Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – залог повышения качества жизни больных сахарным диабетом

27.03.2015

15-18 мая в Киеве на базе Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиcсаренко АМН Украины проходил VII съезд Ассоциации эндокринологов Украины, в котором приняли участие ученые и практикующие врачи из всех регионов нашей страны. За время работы форума было заслушано более 100 докладов, представлено большое количество стендовых сообщений, проведены научно-практические семинары, посвященные различным аспектам диагностики, лечения и профилактики патологии эндокринной системы. Значительное внимание уделялось и проблемам сахарного диабета (СД), осложнения которого, в первую очередь сердечно-сосудистые, в настоящее время являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения не только нашей страны, но и всего мира.
Сегодня количество больных с СД в мире превысило 200 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность диабета составляет 2-5%. И дальнейшие прогнозы неутешительны. Ожидается, что каждые последующие 10 лет число пациентов с СД будет удваиваться, особенно в развитых странах.
Известно, что СД особенно опасен своими осложнениями. На сегодняшний день 75% лиц с СД умирают вследствие развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, в первую очередь – острого инфаркта и церебрального инсульта. У данной категории больных в 25 раз чаще возникает слепота, в 30 – почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа, в 20 раз чаще по сравнению с общей популяцией выполняют ампутации нижних конечностей.

Б.Н. МаньковскийЧлен президиума Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, заместитель директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский посвятил свой доклад вопросам профилактики кардиоваскулярной патологии у лиц с СД.
– Необходимо помнить, что основными причинами смерти больных с СД являются сердечно-сосудистые заболевания. И в настоящее время можно сказать, что основной целью лечения пациентов с СД является профилактика развития его осложнений, в первую очередь – сердечно-сосудистых.
В 2001 году в США принято положение о том, что СД как фактор риска развития инфаркта миокарда является эквивалентом ишемической болезни сердца (АТР-III, 2001). Это утверждение основано на результатах исследования, которое проводилось в Финляндии и США. На протяжении 7 лет наблюдали четыре группы пациентов: первая – здоровые, вторая – больные с СД без указаний на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), третья – больные, перенесшие ИМ, но не болевшие СД, четвертая – больные СД, перенесшие ИМ. По истечению периода наблюдения выявлено, что самый высокий риск развития ИМ зафиксирован у пациентов с СД и перенесенным ИМ (45%). Наименьший риск возникновения этой патологии был у здоровых людей (3,5%). Также обнаружена важная закономерность: у больных с СД без ИМ и лиц с перенесенным ИМ, но без СД, риск возникновения новых случаев ИМ был приблизительно одинаков (в первой группе – 20,2%, во второй – 18,8%). Т. е. доказано, что роль СД сопоставима по своему прогностическому значению в плане развития сердечно-сосудистых осложнений с таковой перенесенного ИМ.
Таким образом, необходимо относиться к больным с СД как к пациентам с высоким или очень высоким риском развития кардиоваскулярной патологии независимо от наличия или отсутствия у них каких-либо жалоб на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы и указаний в анамнезе на перенесенные сердечно-сосудистые заболевания. Наличие у человека СД является основанием для включения его в группу высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии. Больные с СД, имеющие клинические проявления или указания на перенесенные ранее сердечно-сосудистые заболевания, выделяются в группу очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Поэтому очень большое внимание следует уделять как можно более ранней диагностике сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД.
Диагностика ишемической болезни у больных с СД согласно последним рекомендациям Европейской диабетической ассоциации должна в обязательном порядке включать ежегодную оценку наличия и выраженности факторов риска, прежде всего такого важного, как артериальная гипертензия (АГ). При одинаковой выраженности каждого из «классических» факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, генетическая предрасположенность, альбуминурия) заболеваемость сердечно-сосудистой патологией у лиц с СД в 3-4 раза выше, чем без СД, что доказано в исследовании MRFIT (Stamler et al., 1993).
