27 березня, 2015
Руководство по ведению пациентов с преддиабетом, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями объединенной группы Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации по исследованию сахарного диабета
Особенностью популяции больных сахарным диабетом является частое сочетание этой патологии с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: атеросклерозом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), патологией, обусловленной ишемией в других сосудистых бассейнах. Такая тесная связь прослеживается уже на ранних этапах нарушения обмена глюкозы. Причем расстройства углеводного обмена, артериальная гипертензия, дислипидемия и другие факторы риска нередко сопутствуют друг другу в тесной патогенетической связи.
Поэтому назрела необходимость в создании клинического руководства, которое бы объединяло все современные данные о патогенезе, эпидемиологии, критериях эффективной терапии, средствах лечения сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом (СД). Актуальность данной проблематики высока во всем мире, что привело к созданию двумя ведущими в своих отраслях структурами – Европейским кардиологическим обществом (ESC) и Европейской ассоциацией по исследованию диабета (EASD) – данного руководства, избранные главы которого мы предлагаем нашим читателям. Само руководство является обширным документом, излагающим на 72 страницах самые разные аспекты данной проблемы: от патофизиологических до фармакоэкономических.
К сожалению, приводя клинические рекомендации по ведению пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, сочетанной с СД, авторы нередко вынуждены констатировать, что, несмотря на широкую распространенность СД, клинических исследований, спланированных для лиц с этой патологией, не так уж и много. Информация, на которой построены данные рекомендации, в основном получена при ретроспективном анализе подгрупп пациентов с СД в больших клинических исследованиях. В этом и ценность данного руководства, в котором по крупицам собраны сведения, позволяющие практикующему врачу на основании данных доказательной медицины разобраться в накопленных на данный момент знаниях по этой проблеме и выбрать наилучший метод ведения своих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на фоне СД (обратное тоже верно).
В данном клиническом руководстве уделяется особое внимание проблеме ранних нарушений гликемии, так называемого преддиабета. По данным последних эпидемиологических и клинических исследований уже на ранних стадиях этого заболевания СД 2 типа приводит к увеличению всех видов сердечно-сосудистых событий. Поэтому в руководстве особое место отводится проблеме скрининга, профилактики и раннего лечения преддиабета. Также уделяется достаточное место несуществующему по последней редакции международной классификации болезней 10-го пересмотра заболеванию – метаболическому синдрому.
Текст руководства представляет цельный документ, в котором впервые объединены с точки зрения кардиолога и эндокринолога все аспекты современной ангиологии у больных СД. В частности наряду с традиционной кардиологической семиотикой – ИБС, сердечная недостаточность (СН), нарушения ритма и т. д. – приводятся разделы, традиционно рассматриваемые в руководствах, адресованных врачам других клинических специальностей, например инсульт, заболевания периферических артерий и проблема диабетической стопы. Таким образом, еще раз подчеркивается, что помощь больным СД является проблемой общей, междисциплинарной.
Определение, классификация и скрининг диабета и преддиабетических нарушений углеводного обмена
Эпидемиология сахарного диабета, нарушений гомеостаза глюкозы и сердечно-сосудистого риска
Идентификация субъектов с высоким риском ССЗ и диабета
Метаболический синдром
Критерии метаболического синдрома согласно АТР III
Критерии метаболического синдрома согласно ВОЗ
· Инсулинорезистентность, определяемая по одному из факторов: СД 2 типа; гипергликемия натощак; нарушенная толерантность к глюкозе; или для пациентов с нормальным уровнем глюкозы натощак <6,1 ммоль/л (<110 мг/дл) усвоение глюкозы при гиперинсулинемическом и эугликемическом состоянии ниже характерного для данной популяции уровня.
· Плюс любые два признака из следующих: прием антигипертензивных препаратов и/или высокий уровень систолического (≥140 мм рт. ст.) или диастолического (≥90 мм рт. ст.) АД.
· Уровень триглицеридов плазмы крови ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) и/или холестерина ЛПВП <0,9 ммоль/л (<35 мг/дл) для мужчин и <1,0 ммоль/л (<39 мг/дл) для женщин.
· Индекс массы тела >30 кг/м2 или соотношение окружности талии к окружности бедер >0,9 для мужчин и >0,85 для женщин.
· Экскреция альбуминов с мочой ≥20 мг/мин или соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г.
Критерии метаболического синдрома Международной диабетической федерации (IDF)
· Центральное ожирение, определяемое по окружности талии ≥94 см для мужчин и ≥80 для женщин европейской популяции с отличиями для других этнических групп (см. полн. текст).
· Плюс любые 2 из нижеперечисленных факторов:
– Повышенный уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) или наличие специфического лечения по поводу этого нарушения.
– Сниженный уровень ЛПВП <1,03 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) для женщин или наличие специфического лечения по поводу этого нарушения.
– Повышенное АД: систолическое ≥130 мм рт. ст. или диастолическое ≥85 мм рт. ст.
– Уровень гликемии натощак ≥5,6 ммоль/л или 100 мг/дл либо диагностированный ранее СД 2 типа.
В случае выявления уровня гликемии натощак выше 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл следует провести ПТТГ, но это не является необходимым условием для установления диагноза «метаболический синдром».
Терапия, направленная на снижение кардиоваскулярного риска
Контроль гликемии
Подходы к достижению адекватного гликемического контроля
У пациентов с СД 1 типа после проведения исследования DCCT золотым стандартом стала интенсифицированная инсулинотерапия, основанная на соответствующей диете и самоконтроле с целью достижения HbA1c ниже 7%. В период такого лечения, направленного на достижение целевого уровня HbA1c, частота эпизодов гипогликемии или тяжелой гипогликемии не должна превышать 15 на 100 пациенто-лет.
У больных с СД 2 типа цели фармакотерапии установлены менее четко. Различные диабетические ассоциации считают целевым значение HbA1c ниже 7% или 6,5%.
К сожалению, по данным таких исследований, как UKPDS или Steno-2, достичь подобных значений удается лишь немногим пациентам. По данным UKPDS, лучших результатов удается добиться в результате применения нескольких фармакологических средств. Концепция раннего начала лечения позволяет достичь максимального эффекта с минимизацией побочных действий. Применение сахароснижающих препаратов в средних дозах позволяет достичь 80% их возможного сахароснижающего эффекта с уменьшением потенциальных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, желудочно-кишечные расстройства и гипогликемия. Оправдано также своевременное начало инсулинотерапии, если не удается добиться цели при помощи пероральных сахароснижающих средств в приемлемых дозировках или их комбинации, а также осуществить коррекцию способа жизни пациента. Возможные побочные эффекты являются важными факторами в процессе выбора терапии.
Кроме того, при выборе терапии для конкретного пациента необходимо учитывать стадию болезни и его метаболический фенотип.
Использование метформина является важным подходом в случае моно- и комбинированной терапии, включая инсулинотерапию.
