи», в соответствии с которым можно будет контролировать их работу?
– Такой протокол уже есть. Это практическое руководство «Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе», третье издание которого вышло в 2006 г. благодаря совместным усилиям научных школ Луганского государственного медицинского университета и нашей кафедры. В нем изложен и принцип восстановления коронарного кровотока путем введения фибринолитических агентов, в том числе Метализе, врачами «скорой помощи». Пособие распространилось по всей Украине, это настоящее руководство к действию для врачей. Мы не сидим, сложа руки, научно-методическое обеспечение работы службы «скорой помощи» постоянно совершенствуется. Но еще раз подчеркну, что без постоянного контроля над выполнением этих стандартов со стороны руководства работу службы оптимизировать невозможно. Также следует сказать, что стандарты не дают понимания конкретного больного, кроме как стандартами, настоящий врач должен руководствоваться клиническим опытом, знаниями и здравым смыслом.
Чем могут помочь городские власти?
– Чем раньше распознан инфаркт, тем больше у больного шансов на выживание. В этом отношении очень помогло бы внедрение системы дистанционной передачи ЭКГ, снятой на месте вызова, по каналам проводной или мобильной связи с последующей компьютерной расшифровкой в кардиологическом центре. В конце 70-х годов подобная система уже действовала в Харькове, а два года назад мы за свои средства организовали сеансы интернет-связи с районными кардиологическими отделениями для консультирования врачей в реальном масштабе времени. Но без финансовой поддержки построить такую систему в масштабах города невозможно.
Рядовой представитель выездной специализированной кардиологической бригады скорой медицинской помощи,
врач высшей категории Александр Иванович Лыска – один из тех двоих энтузиастов, которые проводят догоспитальный тромболизис в Харькове. Он видит службу такой, какая она есть изнутри, и раскрывает некоторые причины отставания харьковской «скорой помощи» от мировых тенденций.
– За время моей работы в больнице скорой помощи – крупнейшем ургентном стационаре города – сменились четыре главных врача, в том числе за последние два года трое. Первого я через день посещал с напоминаниями о необходимости решить ту или иную проблему, и он, понимая насущные потребности службы, всячески содействовал их удовлетворению. С новым главным врачом я еще ни разу не общался, но он уже ввел некоторые инновации, повышающие оперативность службы, в частности бесплатный сотовый дозвон в «скорую» для населения. Вводится также кнопка вызова милиции (за последние полгода было девять случаев нападения на бригады). В текущем году на средства городского бюджета планируется серьезная модернизация больницы. Но главный врач – это в определенном смысле администратор, вопросы оказания квалифицированной и своевременной помощи населению находятся в ведении среднего звена руководства, эффективное взаимодействие с которым не всегда удается наладить. Для меня лично не принципиально, кто будет задействован в работе по догоспитальному тромболизису, главное – чтобы дело двигалось вперед.
Еще один фактор, не способствующий широкому внедрению прогрессивных технологий оказания неотложной помощи, – ориентация врачей на авторитет вышестоящих. «Не все передовое нравится начальству» – наиболее частая отговорка тех, кто боится потерять работу.
Из-за нежелания врачей брать на себя дополнительный груз ответственности складывается ситуация, когда срок годности тромболитика истекает, а он не используется. Выход сегодня я лично вижу в поиске энтузиастов-единомышленников, которые хотят применять метод и ищут способы реализации своих убеждений, а не находят причины этого не делать. Некоторые сдвиги в сознании врачей наблюдались после проведения мастер-класса по проведению тромболизиса в феврале этого года, когда все без исключения врачи «скорой помощи» Харькова прослушали лекции по основам ТЛТ при ОИМ и ишемическом инсульте. К авторитету профессоров врачи прислушиваются охотнее, чем к своим коллегам, в результате такой «политподготовки» все линейные бригады стали давать больным с острым ОИМ аспирин, который работает на выживаемость пациента до прибытия кардиологической бригады. Я считаю, что в дальнейшем наиболее оптимальным является проведение подобных мероприятий с чтением лекций и разбором клинических случаев на конкретных подстанциях «скорой помощи».
Комментарий относительно перспектив развития неотложной кардиологии в Харькове на ближайшие годы нам удалось получить у
руководителя городского управления здравоохранения Юрия Владимировича Сороколата.
– Патология сердечно-сосудистой системы лидирует в структуре заболеваемости (28%) и причин инвалидности (30%) населения нашего города, и актуальность данной проблемы возрастает, отражая общенациональную тенденцию. В первую очередь Управление здравоохранения уделяет большое внимание вопросу материально-технического оснащения кардиологической службы по инициативе специалистов. Не менее актуальным является профилактическое направление работы, ведь главным модифицируемым фактором риска развития ИМ остается артериальная гипертензия, научившись эффективно лечить которую, мы сможем предупреждать больше сердечно-сосудистых катастроф. Для этого необходимо донести мысль о необходимости обращения за медицинской помощью до сознания населения, но усилий местных средств массовой информации не достаточно, реальный результат могут дать лишь общенациональные образовательные программы.
Основным клиническим центром по оказанию помощи при остром коронарном синдроме, в том числе с использованием медикаментозного тромболизиса, по-прежнему остается городская клиническая больница № 8, оснащению которой уделяется большое внимание. На этой базе вскоре планируется проводить интервенционное лечение ИБС под контролем ангиографии. Тромболизис в практике оказания ургентной кардиологической помощи жителям Харькова применяется с 2002 года. Сегодня этот перспективный метод представлен как один из важнейших пунктов программы, получившей официальное название «Инновации в приоритетных направлениях развития отрасли здравоохранения г. Харькова на 2007-2010 г.г.». В целях обеспечения выполнения программы Управление здравоохранения тесно сотрудничает с Департаментом охраны здоровья и социальных вопросов и выносит на обсуждение профильной комиссии вопрос бюджетной поддержки. Ежегодно на сессии Харьковского городского совета определяется размер целевого финансирования закупок тромболитических препаратов, в том числе Метализе для догоспитального тромболизиса. Обеспеченность тромболитиками сегодня нельзя назвать достаточной, она составляет пока лишь 30-40% от реальных потребностей, что связано с недостаточным финансированием отрасли здравоохранения в целом, но ежегодно объем финансирования закупок увеличивается. В настоящее время одним из приоритетов является организация эффективной службы догоспитального тромболизиса, для чего планируется дооснастить специализированные кардиологические бригады «скорой помощи» необходимым оборудованием и обеспечить постоянное наличие в распоряжении врачей тромболитика. На очереди создание телеметрической сети для дистанционного консультирования бригад, что позволит работать еще эффективнее. Таким образом, положительная тенденция в харьковской кардиологии сохраняется, но финансирование системы здравоохранения все еще отстает от возможностей наших специалистов и показателей распространенности сердечно-сосудистой патологии.
Подготовил Дмитрий Молчанов