Согласно современной шкале оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с различными стадиями и степенями АГ и СД даже при нормальном артериальном давлении (АД) и так называемом высоком нормальном давлении 130-139/85-89 мм рт. ст. отмечается высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии, сопоставимый с таковым у лиц с АД выше 180/110 мм рт. ст., но без СД. При повышении АД на фоне СД риск развития кардиоваскулярных осложнений существенно возрастает.
Существует ряд показателей, которые у больных с СД должны поддерживаться в рамках целевых значений, а именно: гликозилированный гемоглобин – менее 7%, гликемия натощак – 5,0-7,2 ммоль/л, гликемия постпрандиальная – менее 10 ммоль/л, АД – менее 130/80 мм рт. ст., холестерин липопротеидов низкой плотности – менее 2,6 ммоль/л, высокой плотности – более 1,1 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л (ADA, 2007).
Лечение пациентов с СД должно быть комплексным и включать сахароснижающие, антигипертензивные, гиполипидемические препараты и ацетилсалициловую кислоту.
В исследовании Steno-2 (Gaede et al., 2003), проведенном в Дании, доказано, что комплексный подход к лечению больных с СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, существенно снизить частоту возникновения микрососудистых осложнений: ретинопатии – на 58%, нефропатии – на 61%, нейропатии – на 63%.
В настоящее время в многочисленных исследованиях установлено и не вызывает никаких сомнений, что адекватная антигипертензивная терапия у больных с СД позволяет снизить смертность, риск развития сердечно-сосудистой патологии, предотвратить прогрессирование поражения почек, причем на разных стадиях развития диабетической нефропатии. Особенностями проведения антигипертензивной терапии у пациентов с СД являются большая агрессивность, т. е. стремление к достижению более низких значений АД по сравнению с лицами, не болеющими диабетом, необходимость достижения нефропротекторного эффекта, т. е. предотвращение прогрессирования поражения почек, учет сопутствующих метаболических нарушений.
По рекомендации Американской диабетической ассоциации и Американской ассоциации сердца по лечению АГ у больных с СД 2007 года начинать фармакологическую терапию необходимо при повышении АД более 140/90 мм рт. ст., а целью терапии является достижение уровня систолического АД менее 130 мм рт. ст. и диастолического – менее 80 мм рт. ст. Пациентам с СД и АД ниже 140/90, но выше 130/80 антигипертензивную терапию назначают в случае неэффективности немедикаментозных методов лечения.
Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым у больных с СД, в плане получения метаболических эффектов: положительное или, по крайней мере, нейтральное влияние на гипергликемию, позитивное или отсутствие отрицательного воздействия на чувствительность к инсулину, т. е. снижение инсулинорезистентности, положительное (или нейтральное) влияние на уровень липидов в плазме крови. К сожалению, в настоящее время не все препараты, представленные на фармакологическом рынке, соответствуют этим требованиям.
Основными группами антигипертензивных средств, которые применяются для лечения АГ у больных с СД, являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, а также тиазидные диуретики в низких дозах. Следует отметить, что у данной категории пациентов очень часто необходимо назначать комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов, часто – 3-4 и более для достижения целевых значений артериального давления.
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, все больные с СД и АГ должны получать терапию, которая включает воздействие на ренин-ангиотензиновую систему, т. е. ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ.
Эффективность применения блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ у пациентов с СД с целью коррекции уровня АД доказана в исследовании LAPAVAL на примере валсартана (Диована®). В этом клиническом испытании приняли участие 74 больных с СД, АГ и альбуминурией. Длительность наблюдения составила 12 нед. Диован® применяли у разных групп пациентов в дозе 80 и 160 мг, а также в комбинации с торасемидом. Под влиянием терапии Диованом® уровень АД достоверно снизился, также отмечен дозозависимый гипотензивный эффект препарата и большая его выраженность при комбинации с диуретиком.
Блокада ренин-ангиотензиновой системы лежит в основе нефропротекторного действия препаратов. Известно, что протеинурия является не только стадией развития диабетической нефропатии, микроальбуминурия – это маркер генерализованной эндотелиальной дисфункции, фактор, являющийся предиктором высокого уровня смертности у больных с СД. Доказано, что чем выше уровень альбуминурии у пациентов с СД, тем ниже их выживаемость (M.A. Gall et al., 1995).