Успешная мультикомпонентная сахароснижающая терапия требует самоконтроля уровня глюкозы в плазме крови для определения достижения целевых значений. Частота самоконтроля содержания глюкозы плазмы крови также зависит от выбранной терапии и метаболического фенотипа пациента. В случае достижения целевых уровней гликемии натощак необходимо обращать внимание на уровень постпрандиальной глюкозы. Monnier и соавт. (2003) показали, что для достижения удовлетворительного метаболического контроля с уровнем HbA1c<8% требуется контроль изменений концентрации постпрандиальной глюкозы, т. к. контроль лишь за уровнем гликемии натощак является недостаточным. Как установлено в последних метаанализах, самоконтроль уровня глюкозы крови также полезен и для пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулин. Во многих исследованиях продемонстрировано, что достижение целевых значений гликемии позволяет снизить частоту ССЗ у пациентов с СД. Несмотря на это, эффективность этого подхода для первичной профилактики еще требует доказательств. Рекомендуемые целевые значения для гликемического контроля отображены в таблице, однако их следует поддавать коррекции в зависимости от индивидуальных потребностей, особенно учитывая риск таких побочных эффектов, как гипогликемия, и других специфичных для каждого из сахароснижающих препаратов побочных действий.
Критерии адекватного контроля гликемии, установленные разными организациями здравоохранения
Уровень снижения НbА1c при применении различных фармакологических средств у больных с СД 2 типа
Выбор фармакологических препаратов в зависимости от метаболического фенотипа пациента
Дислипидемия
Положительные эффекты терапии статинами
Сегодня имеются веские доказательства, полученные в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, что статины хорошо переносятся и характеризуются высокой эффективностью. Статины – специфичные конкурентные ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующего один из этапов синтеза холестерина. Это приводит к повышению активности рецепторов к ЛПНП в печени с последующим усилением захвата этими рецепторами холестерина ЛПНП из плазмы крови и снижением их уровня. Сегодня статины считаются самыми сильными препаратами для снижения холестерина ЛПНП.
Вторичная профилактика
Несмотря на то что крупные исследования по вторичной профилактике, спланированные специально для изучения эффективности статинов в популяции больных диабетом, не проводились, имеются веские доказательства, основанные на ретроспективном анализе исследований по применению статинов у более чем 5 тыс. пациентов, которые свидетельствуют о сопоставимой эффективности этих препаратов по снижению сердечно-сосудистых событий (равно ишемической болезни сердца и инсульта) в сравнении с пациентами без диабета.
Первым исследованием по вторичной профилактике ССЗ с применением статинов было Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), включавшее пациентов (n=4444) с диагностированными ССЗ, имевших уровень общего холестерина 5,5-8 ммоль/л, несмотря на соблюдение диетических рекомендаций. Исследование было спланировано с целью изучения влияния терапии симвастатином или плацебо на уровень общей смертности. Исследование было рандомизированным, плацебо контролируемым. Целью терапии в группе симвастатина было достижение уровня общего холестерина на уровне 3,0-5,2 ммоль/л. 37% пациентов, получавших симвастатин 40 мг/сут, достигли целевых уровней холестерина. Лечение симвастатином приводило к снижению уровня холестерина ЛПНП на 35%. В среднем через 5,4 года терапии симвастатином отмечалось снижение риска общей смертности на 30% (р=0,0003). В последующем были опубликованы данные двух ретроспективных анализов, касающихся больных диабетом, вошедших в исследование 4S. В первом анализе рассматривалось небольшое количество пациентов с диабетом (n=202, средний возраст 60 лет, 78% из них мужчины). При этом выявилось, что изменения показателей липидного обмена у данной группы пациентов были нетипичными для данного контингента больных: на фоне гиперхолестеринемии они имели относительно низкий уровень триглицеридов (<2,5 ммоль/л). Влияние терапии на показатели липидного обмена оказалось сходным как в группе плацебо, так и в группе симвастатина. Несмотря на это, пациенты с диабетом, получавшие плацебо, в последующем имели приблизительно вдвое больший риск больших коронарных событий в течение периода наблюдения. Терапия симвастатином привела к снижению числа больших коронарных событий на 55% (р=0,002). Несмотря на значительное снижение общей смертности в группе симвастатина (43%), ввиду небольшого количества пациентов с диабетом, включенных в это исследование, все же судить о влиянии терапии симвастатином на первичную конечную точку (общую смертность) не представляется возможным. В последующем анализе, включавшем 483 пациента с диагностированным (по исходному уровню глюкозы крови) диабетом, отмечено значительное (42%) снижение числа больших коронарных событий и 48% снижение частоты процедур реваскуляризации.
Эти первые результаты в последующем были подтверждены в ряде более поздних исследований, среди которых одним из наиболее значительных было исследование Heart Protection Study (HPS). Полученные в HPS результаты в группе больных с СД не отличались от таковых в группе больных без диабета. Несмотря на более высокий абсолютный риск у пациентов с СД, количество пациентов, которых необходимо пролечить симвастатином для предотвращения одного сердечно-сосудистого события, было значительно ниже. Тем не менее, несмотря на терапию статинами, остаточный (резидуальный) риск у больных СД оставался довольно высоким. Так, в HPS было показано, что резидуальный риск в течение периода наблюдения у больных СД был более высоким по сравнению с группой пациентов без диабета, получавших плацебо.
В исследованиях, посвященных терапии статинами, результаты напрямую зависели от степени снижения ЛПНП. Совсем недавно были получены результаты о преимуществах достижения более низких уровней холестерина ЛПНП, чем это было продемонстрировано в предыдущих исследованиях. В исследовании PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) стандартная терапия правастатином в дозе 40 мг/сут сравнивалась с интенсивной терапией аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов с острым коронарным синдромом в течение последних 10 дней. В исследование были вовлечены 4162 пациентов. Период наблюдения составлял 24 мес. Более интенсивная терапия (с достижением уровня ЛПНП 1,6 ммоль/л) приводила к более значительному (на 16%) снижению частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению со стандартной терапией (снижение ЛПНП до 2,5 ммоль/л). В исследовании PROVE-IT приняли участие 734 пациента с СД (18% от общего количества). Эффективность правастатина не отличалась при сравнении двух групп больных: с СД и без него.
В исследовании TNT (Treatment to New Targets Trial) сравнивалась интенсивная терапия статинами (аторвастатин в дозе 80 мг/сут) со стандартной терапией (аторвастатин в дозе 10 мг/сут) у 10 001 пациента со стабильной стенокардией напряжения. Интенсивная терапия (с достижением уровня холестерина ЛПНП 2,0 ммоль/л) приводила к 22% снижению риска по сравнению со стандартной терапией (с достижением уровня холестерина ЛПНП 2,6 ммоль/л) в течение периода наблюдения в среднем 4,9 года. В последнем анализе в подгруппах пациентов, принявших участие в исследовании TNT, были получены данные о 1501 пациенте с диабетом, 735 из которых принимали аторвастатин в дозе 10 мг/сут, и 738 – аторвастатин в дозе 80 мг/сут. Первое сердечно-сосудистое событие было зарегистрировано у 135 (17,9%) пациентов, получавших аторвастатин в дозе 10 мг/сут, в то время как среди пациентов, получавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут, – у 103 (13,8%) больных (степень риска 0,75; р=0,026). Также наблюдались значительные отличия в группах с различными режимами терапии в отношении времени проявления цереброваскулярного события (0,69 (0,48-0,98); р=0,037) и любого сердечно-сосудистого события (0,85 (0,73-1,00); р=0,044).
Цели терапии по вторичной профилактике
Основываясь на данных рандомизированных клинических испытаний (ATP III), рекомендованными целями лечения для пациентов с диагностированными CCЗ являются: уровень общего холестерина <4,5 ммоль/л (174 мг/дл), холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (97 мг/дл). Позднее, в свете результатов последних рандомизированных клинических исследований, для пациентов высокого риска, к которым относятся больные с симптомными ССЗ и диабетом, целевые значения ЛПНП были пересмотрены до уровня ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
Первичная профилактика
Принимая во внимание более высокий риск, свойственный больным СД, а также более высокую смертность по причине первичного сердечно-сосудистого события, первичная профилактика при помощи гиполипидемических препаратов является важным компонентом профилактического лечения пациентов с СД 2 типа.
Ценная информация, необходимая для принятия решений в повседневной врачебной практике, была получена в рандомизированных контролируемых исследованиях с участием больных с СД, а именно в исследовании HPS и в липидоснижающей ветви исследования ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). В ASCOT-LLA изучалась терапия аторвастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо у 10 305 пациентов с наличием артериальной гипертензии и уровнем холестерина при определении не натощак 6,5 ммоль/л или ниже. 2532 пациента из вошедших в это исследование имели СД 2 типа. В течение в среднем 3,3 года наблюдения терапия аторвастатином привела к снижению частоты наступления первичной конечной точки (нефатальный и фатальный инфаркт миокарда) на 36%. Ответ на лечение у пациентов с СД был сопоставим с пациентами без диабета. В то же время несколько более высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных диабетом (n=84) не позволяет сделать вывод о надежном эффекте лечения аторвастатином 10 мг/сут в подгруппе пациентов с СД. В HPS входили 2912 пациента с СД без симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. В этой когорте пациентов при лечении симвастатином 40 мг/сут снижение риска составило 33% (р=0,0003).
В исследовании CARDS (The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) сравнивалась терапия аторвастатином 10 мг и плацебо у больных СД 2 типа (в возрасте 40-75 лет) с исходно более низким уровнем холестерина (ЛПНП 3 ммоль/л), но с наличием одного из сердечно-сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, ретинопатии, протеинурии или курения. В среднем после 3,9 года наблюдения отмечено снижение риска первого сердечно-сосудистого события на 37% (р=0,001). Во всех трех исследованиях не отмечено неоднородности по отношению к исходному уровню холестерина ЛПНП или уровня других липидных фракций.
Цели терапии по первичной профилактике
В Joint European Guidelines для первичной профилактики у пациентов с СД (в т. ч. с СД и протеинурией), как и для лиц без СД, рекомендованы следующие целевые показатели: содержание общего холестерина <4,5 ммоль/л (<174 мг/дл), холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (<97 мг/дл). В ATP III большинство пациентов с СД без симптомных ССЗ были отнесены к группе высокого риска с определением целевого холестерина ЛПНП на уровне <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Относительная польза от терапии статинами, по данным исследований HPS и CARDS, для пациентов с высоким уровнем холестерина ЛПНП была подобна таковой у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПНП, ввиду чего закономерно возникает вопрос о необходимости начала лечения статинами у пациентов с уровнем холестерина ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Пока ответ на этот вопрос остается открытым. Больным с СД, относящимся к группе низкого риска, медикаментозную терапию можно не назначать, если уровень холестерина ЛПНП составляет <3,4 ммоль/л (131 мг/дл). Необходимо также отметить, что в большинстве последних руководств, изданных АДА, для пациентов с СД и уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг/дл) предлагается назначение статинов с целью снижения ЛПНП на 30-40% независимо от исходного рекомендованного уровня ЛПНП.
Роль терапии статинами в целях первичной профилактики ССЗ у пациентов с СД 1 типа, которые также имеют высокий риск их развития, пока не определена.
Исследования с фибратами
Рандомизированные клинические исследования по сравнению эффективности терапии фибратами и статинами пока немногочисленны. В плацебо контролируемое исследование по первичной профилактике при помощи гемфиброзила – Helsinki Heart Study (ННS), вошло относительно небольшое количество пациентов с СД. В исследование ННS было включено всего 4082 мужчин с неЛПВП холестерином (общий холестерин минус холестерин ЛПВП) на уровне >5,2 ммоль/л. В целом гемфиброзил приводил к значительному (35%) снижению риска. В ретроспективном анализе пациентов с соотношением общий холестерин/холестерин ЛПВП на уровне >5 и уровнем триглицеридов >2,3 ммоль/л отмечено 71% снижение риска. Частота нефатального инфаркта и коронарной смерти в течение исследования была значительно выше в группе больных диабетом, в то же время 68% снижение риска, отмеченное в группе гемфиброзила, не было статистически достоверно ввиду малого количества пациентов.
В исследовании VAHIT (Veterans Administration HDL Trial) изучалась терапия гемфиброзилом по сравнению с плацебо у 2531 мужчины со стабильной стенокардией напряжения и низким уровнем холестерина ЛПВП (исходно 0,8 ммоль/л) и относительно нормальным уровнем ЛПНП (исходно 2,8 ммоль/л). В среднем через 5,1 года наблюдения гемфиброзил снизил риск наступления первичной конечной точки (нефатального инфаркта или коронарной смерти) на 22% (р=0,006). В подгруппе больных диабетом (309 пациентов) общая конечная точка (коронарная смерть, инсульт и ИМ) снизилась на 32% (коронарная смерть на 41% и инсульт на 40%). Это исследование продемонстрировало преимущества терапии гемфиброзилом независимо от влияния на уровень ЛПНП.
Исследование FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) было спланировано с целью определения еффективности фенофибрата (в микронизированной форме, суточная доза 200 мг) в сравнении с плацебо у пациентов с СД 2 типа с наличием (n=2132) или без (n=76 664) предшествующего сердечно-сосудистого заболевания. Период наблюдения составил в среднем 5 лет. Терапия фенофибратом привела к снижению риска на 11%. В то же время на фоне лечения фенофибратом отмечено недостоверное незначительное увеличение смертности вследствие ИБС. Лечение фенофибратом привело к значительному снижению общего количества сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, ИМ, инсульт, коронарная или каротидная реваскуляризация) (р=0,035). Общая смертность составила 6,6% в группе плацебо и 7,3% в группе фенофибрата (р=0,18). В ходе ретроспективного анализа выяснилось, что терапия фенофибратом приводила к снижению частоты коронарных событий у пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии, но не у пациентов без наличия сердечно-сосудистой патологии в анамнезе (р=0,03).