Целью клинического испытания MARVAL было изучение влияния Диована® на уровень микроальбуминурии у пациентов с СД. В исследовании приняли участие 332 больных с СД 2 типа с уровнем АД ниже 180/105 и микроальбуминурией. Участники были рандомизированы на две группы: 169 больных получали Диован® в дозе 80 мг 1 раз в сутки, 163 пациента – амлодипин по 5 мг 1 раз в сутки с последующим титрованием дозы препаратов: валсартана (Диована®) – до 160 мг, амлодипина – до 10 мг/сут – для достижения уровня АД ниже 135/85 мм рт. ст. Продолжительность наблюдения составила 24 нед. Первичной конечной точкой исследования явилось изменение скорости экскреции альбумина с мочой (G. Viberti et al., 2002). В результате показано, что по гипотензивному эффекту Диован® и амлодипин практически не различались. Но, несмотря на одинаковую величину снижения АД, на фоне приема Диована® происходило выраженное уменьшение экскреции белка с мочой – на 44%, в то время как на фоне применения амлодипина протеинурия уменьшилась только на 8%.
Следовательно, мы можем говорить о том, что угнетение активности ренин-ангиотензиновой системы путем использования Диована® обеспечивает не только антигипертензивное, но и нефропротекторное действие, что способствует замедлению прогрессирования нефропатии. Также отмечено, что частота восстановления нормоальбуминурии через 24 нед терапии Диованом® составила 29,9%, а амлодипином – только 14,5%.
Таким образом, при сходном снижении АД Диован® более эффективен по сравнению с амлодипином в отношении снижения скорости экскреции альбумина с мочой у больных с СД 2 типа и микроальбуминурией. Через 24 нед лечения в группе Диована® нормоальбуминурия восстановилась у большего количества пациентов по сравнению с группой амлодипина (N.M. Wheeldon, 2001).
Исследование VALUE проводилось в 942 центрах 31 страны мира и охватило 15 313 больных с наличием различных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, в т. ч. и СД – 31,6% участников (S.E. Kjeldsen, S. Julius et al., 2001). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,2 года. Основной целью исследования было изучение влияния валсартана (Диована®) на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в группе пациентов высокого риска и его сравнение с амлодипином. Установлена сопоставимая с амлодипином эффективность валсартана в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Julius S. et al., 2004). В рамках данного исследования также изучали частоту впервые выявленного СД в группах больных, получавших Диован® (n=7649 пациентов) и амлодипин (n=7596). Показано, что частота развития СД у лиц, получавших валсартан (Диован®), на 23% ниже, чем у получавших амлодипин. Т. е. несмотря на то что эти препараты в одинаковой степени снижают АД, предотвращают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, блокада рецепторов ангиотензина ІІ оказывает более благоприятное влияние на процессы метаболизма (S. Julius et al., 2004).
Следует подчеркнуть, что Диован® обладает высокой антигипертензивной активностью, обеспечивает 24-часовой контроль уровня АД. Препарат может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с диуретиками (комбинация валсартана и гидрохлортиазида обеспечивает дозозависимое снижение АД независимо от возраста, эффективное снижение систолического и пульсового АД, в т. ч. у больных с резистентностью к монотерапии).
Необходимо отметить, что использование Диована® обеспечивает эффективное снижение АД у больных высокого риска развития кардиоваскулярной патологии: у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, у больных с СД.
Результаты многих исследований свидетельствуют, что применение Диована® обеспечивает защиту органов-мишеней, прежде всего почек и сосудов, за счет улучшения функции эндотелия, повышения эластичности сосудов, уменьшения проявлений оксидативного стресса и воспаления. Доказана эффективность назначения Диована® больным после перенесенного ИМ (VALIANT) и с сердечной недостаточностью (Val-HeFT). Препарат характеризуется хорошей переносимостью.
Таким образом, применение препарата группы блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ Диована® для лечения АГ у пациентов с СД позволяет снизить частоту заболеваемости и смертности вследствие развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, замедлить прогрессирование диабетической нефропатии и улучшить качество жизни.

Подготовила Наталья Овсиенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...