Имеется много суждений относительно противоречивости результатов исследования FIELD. Среди возможных причин рассматриваются особенности показателей липидного обмена у пациентов, вошедших в это исследование. Так, уровень общего холестерина составлял 5,0 ммоль/л, триглицеридов 2,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП 3,1 ммоль/л и холестерина ЛПВП 1,1 ммоль/л, ввиду чего на фоне таких незначительно измененных показателей невозможно было продемонстрировать преимущества терапии препаратом. В упоминаемом выше исследовании VAHIT, посвященном вторичной профилактике, гемфиброзил продемонстрировал позитивное действие в когорте пациентов с исходно низким уровнем холестерина ЛПВП (0,8 ммоль/л). Среди других возможных причин неэффективности терапии фенофибратом в этом исследовании рассматривается частое применение статинов в группе плацебо, негативное действие фенофибрата на уровень гомоцистеина (повышение на 3,7 ммоль/л) и относительно низкое снижение уровня холестерина ЛПНП и повышения холестерина ЛПВП (только 2% в конце исследования). Однако основным выводом, вытекающим на основании анализа результатов исследования FIELD, является положение о том, что во всех клинических ситуациях препаратами первого выбора для гиполипидемической терапии являются статины.
Рекомендации по лечению, направленному на повышение концентрации липопротеидов высокой плотности и снижение уровня триглицеридов
Ввиду недостатка данных, полученных в рандомизированных клинических испытаниях относительно целевых уровней холестерина ЛПВП и триглицеридов, рекомендации руководств по этому вопросу являются менее строгими. Однако в Joint European Guidelines указывается на то, что низкое содержание холестерина ЛПВП (<1 ммоль/л (39 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин) и высокий уровень триглицеридов натощак (>1,7 ммоль/л (151 мг/дл)) являются маркерами высокого сосудистого риска. В последней редакции ATP III пациентам, относящимся к группе очень высокого риска, – больным с СД и симптомными ССЗ, имеющим высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП, – рекомендуется назначать комбинированную терапию фибратами или никотиновой кислотой вместе с препаратом, снижающим уровень ЛПНП. В случае когда содержание триглицеридов составляет >2,3 ммоль/л (189 мг/дл), но целевой уровень холестерина ЛПНП уже достигнут при помощи терапии статинами, вторичной целью лечения является достижение уровня холестерина, не относящегося к ЛПВП (общий холестерин минус холестерин ЛПВП), на 0,8 ммоль/л (31 мг/дл) больше, чем это необходимо в плане снижения уровня ЛПНП.
Артериальное давление
Цели лечения
Меры по снижению повышенного АД должны быть особенно агрессивными у пациентов как с СД 1, так и 2 типа ввиду значительного риска ССЗ, обусловленного артериальной гипертензией. В исследованиях UKPDS и HOT (Hypertension Optimal Treatment) показано, что интенсивное снижение АД приводит к значительному уменьшению количества случаев осложнений по причине ССЗ у пациентов с СД. Общепризнанным является поддержание более низкого уровня АД для больных с СД (<130/80 мм рт. ст.), чем для пациентов без СД (<140/90 мм рт. ст.). В случае удовлетворительной переносимости лечения для больных с СД и нефропатией необходимо добиваться еще более низких значений АД. Энергичное снижение АД у этих пациентов может вначале приводить к повышению уровня креатинина сыворотки крови, однако в долгосрочной перспективе такое лечение обеспечивает улучшение функции почек.
Ведение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Ишемическая болезнь сердца
Принципы лечения
Реваскуляризация
Исследования, дающие точную информацию об особенностях течения ИБС у пациентов с СД, включающие информацию о том, как это осложнение необходимо диагностировать и лечить у данной категории пациентов, довольно ограничены. В большие проспективные рандомизированые клинические исследования обычно включается большое количество пациентов с СД, однако исследования, спланированные для изучения вопроса только среди больных с СД, редки. Таким образом, основными источниками информации о лечении пациентов с СД и ОКС являются ретроспективный анализ в подгруппах и регистры пациентов.
В многочисленных исследованиях было выявлено, что пациенты с СД получают недостаточное согласно данным доказательной медицины лечение по сравнению с пациентами без СД. В частности пациентам с СД гораздо реже назначают гепарин, а также реже проводят тромболизис и вмешательства на коронарных артериях. Одной из причин, объясняющих такое положение дел, является частое наличие у пациентов с ИБС и СД автономной нейропатии, маскирующей коронарную ишемию. Распространенность «немой» ишемии у пациентов с СД составляет 10-20%, в то время как среди недиабетической популяции – всего 1-4%. Поэтому «немые» инфаркты миокарда или инфаркты с атипичной симптоматикой часты у пациентов с СД, что удлиняет время до госпитализации, до установления диагноза, а следовательно – уменьшает вероятность своевременного назначения адекватного лечения. Другой причиной является отношение к больным с СД как более тяжелым пациентам, из-за чего врачи часто не решаются назначать соответствующие виды терапии, рассматривая наличие диабета как противопоказание. Хотелось бы особо отметить, что основанное на данных доказательной медицины лечение по поводу ОКС, включающее раннюю коронарную ангиографию и, возможно, проведение реваскуляризации, не менее эффективно у пациентов с СД, чем у лиц без СД и, как свидетельствуют данные последних исследований, такое лечение не ассоциируется с большим количеством побочных эффектов у больных с СД.
Задания терапии
Ведение пациентов с ОКС преследует цель прежде всего предупредить последующие неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы: смерть, повторный инфаркт миокарда, прогрессирование необратимого повреждения миокарда и др. Адекватное лечение при ОКС подразумевает предотвращение дальнейшего ухудшения и улучшение функционального состояния миокарда, стабилизацию уязвимых атеросклеротических бляшек и противодействие прогрессированию имеющихся атеросклеротических поражений
Лечение при ОКС и хронической ИБС по данным доказательной медицины
• Реваскуляризация
• Антиишемическое лечение
• Антитромбоцитарные препараты
• Антагонисты тромбина
• Вторичная профилактика:
– модификация способа жизни, основанная на коррекции диеты и уровня физической активности;
– отказ от курения;
– блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
– контроль АД;
– назначение гиполипидемических средств;
– контроль гликемии.
Рекомендованные цели лечения для пациентов с СД и ИБС (адаптировано согласно Европейскому руководству по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003)
Основанные на данных доказательной медицины рекомендации по вторичной профилактике ИБС применимы у больных с СД так же, как и у больных без СД, с той лишь разницей, что соблюдение этих рекомендаций у пациентов с СД должно быть более строгим. При эквивалентном снижении риска число лиц, которых необходимо пролечить, чтобы спасти одну жизнь или предотвратить развитие одной конечной точки, гораздо меньшее среди пациентов с СД, чем в общей популяции, несмотря на то что абсолютный риск у больных с СД выше. Основные цели лечения сформулированы ниже.
Специфическое лечение
Тромболизис
Тромболизис является важным целевым вмешательством при ОИМ, которое направлено на открытие скомпрометированной коронарной артерии. Проводят механическую манипуляцию либо используют тромболитические препараты. Тромболизис одинаково эффективен как у пациентов с СД, так и без СД. Метаанализ исследований с участием 43 343 пациентов с инфарктом миокарда, 10% из которых страдали СД, выявил, что количество спасенных жизней при помощи тромболитической терапии составляет 37 на 1000 пролеченных пациентов в когорте пациентов с СД по сравнению с 15 среди больных без СД. Поэтому, несмотря на больший риск, чтобы спасти одну жизнь в когорте больных с СД по сравнению с пациентами без СД, необходимо пролечить меньшее количество человек. Представление о том, что тромболизис противопоказан больным с СД ввиду того, что они имеют больший риск кровоизлияния в оболочки глаза или внутричерепной геморрагии, не более чем миф.
Антиишемическое лечение
Бета-адреноблокаторы
В систематическом обзоре исследований, проводившихся с 1966 по 1997 год, представленном Freemantle и соавт. (1999), отмечено, что лечение β-блокаторами после инфаркта миокарда способствует снижению общей смертности. По данным этого метаанализа, снижение общей смертности составило 23% (доверительный интервал 15-31%). Это свидетельствует о том, что для спасения одной человеческой жизни необходимо пролечить 42 пациента в течение 2 лет. β-Блокаторы – высокоэффективные препараты для снижения смертности и частоты повторного инфаркта миокарда у больных с СД, перенесших инфаркт миокарда.
Необходимо отметить, что согласно данным доказательной медицины применение пероральных β-блокаторов рекомендовано всем лицам с СД и ИБС ввиду отсутствия противопоказаний и наличия ряда позитивных эффектов: улучшения выживаемости, предотвращения повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти по причине поздних желудочковых аритмий. Кроме того, такие пациенты склонны в последующем к развитию сердечной недостаточности (СН), а в ряде недавно проведенных исследований продемонстрировано положительное действие β-блокаторов у пациентов с СН.
Согласно анализу данных подгрупп больших рандомизированных клинических испытаний, использование β-блокаторов у пациентов с СД с инфарктом миокарда следует считать патофизиологически оправданным. Выбор β-блокаторов среди различных препаратов этого класса должен быть индивидуализированным в зависимости от сопутствующей патологии и типа лекарственных средств, применяемых для лечения СД. Селективные β1-адреноблокаторы предпочтительны для пациентов, принимающих инсулин, а
α1-β-адреноблокаторы, такие как карведилол, могут иметь дополнительный позитивный эффект у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей или выраженной инсулинорезистентностью. Тем не менее, согласно современным данным пациентам с СД, страдающим ИБС, часто не назначают эти жизнеспасающие препараты. Необходимо также отметить, что применять β-блокаторы необходимо в адекватных дозах.
Другие препараты
Нитраты и антагонисты кальция также относятся к антиишемическим средствам. Последний метаанализ не выявил никакого их влияния на выживаемость пациентов с ИБС, хотя для дилтиазема установлен ряд позитивных эффектов у пациентов с инфарктом без элевации сегмента ST. Антагонисты кальция пролонгированного действия и нитраты по этой причине в целом не рекомендованы для лечения пациентов с ИБС, однако они могут применяться с целью симптоматической терапии у лиц, которым уже назначены β-блокаторы, или имеющих противопоказания к их применению.
Антитромбоцитарные и антитромботические препараты
Уменьшение агрегации тромбоцитов при помощи ацетилсалициловой кислоты является дешевым и эффективным методом снижения смертности у пациентов с ИБС, и не только с наличием ОКС. Предположение о том, что для эффективного подавления тромбоксан-опосредованной агрегации тромбоцитов у пациентов с СД необходимы более высокие дозы аспирина, не подтвердилось. Систематический анализ 195 исследований, включающий данные о 135 тыс. пациентов (4961 с СД) с высоким риском сосудистой патологии выявил, что риск инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти был на 25% ниже среди пациентов, получавших аспирин, клопидогрель, дипиридамол и/или антагонисты гликопротеиновых рецепторов типа IIb/IIIa (отдельно или в комбинации). Преимущества такой терапии у больных с СД были несколько ниже. Исследователи заключили, что оптимально эффективной дозой аспирина следует считать 75-150 мг в день, а в случае необходимости немедленного эффекта – нагрузочную дозу 150-300 мг.
Тиенопиридиновые производные (тиклопидин, клопидогрель), действие которых основано на блокаде аденозиндифосфат-опосредованной агрегации тромбоцитов, оказывают позитивное действие при добавлении их к аспирину у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без элевации сегмента ST, что выражается в снижении сердечно-сосудистой смертности, частоты инфаркта миокарда или инсульта с 11,4 до 9,3%. Результаты исследования CURE позволяют рекомендовать клопидогрель (75 мг в сутки) в комбинации с аспирином (75-100 мг в сутки) на протяжении 9-12 мес после острого коронарного события. По данным исследования CAPRIE, у пациентов с СД и ССЗ клопидогрель обеспечивает гораздо лучший протекторный эффект, чем аспирин, в плане серьезных исходов (сосудистой смерти, повторного инфаркта миокарда, инсульта или повторной госпитализации по поводу ишемии).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ) не обеспечил каких-либо значительных преимуществ у больных с диабетом и инфарктом миокарда, за исключением исследования GISSI-3. При анализе в подгруппах выявлено, что раннее назначение лизиноприла в этом исследовании способствовало снижению смертности у пациентов с диабетом, но не среди участников без СД.
Возможность предотвращения сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД при помощи ингибитора АПФ рамиприла изучали в исследовании НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study). 3654 пациента с диабетом и ССЗ были включены в подгруппу, необходимым условием включения в которую был СД. При этом отмечено снижение частоты общей конечной точки (инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти) на 25% с четким снижением частоты каждого из ее компонентов.
Совсем недавно в исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable CAD) эти данные были подтверждены у значительно большей когорты пациентов со значительно меньшим абсолютным риском ССЗ, чем в НОРЕ. При этом периндоприл снижал сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность независимо от использования других средств для вторичной профилактики. Пропорциональная польза для пациентов с СД была подобной таковой в общей популяции. Абсолютная польза, тем не менее, была большей среди больных с СД по причине большей частоты ССЗ у таких пациентов.
Более чем 50% пациентов с СД 2 типа подвергаются значительному риску ССЗ в связи с наличием артериальной гипертензии. Строгий контроль над повышенным АД является эффективной мерой вторичной профилактики у больных с СД.
Гиполипидемические средства (см. раздел по дислипидемии)
Метаболическая поддержка и контроль
Интенсивный метаболический контроль у пациентов при ОИМ является полезным по многим соображениям. Прямое улучшение метаболизма миокарда возможно при повышении бета-окисления свободных жирных кислот путем уменьшения потребления энергии за счет утилизации глюкозы. Одним из путей достижения этого является инфузия инсулина и глюкозы. Интенсивный контроль гликемии при помощи инсулина также приводит к улучшению функции тромбоцитов, коррекции нарушенного равновесия липопротеидов и снижению активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что улучшает фибринолитическую активность плазмы крови.
Концепцию метаболического контроля в острых ситуациях и при лечении хронических больных изучали в исследованиях DIGAMI-1 и DIGAMI-2. В DIGAMI-1 принимали участие 620 пациентов с СД и ОИМ, рандомизированно разделенные на две группы: группу, получавшую интенсивную инсулинотерапию, и контрольную. В первой группе инсулин и глюкозу вводили внутривенно в течение 24 ч от начала инфаркта миокарда. При этом в течение года отмечалось снижение смертности на 30% и лечение оказывало положительное влияние на все причины сердечно-сосудистой смерти. При долгосрочном наблюдении (в течение 3,4 года) отмечено 11-процентное абсолютное снижение смертности в группе, получавшей интенсивную терапию инсулином. Это означает, что для спасения одной жизни необходимо пролечить таким образом 9 пациентов. Особенно интересен тот факт, что для пациентов, ранее не получавших инсулин и имевших относительно ниже риск, терапия была более эффективной. В этой группе пациентов мерой улучшения гликемического контроля было снижение HbA1c на 1,4%.
Интересные эпидемиологические данные в данном исследовании получены и в контрольной группе относительно связи между уровнем глюкозы при поступлении и смертностью пациентов, свидетельствующие, что надлежащий контроль гликемии в периинфарктный период снижает негативное влияние гипергликемии при поступлении.
В исследовании DIGAMI-2 сравнивали три группы пациентов: получавших инфузии инсулина и глюкозы с последующим долгосрочным строгим гликемическим контролем при помощи инсулина, инфузии инсулина и глюкозы с последующим долгосрочным стандартным гликемическим контролем и лечение в соответствии с местными стандартами помощи. В исследовании приняли участие 1253 пациента с СД 2 типа и предполагаемым ОИМ. Результаты DIGAMI-2 не подтвердили, что долгосрочная интенсивная инсулинотерпия улучшает выживаемость пациентов с СД 2 типа на фоне инфаркта миокарда, а также что введение глюкозо-инсулиновой смеси в начале лечения является лучшим, чем традиционная терапия. Общая смертность в DIGAMI-2 была, однако, ниже ожидаемой. Кроме того, несмотря на то что уже в начале лечения гликемический контроль был лучше, чем в DIGAMI-1, три схемы лечения значительно не отличались по эффективности контроля над уровнем глюкозы. На самом же деле целевое содержание глюкозы не достигнуто в группе интенсивной инсулинотерапии и было лучше, чем ожидалось, в двух других группах. Уровень глюкозы крови в DIGAMI-2 лучше контролировался, несмотря на то что целевые уровни не были достигнуты даже в группе интенсивной инсулинотерапии. Принимая во внимание одинаковый уровень контроля над глюкозой плазмы крови, представляется, что инсулин per se не улучшает прогноз более, чем применение комбинации каких-либо сахароснижающих препаратов. Результаты исследования DIGAMI-2 подтвердили, что концентрация глюкозы плазмы крови является значимым независимым предиктором отдаленной летальности по причине инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа. По данным DIGAMI-2, отдаленная смертность по причине инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа при повышении уровня глюкозы плазмы крови на 3 ммоль/л возрастает на 20%.
Метаанализ различных ранних исследований с применением глюкозо-инсулиново-калиевой смеси (ГИК) при ОИМ, охвативший данные о 1932 пациентах, преимущественно не диабетиков, выявил пропорциональное снижение смертности в острый период на 28%. Лечебный эффект был позже усилен в тех исследованиях, в которых ГИК назначали в высоких дозах. В исследовании ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica Trial) с участием 400 пациентов отмечена тенденция к незначительному уменьшению количества больших и малых внутригоспитальных исходов среди пациентов, получавших ГИК. Однако в подгруппе из 252 больных, которые подверглись реперфузионной терапии, зафиксировано значительное снижение смертности по сравнению с контрольной группой.
Недавнее исследование CREATE-ECLA Trial, для участия в котором рандомизированы 20 тыс. пациентов с ОИМ и элевацией сегмента ST, 18% из которых страдали СД 2 типа, поставило своей целью сравнить эффективность терапии ГИК в высоких дозах или стандартного вмешательства. Реперфузию в этом исследовании осуществили 80% участников. В целом результаты этого исследования свидетельствуют, что терапия ГИК в острый период инфаркта миокарда не влияла на смертность, частоту остановок сердца или кардиогенного шока. Необходимо отметить, что ни одно из этих исследований не планировалось для изучения строго в популяции больных СД, а также не преследовало цели нормализации уровня глюкозы per se. Фактически наблюдаемое значительное повышение уровня глюкозы в исследовании CREATE-ECLA внесло свой вклад в получение такого нейтрального результата. Непротиворечивые результаты этого исследования свидетельствуют, что острому метаболическому вмешательству при помощи ГИК нет места в современных схемах лечения пациентов с ОИМ, если не предприняты меры по нормализации уровня глюкозы плазмы крови.
Контрастирует с данными CREATE-ECLA результаты Belgian surgical ICU, в котором была поставлена цель достигнуть нормального уровня гликемии в группе активного лечения (4,5-6,1 ммоль/л (80-110 мг/дл), что способствовало значительному снижению смертности и частоты инфекционных осложнений по сравнению с группой пациентов, получавших традиционную терапию.
Основываясь на современных знаниях касательно этого вопроса, у пациентов с СД, выявленным ОИМ и значительно повышенным уровнем глюкозы плазмы крови рекомендуется удерживать концентрацию глюкозы при помощи инфузии инсулина для достижения нормогликемии так быстро, как только это возможно. Больным, поступившим с нормальным уровнем глюкозы плазмы крови, можно назначать пероральные сахароснижающие средства.
По данным клинических и эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что в ведении этой категории пациентов предпочтительным является строгий гликемический контроль. Терапевтическое вмешательство, направленное на достижение этой цели, может включать диету, модификацию способа жизни, пероральные сахароснижающие прапараты и инсулин. Пока нет окончательного ответа, какое фармакологическое лечение является наилучшим. Окончательный выбор принадлежит лечащему врачу, работающему в сотрудничестве с пациентом. Не менее важно, чтобы и в дальнейшем контроль над уровнем глюкозы удерживался в течение длительного времени с достижением значений гликемии как можно более близких к нормальным.
Реваскуляризация (хирургическая или при помощи ангиопластики)
Сердечная недостаточность и сахарный диабет
Введение
В соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ESC) диагноз СН устанавливается при наличии клинических симптомов СН, а также признаков дисфункции миокарда. СН, как правило, подразделяют на систолическую, проявляющуюся уменьшением фракции выброса левого желудочка, и диастолическую, характеризующуюся нарушением заполнения левого желудочка в диастолу вследствие нарушения релаксации миокарда.
Эхокардиография является предпочтительным методом для документирования наличия нарушенной функции сердца, а также очень важным диагностическим методом в определении систолической дисфункции миокарда, оцениваемой по изменению фракции выброса левого желудочка. Доказательство сниженной релаксации левого желудочка, диастолической податливости или диастолической ригидности являются эхокардиографическими признаками диастолической дисфункции, диагностируемой при наличии нормальной или умеренно сниженной фракции выброса. Эхокардиография, включая метод тканевой допплеровской визуализации, имеет преимущество в диагностике дисфункции миокарда у больных с СД, также как и у лиц без СД.
Основными причинами хронической СН являются артериальная гипертензия и ИБС. Имеют значение также другие общие факторы: курение, избыточная масса тела, гиподинамия, СД 2 типа, а также плохой контроль диабета (высокий уровень глюкозы плазмы крови натощак и HbA1c).
Лечение
Из всех клинических исследований, посвященных этой проблеме, лишь в немногих изучали СН у больных с СД. Поэтому информация об эффективности различных препаратов для лечения СН в основном основывается на анализе подгрупп пациентов с СД в различных исследованиях, посвященных изучению их эффектов при СН. Недостатком этого является то, что в этих подгруппах, как правило, не указывается состояние компенсации СД и получаемая пациентами сахароснижающая терапия. Результаты большинства исследований демонстрируют сопоставимую эффективность лечения как у больных с СД, так и у лиц без СД. Традиционное лечение по поводу СН у пациентов с СД основывается, как это отмечено и в других клинических руководствах, на применении диуретиков, ингибиторов АПФ и β-блокаторов. Кроме того, предполагается, что строгий контроль гликемии является положительным фактором в лечении больных с СН и СД.
Ингибиторы АПФ
Применение ингибиторов АПФ показано пациентам как при асимптомной дисфункции миокарда, так и при симптомной СН, поскольку они обусловливают уменьшение выраженности симптомов и снижают смертность. Ингибиторы АПФ эффективны при умеренной и тяжелой СН у пациентов с СД и без него. В различных исследованиях по изучению СН больные с СД составляют довольно большую когорту по сравнению с другими подгруппами пациентов.
В исследовании SOLVD выявлена сопоставимая эффективность терапии эналаприлом у пациентов с наличием и без СД с нарушенной функцией левого желудочка. То же продемонстрировано в исследовании ATLAS на фоне приема лизиноприла в высоких и низких дозах. В исследованиях GISSI-3 и SAVE выявлен положительный эффект ингибиторов АПФ в плане снижения смертности и заболеваемости у больных с СД после инфаркта миокарда.
Характерным свойством ингибиторов АПФ является повышение частоты гипогликемии у пациентов с СД, принимающих сахароснижающие средства. Поэтому в начале приема препаратов этой группы таким пациентам рекомендуют строгий контроль гликемии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Показаны в качестве альтернативного ингибиторам АПФ лечения для снижения заболеваемости и смертности у пациентов с СН или в качестве комбинированной терапии с ингибиторами АПФ у больных с симптомной СН. Применение блокаторов рецепторов ангиотензина не исследовали у пациентов с СН и СД, но при ретроспективном анализе в подгруппах пациентов с СД в больших клинических исследованиях их положительные эффекты были эквивалентны таковым ингибиторов АПФ.
β-Блокаторы
Блокада β-адренорецепторов способствует уменьшению влияния свободных жирных кислот на миокард, таким образом изменяя метаболизм при СД 2 типа. Исследования по изучению эффективности β-блокаторов у пациентов с СД и СН также отсутствуют. Однако анализ данных подгрупп пациентов с СН и СД в больших исследованиях демонстрирует снижение смертности и уменьшение симптоматики при умеренной и тяжелой СН в равной степени у пациентов с СД и без него. Несмотря на то что смертность среди больных с СН среди пациентов с диабетом выше, чем без диабета, необходимо отметить, что для спасения одной жизни следует пролечить гораздо меньшее количество пациентов с СН и СД, чем пациентов с СН без СД. Основываясь на данных клинических исследований с изучением эффективности в подгруппах больных СД, в качестве первой линии терапии рекомендованы следующие β-блокаторы: метопролол (MERIT-HF), бисопролол (CIBIS II) и карведилол (COPERNICUS и COMET).
Диуретики
Применение диуретиков обязательно для уменьшения выраженности симптоматики, обусловленной задержкой жидкости. В то же время злоупотребление этими препаратами является нежелательным и приводит к активации различных нейрогуморальных систем. Хотя на сегодняшний день отсутствуют исследования по изучению эффективности диуретиков у пациентов с СН и СД, в данной ситуации следует отдавать предпочтение петлевым диуретикам ввиду их меньшего влияния на обмен глюкозы по сравнению с другими препаратами этой группы.
Антагонисты альдостерона
Добавление к лечению антагонистов альдостерона показано в случаях тяжелой СН, что обеспечивает увеличение продолжительности жизни таких больных. Однако сегодня отсутствует доказательная база по использованию антагонистов альдостерона у больных с СН и СД. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы следует назначать с осторожностью под контролем функции почек и уровня калия в плазме крови в связи с частым наличием нефропатии у больных с СД, имеющих СН.
Сахароснижающие средства и препараты метаболического действия
Инсулин
Основным эффектом инсулина является его способность снижать уровень глюкозы в плазме крови. Однако инсулин также может повышать кровоток в миокарде, снижать частоту сердечных сокращений и приводить к умеренному увеличению сердечного выброса. Эффективность терапии инсулином у больных с СД и СН на сегодняшний день остается дискутабельной. Как отмечено выше, инсулинотерапия ассоциируется с положительным воздействием на миокард, но также сопровождается повышением смертности. Необходимы дополнительные исследования для изучения специфических эффектов инсулина у пациентов с СД и СН независимо от его гипогликемизирующего действия. В целом предполагается, что строгий метаболический контроль является полезным для больных с СД и СН, хотя эта гипотеза пока не нашла подтверждения в проспективных клинических исследованиях.
Тиазолидиндионы
Эти препараты способны повышать риск задержки жидкости и вследствие этого ухудшать симптоматику СН. Поэтому считается, что тиазолидиндионы противопоказаны при СН III-IV функционального класса по NYHA. Однако возможно их применение при умеренной СН (I-II функционального класса по NYHA).
Метаболические модуляторы
Прием таких препаратов, как триметазидин, этомоксир и трихлорацетат, механизм действия которых заключается в переключении утилизации энергии миокардом за счет свободных жирных кислот, а не из глюкозы, исследовали у пациентов с дисфункцией миокарда и СД, однако в этих исследованиях не отмечено пользы от их применения.
Аритмии. Фибрилляция предсердий и внезапная смерть
Заболевания периферических сосудов
Лечение
Для больных СД с наличием нарушений периферического кровообращения проведение общих мероприятий, направленных на снижение сердечно-сосудистого риска, должно быть агрессивным. Необходимым условием являются отказ от курения и регулярные физические упражнения. Лечение артериальной гипертензии должно быть энергичным, но у пациентов с критической ишемией конечностей и очень низким дистальным перфузионным давлением это может быть опасным, потому что может привести к еще большему снижению давления в ишемизированной стопе. До разрешения критической ситуации сохранение тканей в дистальной части конечности должно быть приоритетным. В таких случаях артериальное давление следует удерживать на уровне, позволяющем поддерживать адекватный артериальный приток к дистальной части конечности.
Ингибиция агрегации тромбоцитов низкими дозами аспирина в количестве 75-250 мг/сут показана всем пациентам с СД 2 типа, которые не имеют противопоказаний к такой терапии, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а также при1 тяжелых нарушениях периферического кровообращения. В некоторых случаях в качестве препаратов первого выбора показано применение с целью ингибиции агрегации тромбоцитов при помощи клопидогреля или дипиридамола самостоятельно или в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярным гепарином.
У пациентов с неишемическими нейропатическими язвами наиболее важным является полное ограничение внешнего давления на язвенный дефект, в ряде случаев необходима иммобилизация пациента с применением инвалидной коляски. Благодаря такому воздействию нейропатические язвы будут более часто заживать без какого-либо вмешательства, направленного на улучшение макроциркуляции. Тщательная хирургическая обработка и ношение ортопедической обуви или соответствующие перевязки должны проводиться в специализированной клинике. К сожалению, пока производится множество ампутаций в случаях, когда тщательное консервативное лечение могло бы сохранить конечность.
Реваскуляризация
Для всех пациентов с критической ишемией конечности необходимо производить операции реваскуляризации, если это анатомически возможно. Реваскуляризация может производиться посредством хирургического вмешательства (предпочтительно при помощи подкожной вены, нежели посредством искусственного протеза) или методом чрескожной транслюминальной ангиопластики. Чрескожная транслюминальная ангиопластика является методом выбора при ограниченном стенозе в проксимальных сегментах артерий на уровне выше колена. Проксимальная чрескожная транслюминальная ангиопластика может комбинироваться с дистальным шунтированием. При наличии тяжелой симптоматики и поражения проксимальных сегментов артерий пациентов с перемежающейся хромотой следует подвергать реваскуляризации. Для пациентов с перемежающейся хромотой, нуждающихся в шунтировании нижних сосудов бедра, показано консервативное лечение.
Медикаментозное лечение критической ишемии
Единственным фармакологическим средством с убедительно доказанным влиянием на прогноз у пациентов с критической ишемией является синтетический простациклин (Иломедин, Илопрост), который назначается внутривенно ежедневно в течение 2-4 нед. По данным одного из метаанализов, синтетический простациклин достоверно уменьшал выраженность боли в покое и размеры язв. Но более важным представляются данные о возможности сохранения конечности после 6 мес терапии у 65% пациентов, получавших Илопрост, в то время как в группе плацебо только у 45%.
Инсульт
Профилактика инсульта
Стратегия профилактики инсульта основывается на многофакторном подходе к лечению артериальной гипертензии, гиперлипидемии, микроальбуминемии, гипергликемии и применению антитромбоцитарных средств. Данные, полученные в исследованиях НОРЕ и РROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), свидетельствуют, что уменьшение случаев инсульта у пациентов с СД на фоне лечения ингибиторами АПФ является более значительным, чем того можно было ожидать только вследствие антигипертензивного действия этих препаратов. Этот эффект был также существенным у пациентов с нормотензией. Подобные результаты получены в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) при лечении блокатором рецепторов ангиотензина лосартаном. Однако во многих других исследованиях, включая ALLHAT (Anti-hypertensive and Lipid-Lower1ing Treatment to Prevent Heart Attack Trial), ни один из антигипертензивных препаратов других групп не обеспечил соответствующей эффективности в плане снижения риска инсульта у больных с СД.
Лечение статинами приводит к уменьшению случаев инсульта у пациентов, относящихся к группе высокого риска, однако количество пациентов с СД, включенных в эти исследования, часто настолько мало, что не представляется возможным делать какие-либо выводы об эффективности статинов в данной когорте. Одним из наибольших исследований, посвященных этой проблеме, является НРS, в котором среди 5963 участников, рандомизированых для приема симвастатина в дозе 40 мг в сутки или плацебо, была довольно большая группа пациентов с СД. По данным НРS, терапия симвастатином способствовала снижению частоты случаев инсульта на 24%.
Антитромбоцитарная терапия, как было показано, также приводит к уменьшению количества случаев инсульта. Она показана как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта. Для применения с этой целью аспирин в низких дозах (75-250 мг) является препаратом первой линии, при его непереносимости препарат выбора – клопидогрель в дозе 75 мг в сутки однократно. У пациентов с повторным инсультом оправдано применение комбинации аспирина с дипиридамолом. По данным исследования MATCH, в котором 68% пациентов имели СД, альтернативная комбинация аспирина и клопидогреля кажется менее безопасной ввиду более частого развития на фоне такого лечения кровотечений, при этом не отмечалось какого-либо положительного влияния на сердечно-сосудистые события. В более позднем исследовании CHARISMA не установлено никаких преимуществ комбинированной антитромбоцитарной терапии при помощи аспирина и клопидогреля. Пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо назначение антикоагулянтной терапии с целью профилактики инсульта.
Частое возникновение раннего инсульта после транзиторной ишемической атаки обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов с целью предотвращения последующего, возможно, более тяжелого нарушения мозгового кровообращения. Рекомендовано проведение эхокардиографии, а также ультразвукового исследования каротидных артерий. Суррогатным маркером будущих неврологических расстройств является повышенная церебральная микроэмболизация, определяемая при помощи транскраниальной допплерографии. После транзиторной ишемической атаки, причиной которой является атеросклероз сонных артерий, у пациентов группы риска необходимо оптимизировать медикаментозную терапию (за исключением пациентов, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве на сонных артериях или ангиопластике). Доказано, что проведение каротидной эндартерэктомии с целью профилактики инсульта у пациентов группы высокого риска является высокоэффективным, однако эффективность такой тактики у больных с СД не изучалась. Планируя подобное оперативное вмешательство у пациентов с СД, необходимо принимать во внимание высокую пери- и постоперативную заболеваемость и летальность среди этих больных. Для пациентов группы высокого риска не менее эффективной, чем каротидная эндартерэктомия, является каротидная ангиопластика и стентирование.
Интенсивная терапия
Лечение по поводу острого инсульта у больных с СД проводится по тем же принципам, что и у пациентов без СД. Тромболизис является эффективным методом лечения ишемического инсульта в первые 3-4 ч его развития. Тромболитическая терапия способствует снижению смертности и инвалидности по причине инсульта, но ассоциируется с более высоким риском кровотечений. Эффективность тромболизиса на фоне острого ишемического инсульта у больных с СД требует дальнейшего изучения.
Консервативное лечение при инсульте предусматривает поддержание витальных функций, улучшение функции сердечно-сосудистой системы и метаболического контроля, а именно контроля над уровнем глюкозы. Лечение должно проводиться в условиях специально оборудованной палаты. Пациенты с инсультом нуждаются в ранних реабилитационных мероприятиях. Последние исследования свидетельствуют о пользе раннего снижения АД у пациентов в острой фазе инсульта. В то же время быстрое снижение АД рекомендуется только при уровне систолического АД выше 220 мм рт. ст. и/или систолического АД выше 120 мм рт. ст., поскольку исходно более низкий уровень приводит к усилению ишемии. Нельзя также снижать АД ниже, чем на 25% от исходного в течение первого дня лечения.
Оригинальный текст находится на сайте www.escardio.org
Печатается в сокращении.
Перевод с англ. Константина Зуева